［昔の事例の顛末］ 2010年3月25日 越谷市の薬局で調剤ミスして患者を死亡させた２人の薬剤師を書類送検 （修正２）

2011年8月20日付の埼玉新聞、19日付の毎日新聞夕刊、ならびに20日15時5分にｍｓｎ産経ニュース埼玉から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

調剤ミスで女性患者を死亡させたとして、警察は１９日、越谷市の女性薬剤師（６５）を業務上過失致死容疑で、薬局の経営者（７６）を業務上過失傷害容疑で、それぞれ書類送検した。

女性薬剤師は、昨年３月２５日、脳梗塞の後遺症の女性患者（７５）に自動錠剤包装機を使って「胃酸中和剤」を調剤した際、厚労省から毒薬指定されている「コリンエステラーゼ阻害薬」を調剤。同年４月１日、別の薬剤師から指摘され誤調剤に気付いたが服用中止の指示や薬剤の回収をせず、同月７日に女性患者を臭化ジスチグミン中毒で死亡させた疑い。
女性薬剤師は「失敗を叱責されるのが嫌で、回収の指示や報告をしなかった」と話している。

一方、経営者は、薬局開設者として注意義務を怠り、同中毒の傷害を負わせた疑い。
自動錠剤包装機での誤調剤による死亡事故は全国初という。

警察によると、昨年２月下旬ごろ、別の薬剤師がパソコンで自動錠剤包装機に「胃酸中和剤」の番号を登録した時、既に登録されている「コリンエステラーゼ阻害薬」と同じ番号を打ち込み二重登録。
「胃酸中和剤」を選択しても、実際には先に登録されていた「コリンエステラーゼ阻害薬」が調剤されていたという。

誤調剤は２月下旬ごろから、ミスが発覚した４月１日まで行われ、死亡した女性患者を含む約２０人に計約２７００錠が処方されたとみられる。

同薬局では、調剤用の薬を番号管理したパソコンを操作すると、連動した自動調剤梱包機が患者が１回に服用する薬を１袋ずつに分けられていた。
この機械は多くの種類の薬を使っている患者が薬を服用し忘れたり、誤飲するのを防ぐために開発、普及してきたもの。だが、どれほど技術が進歩しても、人為的ミスが原因の事故は完全に防げるわけではない。

自動錠剤包装機は、数百個に分けられた「引き出し」に、薬を種類ごとに収納。そこから、１回に服用する薬を、処方せんに基づいて数百種類の中から必要な種類と分量だけ選び出し、１包みごと袋に小分けしていく装置だ。
「引き出し」には番号を割り当て、管理用のパソコンで薬剤名を登録。今回の死亡事故は「胃酸中和剤」と「コリンエステラーゼ阻害薬」の「引き出し」に、同じ番号をつけてしまったために起きた。

正しく使えば患者が医師の処方した通り薬を服用でき、治療の効果が上がる。さらに、患者側の誤飲防止にも役立つ。だが、「引き出し」に違う薬を補充してしまったりした場合は、大規模な誤飲事故を招きかねない。そこで不可欠となるのが、「監査」と呼ばれる確認作業だ。

さいたま市内の中規模病院では、１日約６００人以上に約５００種類の薬を処方。新しく番号を割り当てて登録する場合は２人で確認するか、試しに動かしてみて正しいものが出てくるのを確かめるという。調剤するときも、処方せんと実際に小分けした薬が一致するかを毎回チェック。
薬局長は「どんなに忙しくても、確認は欠かさない。調剤薬局は千種類以上の薬を扱うはずだから、チェックはさらに重要だ」と指摘した。

このように、誤調剤がないか、患者に薬を渡す前に薬剤師が中身を確認するのが通例だが、同薬局ではこの手順を踏んでいなかった。
その理由について経営者は、「患者を待たせるのが嫌だった」と供述しているという。

