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                                                       本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。  それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。  本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。        一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。       (旧タイトル;産業安全と事故防止について考える)
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2019822日付で毎日新聞東京版から、下記趣旨の記事がコック位置の写真付きでネット配信されていた。

 

21日午前10時17分ごろ、東北新幹線の仙台発東京行き「はやぶさ46号」(10両編成、乗客約340人)が宮城県内の仙台~白石蔵王駅間を時速約280kmで走行中、9号車の右側ドアが開いたことを示すサインが突然、点灯した。

 

運転士が緊急停止させ、車掌が全開状態のドアを確認。

ドアを閉めて安全を確かめた後、約15分後に運転を再開した。

 

JR東日本によると、同号は仙台駅を定刻通りに発車しており、ドアが開いたサインが点灯したのは出発から約10分後。

 

ドアが開いてから宮城県柴田町のトンネル内で緊急停止するまでの走行距離は約4kmで、時間は約40秒間だったという。

 

車両内に設置されている防犯カメラの映像などを確認したところ、デッキに乗客はおらず、線路上に転落したり、けがをしたりした人はいなかった。

 

同社によると、仙台駅を出発する前、車両の清掃にあたった作業員が「ドアコック」と呼ばれる手動でドアを開閉する装置を自動開閉に切り替え忘れたのが原因という。

 

運転席で開閉を操作する自動装置は機能せず、走行中の風圧などで開いたらしい。

 

国交省は21日、JR東日本に対し、原因究明と再発防止を指示した。

 

新幹線のドアが走行中に開いたトラブルは、JR東日本の管内では初めてで、同省の担当者も「(全国でも)聞いたことがない」という。

 

同社の広報担当者は、「社員への指導を徹底し、再発防止に努めたい」とした。

 

はやぶさ46号は定刻から19分遅れで東京駅に到着。

計7本に最大28分の遅れが出て、約3300人に影響した。

 

 

【清掃員、不要な操作】

 

JR東日本によると、仙台駅では折り返し運転前の車内清掃の際、乗客の降車と入れ替わる形で複数の清掃作業員が2つの車両のドアから乗り込み、自動でドアが閉められる。

 

作業が終わると、作業員は乗り込んだドアを、非常用としてドアごとに設置されている「ドアコック」で手動に切り替え、ドアを開けて降車。

ドアを閉めた後、車内に残った責任者がコックを自動に戻し、先頭の乗員用ドアから降りる手順だ。

 

ところが、今回の「はやぶさ46号」では、責任者が、作業員が乗り降りした9号車のホーム側ドアだけでなく、線路側のドアを誤って手動に切り替えたまま、降車してしまった。

 

JR東日本の広報担当者は取材に、「本来、開閉する必要がない線路側のドアを、なぜ手動にしたのか分からない」と語り、この責任者から事情を聴いている。

 

JR東日本の最新型の車両では、コックのふたが開くと、運転席に通知されるシステムが備わっているが、旧型の同号にはなかったため、運転士も気づかずに発車してしまった。

 

同社は、今後、旧型の改修を進めたいとしている。

 

https://mainichi.jp/articles/20190822/ddm/041/040/038000c 

 

 

8211718分に朝日新聞からは、ドアコックは時速30㎞を超えると蓋にカギがかかるなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

JR東日本がデッキにある防犯カメラの映像を確認したところ、仙台駅を出発する前の車内清掃で作業員がホームとは反対側のドアコックのレバーを引いたが、ドアを開けずにレバーも戻し忘れていた。

 

出発前の最終チェックでも見落とされていたという。

 

安全システム上、列車はドアが開いた状態では出発できない。

だが、今回、閉まってはいたがロックされていない状態だったドアが、走行中の振動で開いたとみられる。

 

緊急停止中に車掌がドアコックを戻すまで、ドアは約40秒間開いた状態だったという。

 

ドアコックは走行中に使われないよう、時速30kmを超えると蓋にかぎがかかる構造となっている。

 

https://www.asahi.com/articles/ASM8P5JRFM8PUTIL035.html 

 

 

8232142分に朝日新聞からは、今後、ドアコック戻し忘れ検知装置を主力車両に取り付けるという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

JR東日本は23日までに、原因となった「ドアコック」の戻し忘れを検知する装置を主力車両に取り付けることを決めた。

 

また、出発前のドアの確認手順も見直し、再発防止に役立てる考えだ。

 

ドアコックは、通常は車掌が一括操作するドアを、非常時や車内清掃の際に手動で開閉できるようにする装置。

 

北陸、上越新幹線を走る最新型「E7系」や東海道新幹線を走る「N700系」は、コックのふたの開閉を検知して戻し忘れを防ぐ機能があるが、今回の「E5系」は備えていなかった。

 

JR東によると、新たに検知機能を持たせるのは、E5系や「こまち」用の「E6系」など計約70編成。

これにより、全体の6割以上の車両はコックの状況が運転台でわかるようになる。

 

また現行のマニュアルでは、車内清掃の際は清掃責任者がコックの状況を最終確認することになっている。

これを車掌や警備員らとともにチェックする態勢などに改める考えだ。

 

https://digital.asahi.com/articles/ASM8R5CXZM8RUTIL02G.html?rm=312

 

 

824857分に毎日新聞からは、次の作業を考えていて無意識にコックを開けてしまったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

直前に操作をした60代の清掃作業員の女性が「次の作業を考えていて、無意識に(手順にない)コックも開けてしまった」と説明していることが、JR東日本への取材で判明した。

 

同社によると、コックは車両の左右両側に取り付けられていて、新幹線が停車中に作業員が清掃する際、乗り降りするためドアを開閉するのに使う。

 

本来であれば、自分が出入りする側のコックだけを操作するが、女性は反対側のコックも開けたのに、閉め忘れていた。

 

女性を含む責任者2人が出発前に全車両のコックを確認する手順だったが、気付かなかった。

 

https://mainichi.jp/articles/20190824/k00/00m/040/037000c 

 

 

 

 

キーワード;ヒューマンエラー

 

 

 

 

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自己紹介:
化学関係の工場で約20年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。

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