[昔] 2021年1月 静岡県立こども病院で乳児に違う薬剤を誤注入、本来の薬の入った青い袋の上にあった透明な袋入りの違う薬を使った、看護師からの受け渡し時に医師も薬剤名を確認せず

2022年2月16日16時47分に産経新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

静岡県立こども病院は１６日、乳児急性白血病で入院していた当時生後３カ月の乳児に昨年１月、抗がん剤治療をした際、薬剤を誤投与する医療事故があったと発表した。

乳児は同１１月に死亡した。

病院によると、治療のために静脈内に投与する予定だった抗がん剤を、医師が背骨に囲まれた場所にある脊髄腔に誤って注入した。

本来、脊髄腔には別の薬剤を投与するはずだったが、看護師が取り違え、確認が不十分なまま医師が投与したという。

直後に誤投与に気付いたが、乳児は神経系の障害が起き、自発呼吸ができなくなった。

その後、症状が悪化、同１１月に死亡した。

静岡県庁で１６日に記者会見した同病院の坂本院長は「家族に心からおわびする」と謝罪した。

https://www.sankei.com/article/20220216-Y4THZ4BKBBIAHB4OKTRFYDT5BA/

 

2月16日付で静岡新聞からは、抗がん剤投与の頻度が少ない集中治療室での事故だった、今後は髄腔内に投与する薬剤が入った注射器はシールで識別するなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

同病院は事故の要因として、看護師から医師へ薬剤を受け渡す際に双方が薬剤の呼称確認を怠ったことや、抗がん剤投与の実施頻度が少ない今回の集中治療室のような場所で投与する場合の具体的な薬剤管理のルールが定められていなかった点を挙げた。

再発防止策として、薬剤投与前の確認事項を定めたマニュアルの整備と周知、抗がん剤の取り扱いに関する教育の徹底を掲げた。

髄腔内に投与する薬剤が入った注射器には、他の経路で投与する薬剤と識別できるシールを貼ることなども示した。

https://www.at-s.com/news/article/shizuoka/1027614.html

 

2月16日16時23分に時事ドットコムからは、他の薬剤を注射しようとして間違いに気づいたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

薬剤の受け渡し時に、医師と看護師が名称を十分に確認していなかったという。

他の薬剤を注射しようとして間違いに気付いた。

乳児は呼吸困難になり、白血病が進行して２１年１１月に死亡した。

https://www.jiji.com/jc/article?k=2022021600845&g=soc

 

2月16日17時41分にYAHOOニュース（静岡放送）からは、４種類の薬剤を３つの経路から投与していたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

乳児の抗がん剤治療には4種類の薬剤を使用していて、投与する経路が3つあり、医師と看護師の間での確認が不適切だったということです。

医療事故を受けて、こども病院は投与マニュアルの改訂や周知の徹底など再発防止に努めたいとしています。

https://news.yahoo.co.jp/articles/0f88112b9dc9b4302ff247897ca671571f014b13　

 

2月16日18時44分にYAHOOニュース（テレビ静岡）からは、髄腔内への投与を禁じられている薬剤が持ち込まれていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

病院側は、髄腔内への投与を禁じられている薬剤が持ち込まれていた上、薬剤を受け渡す際に医師と看護師の間で適切な確認が行われなかったことを要因に挙げています。

https://news.yahoo.co.jp/articles/a30e47f05d1ec4f633c39c01c20282c91568ef7e　

 

2月16日21時23分に読売新聞からは、看護師が薬剤名を伝えず医師に注射器を渡したなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

乳児は１１月、人工呼吸に使う管の交換時に亡くなった。

病院によると、治療時はこの抗がん剤のほか、髄腔に注射する別の抗がん剤も使う予定だった。

看護師が医師に薬剤名を伝えず、静脈に使う薬が入った注射器を渡した結果、取り違えが生じたという。

誤って使用した薬剤の添付文書によると、髄腔に投与して死亡した症例が海外であり、髄腔への投与は禁じられている。

https://www.yomiuri.co.jp/national/20220216-OYT1T50270/

 

2月17日付で毎日新聞東京版からは、投与予定の薬剤は青い袋に入っていたが、その上に透明な袋に入った薬剤があったため医師が見間違えたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

静脈に投与すべき薬剤「ビンクリスチン」を脊髄（せきずい）の周りにある髄腔（ずいくう）という空間に投与。直後に医師らがミスに気づいたが、神経系の障害が進み、乳児は呼吸などができなくなった。その後も白血病が進行し、21年11月に死亡した。

髄腔に投与すべき薬剤は青い袋に入っており、誤って投与した薬剤は透明な袋に入っていたが、青い処方箋の上に透明な袋が置かれていたため、医師が青い袋と見間違えたという。

https://mainichi.jp/articles/20220217/ddm/041/040/124000c　

 

 

以下は、2月16日付で同病院ＨＰに掲載されていた事故原因と背景。

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４ 院内調査で指摘された主たる事故原因とその背景

 (1) 髄腔内投与が禁忌である抗がん剤が、髄腔内投与処置の場に持ち込まれた

 ＜背景要因＞

・抗がん剤には投与の仕方によって悪影響を与える薬もある（ビンクリスチンは髄腔 内投与禁忌薬）ことから、抗がん剤治療を頻繁に実施する内科系病棟では「髄腔内投与を行う場合には、髄腔内投与予定薬以外は処置室に持ち込まない」ことがルール化されていた。

・一刻を争う緊急対応を求められることが多い集中治療室には、「処置時に使用する可能性のある薬剤を全て処置の場に用意する」ことが一般的であった。

・抗がん剤治療の頻度が少ない集中治療室で抗がん剤治療が行われたため、髄腔内投与予定薬以外である静脈内投与予定薬が持ち込まれた。

(2) 薬剤投与前の薬剤受け渡し時に医師・看護師間で適切な確認が行われなかった

 ＜背景要因＞

・抗がん剤の髄腔内投与に特有な薬剤受け渡しの操作（別紙 P.2）を血液腫瘍科医師が教え、集中治療室看護師が教わりながら実施したことにより、医師と看護師は操作に専念し、薬剤の呼称確認を行わなかった（別紙 P.4 Ⅱ-2）。

・当院は医療安全管理マニュアル、医療安全看護マニュアルを含む医療安全対策基準を整備していたが、全職種共通の確認タイミングを明記した安全確認行動の基準はなかった。

・実施頻度の乏しい部署で抗がん剤投与を行う場合、また複数の診療科が合同で処置を行う場合において、明確なルールが定められていなかった。

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http://www.shizuoka-pho.jp/kodomo/important/20220216/upload/20220216-110411-5919.pdf　

 

 

 

2022/02/23 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)