メーカーによると、一部の小規模施設を除けば、自動錠剤包装機はほとんどの病院や調剤薬局に導入されているという。
県薬務課は事故の報告を受けて昨年４月２３日、県薬剤師会や県内の保健所を通じて、県内２４８８薬局に機械の適正管理と「監査」の徹底を注意喚起。同課は「自動錠剤包装機による誤調剤事故は、年に数件報告されていたが、昨春に対策を強化してからはない。今後も指導を継続していく」としている。

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（ブログ者コメント）

パソコン入力間違いは誰にでも起こり得る。よって、入力間違いしても、それを事故につなげない対策をとっておくことが大切だ。
その方法は、いろいろ考えられるが、今回、ブログ者が不思議に思うのは、なぜ、自動錠剤包装機に同じ番号が二重登録できたのだろうか？ということだ。
二重登録できないようにしておくことは、対策の基本中の基本の筈。包装機メーカーと薬局、どちらの問題なのだろうか？



（２０１２年４月２日　修正１　；追記）
 
2012年4月1日10時45分にＮＨＫ埼玉から、経営者は不起訴になったという趣旨の記事がネット配信されていた。
 
書類送検されていた経営者について、さいたま地検は、嫌疑が不十分だとして不起訴にした。
一方、残る薬剤師の女については業務上過失致死の罪で起訴した。
女は、これまでの警察の調べに対して「誤って薬を調剤したことを叱られるのが嫌で薬の回収など必要な報告をしなかった」と供述しているという。

出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/saitama/1006614663.html
 


（２０１２年６月１６日　修正２　；追記）
 
2012年6月15日19時45分に読売新聞から、薬剤師の女性には有罪判決がでたという記事がネット配信されていた。
 
業務上過失致死罪に問われた元管理薬剤師の女性（６５）の判決が１５日、さいたま地裁であった。
裁判官は「誤投薬を知ったのに必要な措置を講じず放置した。薬剤師の使命を放棄したに等しい」として、禁錮１年、執行猶予３年（求刑・禁錮１年）の有罪判決を言い渡した。

判決によると、被告は医師から胃酸中和剤を処方されていたのに、誤って毒薬指定のウブレチド錠を自動錠剤包装機で分包して処方。ミスに気付いた後も患者に連絡せず、約２週間後に死亡させた。
 
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120615-OYT1T00986.htm
 

2011/08/22 (Mon) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

医療安全調査委員会設置法案の停滞に想う

2011年8月19日付の毎日新聞紙面中、「医療事故から学ぶ仕組みを」という記事の中に以下の記述があった。

厚労省は０８年、中立的な第三者が事故の原因を分析して再発を防ぎ、不毛な争いも避ける「医療安全調査委員会設置法案」の大綱を公表しました。
航空機や鉄道事故の検証で使われている仕組みです。
ところが０９年、政権についた民主党は「院内で調査すればよい」と設置に待ったをかけてしまいました。・・・・


（ブログ者コメント）

民主党がなぜ待ったをかけたのか、その理由について調べてみたが、見つけられなかった。
ただ、当該法案のパブコメとして、医療団体から、 
  □この仕組みだと事故原因について調査した結果が刑事責任追及に使われる恐れがある
  □令状なし立ち入りなど委員会権限が強すぎて医療現場は委縮疲弊していく
などの反対意見が強く出されており、それが理由ではなかったかと思われる。

前にも、本ブログでこの問題について言及したことがあるが、しがらみが多く、なかなか前に進まないのはもどかしい限りだ。

2011/08/20 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(1)

北九州市立病院でもヒヤリハット発掘活動を推進

2011年8月19日13時35分に、ＮＨＫ北九州から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

昨年度１年間に北九州市内の市立病院で、「重大な医療事故につながりかねない」と現場から報告されたいわゆる、「ヒヤリ・ハット」の事例が２４００件あまりにのぼった。
同病院では、医療ミスや患者の容体に大きな影響はなかったものの、重大な医療事故につながりかねなかった出来事として医師や看護師が現場で気付いたことをいわゆる、「ヒヤリ・ハット」の事例として報告している。

