2011年7月24日 栗原市の医療センターで心肺補助装置のコンセントが外れ、バッテリーも切れて患者が死亡

2011年7月26日19時6分に朝日新聞から、また同日付で河北新報から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

宮城県立循環器・呼吸器病センター（同県栗原市）は、２６日、医療機器の電源コンセントが外れていたことに気付かず、心筋梗塞で入院中の８０代男性患者が死亡したと発表した。院内では機器使用の研修をしていたが、バッテリー切れは想定していなかった。
同センターはマニュアルを整備し、集中治療室（ＩＣＵ）で使う医療機器のコンセントを、容易には外れないロック式に取り換え、再発防止を図るとしている。

同センターによると、男性患者は１２日に別の病院から救急搬送され、ＩＣＵで治療を受けていた。意識は既になく、心肺補助装置を装着。
２４日午後７時すぎ、機器がコンセントから外れたことを知らせる警告音が鳴ったが、看護師はどの機器から音が出ているか特定できず、装置はバッテリー切れで３０分後に停止した。手動で発電し再び動きだしたが、その間に男性の心拍は止まり、午後９時すぎに死亡が確認された。装置の再起動にも手間取った模様。

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2011/07/27 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年7月14日 神戸市の病院で患者に二酸化炭素を吸引させ重篤 (修正２）

2011年7月20日23時32分に、神戸新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

４日に開院した神戸市立医療センター中央市民病院は２０日、患者に誤って二酸化炭素を吸入させ、心肺停止にさせる事故があった、と発表した。患者は重篤な状態。

病院によると、患者は神戸市内の８０歳代の男性。１３日午後、腹部大動脈瘤が破裂寸前となり緊急手術を受けた。終了後の１４日未明、男性を集中治療室に移動させる際、女性の麻酔科医が、本来吸入させる酸素ではなく、誤って二酸化炭素を吸入させたという。 男性は数分後に心肺停止となり、一度は容体が改善したが２０日、再度心肺停止に陥った。

酸素ボンベは黒色で二酸化炭素ボンベは緑色。当時、手術室には二酸化炭素のボンベだけが置かれ、酸素ボンベは手術室の外に保管されていた。手術室には、ほかに医師ら７人がいたが、取り違いには気付かなかった。 院長は「男性と家族に大変申し訳ない」と謝罪。医療事故調査委員会を設置する。

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（ブログ者コメント）

なぜ間違ったのか、どうも釈然としない。手術室に本来は酸素ボンベだけを置くべきところ、間違って二酸化炭素ボンベを置いてしまったということだろうか？それなら、７人のうち、１人ぐらい気が付いてよさそうな感じがするが・・・。


（２０１１年７月２４日　修正１　；追記）

2011年7月21日付の朝日新聞（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

麻酔科医が看護師に酸素ボンベを取ってくるよう指示したところ、看護師は「そこにあります」と答えたため、麻酔科医は手術室にあった二酸化炭素ボンベを使用したという。 手術室には、通常、酸素ボンベは置いてないという。



（２０１１年１０月３日　修正２　；追記）

2011年10月2日に毎日新聞兵庫版から、10月1日にＭＢＳ毎日放送から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

同病院の事故調査委員会は９月３０日、初歩的なミスが重なったことが原因で、直前の新病院移転で安全管理体制に不備があったことも事故の背景、とする調査結果を発表した。
病院は当初、「移転による影響はない」と説明していた。

病院の事故調査委員会は３０日夜、会見を開き、そもそも手術室に酸素ボンベが準備されておらず、代わりに事故１０日前に病院が移転したばかりで保管場所が決まっていなかった二酸化炭素ボンベがあったという。
そして、看護師が二酸化炭素ボンベを酸素ボンベと間違って医師らに示すなど、初歩的なミスが重なったことが事故の原因と報告した。

旧病院では手術で使用した二酸化炭素ボンベは倉庫に収納していたが、移転後は保管場所が決まっておらず、使用済みの二酸化炭素ボンベが手術室に残されたままでミスの原因になったという。
また、術後に病棟に移る際、酸素ボンベを準備する手順も徹底されていなかったと指摘した。

同病院の医療安全管理室長は「危機管理の意識が不十分だった」と謝罪した。
男性は９月下旬には集中治療室を出て、意識も回復しているという。

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（ブログ者コメント）

変更管理の重要性を教えてくれる事例だ。

2011/07/21 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

薬局関係でも２００９年からヒヤリハット発掘活動を開始

（2010年11月8日　旧ブログ掲載記事）

 

