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2024年8月21日16時0分にYAHOOニュース（読売新聞）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
大阪大学医学部付属病院は21日、がん患者2人に抗がん剤を過剰投与したと発表し、午後4時から会見を開いています。
大阪大学医学部付属病院では、薬の投与に株式会社Yのシステムを使っていましたが、プログラムの不具合が原因で、患者2人に対して注射の抗がん剤が過剰投与されていたことがわかりました。
記者会見では、「このような事態を招き、病院に信頼を寄せて頂いた方々に深くお詫び申し上げます」と野々村病院長の謝罪から始まりました。
過剰投与の原因は、医師が投与を指示したミリグラム単位の薬を、薬剤師が調剤するために必要なミリリットルに換算する際にシステムの不具合が起きたというものです。
自動計算をする際、初期設定では小数点以下の第3位を四捨五入することになっていましたが、不具合で第2位が四捨五入されることになっていたということです。
薬剤師が数値を見て疑問が生じ、不具合が発覚しました。
過剰投与を受けた患者2人は、いずれも60歳代の男性です。
2月に約1.2倍の量を投与された男性患者には異常はありませんでしたが、もう1人の男性患者は1月に約2倍の薬を3日間連続で投与された結果、高度の神経障害が生じたということです。
この男性患者は、6月にもともと患っていた血液がんが進行し、亡くなりました。
阪大病院は、今回のケースは医療調査制度の対象ではないことから、医療事故には認定されないとしています。
システムを開発した企業・Yは、再発防止策として、チェックするプログラムを開発しているほか、品質コンサルタントの経験者を採用するなど、製品の品質確保に努めるとしています。
https://news.yahoo.co.jp/articles/d73ca0e20825d32d01b674b54fb24f948bfc0adf
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その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。