市によると去年４月からことし３月までに報告された事例は、あわせて２４２４件にのぼった。
最も多かったのが
□「高齢者が段差でつまずいた」など、患者の「転倒・転落」に関する報告が６９９件と、全体の２８点８％を占め、
□次いで、「患者が量を間違えて薬を服用した」など、薬についての報告が２３点６％となった。

件数でみると、前年より５５０件あまり増加しているが、市では去年から一部の病院で、コンピューターを使って事例を報告できるシステムを導入し、現場に積極的に事例を報告するよう求めてきたことが、増加につながったとみている。
市は、現場から報告された事例をもとに「ヒヤリ・ハット」の情報を共有し、医療事故の防止に取り組んでいくことにしている。



（ブログ者コメント）

奇しくも同じ１９日に「医療安全調査委員会設置法案」に関する動きが報道されていた。（８月２０日付の「同法案の停滞に想う」記事参照）
そういった動きと違い、この活動は、一部にせよ、北九州市にある病院を対象として推進されているらしいので、ここに紹介した。

2011/08/20 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2011年7月27日 呉市の病院で３年前に人工心肺装置のチューブ誤接続が原因で意識不明になっていた人が死亡

2011年7月28日付の毎日新聞広島版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

呉共済病院は２７日、６０代男性に０８年１２月に実施した手術の際、人工心肺装置のチューブを誤って装着したため心臓に空気が送り込まれ、男性が多発性脳梗塞を発症していたと発表した。 男性は意識不明の状態が続き、急性腎不全を起こして２７日未明に亡くなった。
病院側は医療事故と認めたが、死因との因果関係は否定している。

発表によると、０８年１２月２日午後１１時ごろ、男性が胸の痛みを訴えて来院。翌３日未明、大動脈解離の緊急手術を始め、人工心肺を装着した。心臓に血液がたまるのを防ぐためチューブで吸引しようとしたが、誤ってポンプの吹き出し口につないでしまい、心臓に空気が入った。
執刀医らが直後に気付き停止したが、男性は多発性脳梗塞を起こして意識不明となった。臨床工学技士がチューブを誤って装着したという。

病院は、チューブとポンプのつなぎ口に共通の青色シールを張るなど再発防止策を取ったという。２７日には呉署や呉市保健所に報告した。

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（ブログ者コメント）

一番の対策は、チューブの接続口のサイズを変えることだが、市販製品であることなどの理由で、それは難しいのだろう。識別表示は次善の策だが、それでも効果はあるだろう。

2011/07/30 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年7月24日 栗原市の医療センターで心肺補助装置のコンセントが外れ、バッテリーも切れて患者が死亡

2011年7月26日19時6分に朝日新聞から、また同日付で河北新報から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

宮城県立循環器・呼吸器病センター（同県栗原市）は、２６日、医療機器の電源コンセントが外れていたことに気付かず、心筋梗塞で入院中の８０代男性患者が死亡したと発表した。院内では機器使用の研修をしていたが、バッテリー切れは想定していなかった。
同センターはマニュアルを整備し、集中治療室（ＩＣＵ）で使う医療機器のコンセントを、容易には外れないロック式に取り換え、再発防止を図るとしている。

同センターによると、男性患者は１２日に別の病院から救急搬送され、ＩＣＵで治療を受けていた。意識は既になく、心肺補助装置を装着。
２４日午後７時すぎ、機器がコンセントから外れたことを知らせる警告音が鳴ったが、看護師はどの機器から音が出ているか特定できず、装置はバッテリー切れで３０分後に停止した。手動で発電し再び動きだしたが、その間に男性の心拍は止まり、午後９時すぎに死亡が確認された。装置の再起動にも手間取った模様。

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2011/07/27 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年7月14日 神戸市の病院で患者に二酸化炭素を吸引させ重篤 (修正２）

2011年7月20日23時32分に、神戸新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

４日に開院した神戸市立医療センター中央市民病院は２０日、患者に誤って二酸化炭素を吸入させ、心肺停止にさせる事故があった、と発表した。患者は重篤な状態。

病院によると、患者は神戸市内の８０歳代の男性。１３日午後、腹部大動脈瘤が破裂寸前となり緊急手術を受けた。終了後の１４日未明、男性を集中治療室に移動させる際、女性の麻酔科医が、本来吸入させる酸素ではなく、誤って二酸化炭素を吸入させたという。 男性は数分後に心肺停止となり、一度は容体が改善したが２０日、再度心肺停止に陥った。