２０１０年１１月６日１２時２４分付で、以下の趣旨の記事が朝日新聞よりネット配信されていた。

 

薬剤の取り違えなど、一歩間違えば医療事故につながりかねないヒヤリハット事例が、全国１７７４薬局から、昨年４～１２月に１４６０件報告されていたことが、日本医療機能評価機構による初の調査で分かった。実際に間違ったまま患者に渡った事例は３６８件という。

内訳としては、数量間違いや薬の取り違えなどが１３４３件と大半を占めた。最も多かったのは数量間違いで５９０件。あとは、錠剤とカプセルを間違えるなどした事例が２１６件、見た目や名称が似ている薬を間違えた事例が１８１件などであった。

具体的には、薬の頭文字が２文字以上一致していたために間違えた、間違えそうになった事例が４１件あり、たとえば、血圧を下げる「プレラン」を渡そうとしてアレルギーなどに処方される「プレロン」を出しそうになった事例があった。これは、薬品棚に一緒に並べていたことなどが原因という。

同機構では、「多くの事例を共有して、再発防止につなげていきたい」としている。

 

http://www.asahi.com/national/update/1106/TKY201011060139.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

医療関係でヒヤリハット発掘活動が行われていることは知っていたが、薬局関係でも行われているとは初めて知った。斯界でも、事故防止の意識が高まっているのだろう。

 

2011/04/17 (Sun) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年2月7日 焼津の病院で気管器具挿入ミスで患者死亡 マニュアル不順守

（2011年2月16日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年2月15日8時2分に、静岡新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

焼津市立総合病院は１４日、同病院に勤務する研修医（３０代）が今月７日に、気管に挿入する呼吸補助用のカニューレと呼ばれるチューブの交換作業中に医療事故を起こしたと発表した。治療を受けた男性（８８）は１４日朝に死亡。警察は、業務上過失致死の可能性もあるとみて調べている。 同病院によると、研修医は７日午後３時すぎ、看護師２人の介助でカニューレ交換を行った際、本来は外すべきカニューレ内の筒を抜かずに処置を終えた。処置後、男性が窒息状態に陥ったため、すぐに研修医が筒を抜いたが、１４日午前５時すぎに死亡した。 同病院は院内マニュアルで、研修医が患者に危険を与える可能性がある処置を行う場合、複数の医師の立ち会いが必要と定めているが、処置を依頼した主治医は立ち会っていなかった。研修医はマニュアルの内容は知っていたという。 院長は会見で「極めて初歩的なミス。病院に全面的な責任があり、非常に申し訳なく思っている」と過失を認め、死亡との因果関係については「判定が難しいが、影響はあったと思う」との認識を示した。 今後、第三者で組織する医療事故調査委員会が事故の経緯などを調査する。同病院はすでに遺族に謝罪し、研修医１３人を含めた全職員にマニュアル順守の徹底を指導したという。

 

http://www.47news.jp/news/2011/02/post_20110215113948.html

（ブログ者コメント）

 

医療事故ではあるが、マニュアルどおりに行わなかったための事故であるので、他山の石とすべく掲載した。

 

2011/04/16 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年1月18日 大阪の病院で輸血バッグを取り違えて重症

（2011年1月26日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年1月25日20時36分に読売新聞から、同日19時6分に共同通信から、26日7時43分にｍｓｎ産経大阪本社から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

大阪市立大付属病院は、２５日、血液型Ｂ型の男性患者（５０）に、誤ってＡ型の血液製剤を輸血した、と発表した。
看護師（２２）が保冷庫から輸血パックを取り出す際、パックが置かれた棚を間違え、別の患者のパックを持ち出した。また、輸血前には別の看護師（２６）が、患者の手首に付けられたバーコードとバッグのバーコードを一致させる確認作業を怠った上、バッグに書かれた名前と血液型を確かめずに輸血した。
同病院のマニュアルでは、輸血開始前に、パックと患者の手首バンドのバーコードで本人確認を行うよう規定。バーコード確認できない場合は、パックに記入した患者の氏名と血液型を確認する必要がある。しかし、パックを受け取った別の看護師（２６）は、確認用のコンピューターの動作が遅かったためバーコードと目視のいずれの確認も怠り、午後３時４０分に輸血を開始した。
午後４時すぎ、パックを取り換える際に最初の看護師（２２）が取り違えに気づき、輸血を中止。男性は、集中治療室で治療を続けているが重症。近く、事故調査委員会を設置する。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110125-OYT1T00926.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201101250111.html
http://www.sankei-kansai.com/2011/01/26/20110126-048816.php