酸素ボンベは黒色で二酸化炭素ボンベは緑色。当時、手術室には二酸化炭素のボンベだけが置かれ、酸素ボンベは手術室の外に保管されていた。手術室には、ほかに医師ら７人がいたが、取り違いには気付かなかった。 院長は「男性と家族に大変申し訳ない」と謝罪。医療事故調査委員会を設置する。

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（ブログ者コメント）

なぜ間違ったのか、どうも釈然としない。手術室に本来は酸素ボンベだけを置くべきところ、間違って二酸化炭素ボンベを置いてしまったということだろうか？それなら、７人のうち、１人ぐらい気が付いてよさそうな感じがするが・・・。


（２０１１年７月２４日　修正１　；追記）

2011年7月21日付の朝日新聞（聞蔵）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

麻酔科医が看護師に酸素ボンベを取ってくるよう指示したところ、看護師は「そこにあります」と答えたため、麻酔科医は手術室にあった二酸化炭素ボンベを使用したという。 手術室には、通常、酸素ボンベは置いてないという。



（２０１１年１０月３日　修正２　；追記）

2011年10月2日に毎日新聞兵庫版から、10月1日にＭＢＳ毎日放送から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

同病院の事故調査委員会は９月３０日、初歩的なミスが重なったことが原因で、直前の新病院移転で安全管理体制に不備があったことも事故の背景、とする調査結果を発表した。
病院は当初、「移転による影響はない」と説明していた。

病院の事故調査委員会は３０日夜、会見を開き、そもそも手術室に酸素ボンベが準備されておらず、代わりに事故１０日前に病院が移転したばかりで保管場所が決まっていなかった二酸化炭素ボンベがあったという。
そして、看護師が二酸化炭素ボンベを酸素ボンベと間違って医師らに示すなど、初歩的なミスが重なったことが事故の原因と報告した。

旧病院では手術で使用した二酸化炭素ボンベは倉庫に収納していたが、移転後は保管場所が決まっておらず、使用済みの二酸化炭素ボンベが手術室に残されたままでミスの原因になったという。
また、術後に病棟に移る際、酸素ボンベを準備する手順も徹底されていなかったと指摘した。

同病院の医療安全管理室長は「危機管理の意識が不十分だった」と謝罪した。
男性は９月下旬には集中治療室を出て、意識も回復しているという。

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（ブログ者コメント）

変更管理の重要性を教えてくれる事例だ。

2011/07/21 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

薬局関係でも２００９年からヒヤリハット発掘活動を開始

（2010年11月8日　旧ブログ掲載記事）

 

２０１０年１１月６日１２時２４分付で、以下の趣旨の記事が朝日新聞よりネット配信されていた。

 

薬剤の取り違えなど、一歩間違えば医療事故につながりかねないヒヤリハット事例が、全国１７７４薬局から、昨年４～１２月に１４６０件報告されていたことが、日本医療機能評価機構による初の調査で分かった。実際に間違ったまま患者に渡った事例は３６８件という。

内訳としては、数量間違いや薬の取り違えなどが１３４３件と大半を占めた。最も多かったのは数量間違いで５９０件。あとは、錠剤とカプセルを間違えるなどした事例が２１６件、見た目や名称が似ている薬を間違えた事例が１８１件などであった。

具体的には、薬の頭文字が２文字以上一致していたために間違えた、間違えそうになった事例が４１件あり、たとえば、血圧を下げる「プレラン」を渡そうとしてアレルギーなどに処方される「プレロン」を出しそうになった事例があった。これは、薬品棚に一緒に並べていたことなどが原因という。

同機構では、「多くの事例を共有して、再発防止につなげていきたい」としている。

 

http://www.asahi.com/national/update/1106/TKY201011060139.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