 

 

（ブログ者コメント）

 

□しっかりしたマニュアルが作られていたようだが、所詮、そのマニュアルを使うのは人間である。
□それにしても、この２６歳の看護師、コンピュータ動作が遅かったことが理由だとすれば、これまでにも同じ理由で確認しなかったことが何回もあったのではないか？今までは正しいバッグが来ていたので問題にならなかっただけ・・・・そんな気がする。

 

2011/04/16 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年1月9日 名古屋医療センターで毒薬指定の薬がずさんな管理で紛失

（2011年1月14日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年1月14日2時25分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 

国立病院機構名古屋医療センターが筋弛緩剤を紛失した問題で、院長らは１３日、記者会見し、紛失した薬剤が、職員が通行できるセンター内の通路に数時間放置されるなど、管理にずさんな面があったことを認め、陳謝した。盗難届も出した。
紛失した筋弛緩剤のアンプル１０本とほかの薬剤が入った箱は、９日午後３時半から午後８時までの間、薬剤科の通路に放置されていた。通路は関係者以外立ち入り禁止とされているが、鍵はないという。
午後８時ごろ、看護師が箱ごと病棟のナースステーションに運び、１０日午前２時に交代した別の看護師が筋弛緩剤１０本がないのに気づいた。病棟に運んだ時点では、箱の中の薬剤を確認しなかったという。
ふだん、筋弛緩剤などは鍵のかかる冷蔵庫で管理し、平日なら担当職員が薬剤科から薬を受け取り、病棟に届けるという。だが、９日は日曜で人手が足りず、長時間、薬剤科の通路に箱ごと置かれたままになったという。
院長は「毒薬に指定される薬剤を紛失し、誠に申し訳ない。原因究明とともに再発防止策を講じたい」と話した。 

http://www.asahi.com/national/update/0114/NGY201101130031.html?ref=goo

 
 

2011/04/16 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2010年10月 名古屋市の病院でＣＴ写真の表裏を見誤り、患者の頭部の別の場所に穴開け

（２０１１年１月１９日　旧ブログ掲載記事）

2011年1月18日10時38分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

名古屋市立東市民病院で、昨年１０月、患者のＣＴ写真の表裏を見誤って、本来とは反対の左側の頭部に穴を開ける手術をしていたことが、１８日、病院への取材で分かった。

病院によると、患者は、慢性硬膜下血腫のため、他の病院から入院。
側頭部の左右両側に血腫があり、脳神経外科の主治医が緊急で手術が必要と判断した。

翌日に手術をした際、前の病院で撮影したＣＴ写真の表裏を見誤り、右側頭部の血腫を取り除くはずが、左側頭部の骨に直径１センチの穴を開けた。
左側の血腫が小さかったために誤りに気付き、すぐに穴を閉じ、右側を手術した。
患者に手術による後遺症はないといい、すでに退院した。

同病院は「あってはならないミスで大変申し訳ない。緊急の場合でも、院内の電子カルテに写真を取り込んだ上で、手術室の全員で確認するなどの再発防止策を徹底した」と話している。

http://www.asahi.com/national/update/0118/NGY201101180002.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□いくら緊急のことだったとはいえ、慌ただしい時だからこそ、ヒューマンエラー対策には、その役割を発揮してほしかった。

□レントゲン写真の表裏見間違いといった事例・ヒヤリは、過去に結構ある筈で、当然、見間違い防止対策をとっていた筈だが、今回、なぜ、その対策をすり抜けたのだろう？そこが一番の問題だ。ひょっとして無対策？

□なぜ見間違えたのか？その原因を掘り下げて分析してこそ、真の対策につながる。記事に書かれている内容で再発防止できるのなら、それでもよいが、カルテに写真を取り込む際にも見間違いは起こり得る。

□たとえば、写真の右上に目印を付けるといったシステムにすれば、根本対策になると思うのだが・・・。

 

 

 

2011/04/09 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)