医療関係でヒヤリハット発掘活動が行われていることは知っていたが、薬局関係でも行われているとは初めて知った。斯界でも、事故防止の意識が高まっているのだろう。

 

2011/04/17 (Sun) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年2月7日 焼津の病院で気管器具挿入ミスで患者死亡 マニュアル不順守

（2011年2月16日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年2月15日8時2分に、静岡新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

焼津市立総合病院は１４日、同病院に勤務する研修医（３０代）が今月７日に、気管に挿入する呼吸補助用のカニューレと呼ばれるチューブの交換作業中に医療事故を起こしたと発表した。治療を受けた男性（８８）は１４日朝に死亡。警察は、業務上過失致死の可能性もあるとみて調べている。 同病院によると、研修医は７日午後３時すぎ、看護師２人の介助でカニューレ交換を行った際、本来は外すべきカニューレ内の筒を抜かずに処置を終えた。処置後、男性が窒息状態に陥ったため、すぐに研修医が筒を抜いたが、１４日午前５時すぎに死亡した。 同病院は院内マニュアルで、研修医が患者に危険を与える可能性がある処置を行う場合、複数の医師の立ち会いが必要と定めているが、処置を依頼した主治医は立ち会っていなかった。研修医はマニュアルの内容は知っていたという。 院長は会見で「極めて初歩的なミス。病院に全面的な責任があり、非常に申し訳なく思っている」と過失を認め、死亡との因果関係については「判定が難しいが、影響はあったと思う」との認識を示した。 今後、第三者で組織する医療事故調査委員会が事故の経緯などを調査する。同病院はすでに遺族に謝罪し、研修医１３人を含めた全職員にマニュアル順守の徹底を指導したという。

 

http://www.47news.jp/news/2011/02/post_20110215113948.html

（ブログ者コメント）

 

医療事故ではあるが、マニュアルどおりに行わなかったための事故であるので、他山の石とすべく掲載した。

 

2011/04/16 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年1月18日 大阪の病院で輸血バッグを取り違えて重症

（2011年1月26日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年1月25日20時36分に読売新聞から、同日19時6分に共同通信から、26日7時43分にｍｓｎ産経大阪本社から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

大阪市立大付属病院は、２５日、血液型Ｂ型の男性患者（５０）に、誤ってＡ型の血液製剤を輸血した、と発表した。
看護師（２２）が保冷庫から輸血パックを取り出す際、パックが置かれた棚を間違え、別の患者のパックを持ち出した。また、輸血前には別の看護師（２６）が、患者の手首に付けられたバーコードとバッグのバーコードを一致させる確認作業を怠った上、バッグに書かれた名前と血液型を確かめずに輸血した。
同病院のマニュアルでは、輸血開始前に、パックと患者の手首バンドのバーコードで本人確認を行うよう規定。バーコード確認できない場合は、パックに記入した患者の氏名と血液型を確認する必要がある。しかし、パックを受け取った別の看護師（２６）は、確認用のコンピューターの動作が遅かったためバーコードと目視のいずれの確認も怠り、午後３時４０分に輸血を開始した。
午後４時すぎ、パックを取り換える際に最初の看護師（２２）が取り違えに気づき、輸血を中止。男性は、集中治療室で治療を続けているが重症。近く、事故調査委員会を設置する。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110125-OYT1T00926.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201101250111.html
http://www.sankei-kansai.com/2011/01/26/20110126-048816.php

 

 

（ブログ者コメント）

 

□しっかりしたマニュアルが作られていたようだが、所詮、そのマニュアルを使うのは人間である。
□それにしても、この２６歳の看護師、コンピュータ動作が遅かったことが理由だとすれば、これまでにも同じ理由で確認しなかったことが何回もあったのではないか？今までは正しいバッグが来ていたので問題にならなかっただけ・・・・そんな気がする。

 

2011/04/16 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2011年1月9日 名古屋医療センターで毒薬指定の薬がずさんな管理で紛失

（2011年1月14日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年1月14日2時25分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 

国立病院機構名古屋医療センターが筋弛緩剤を紛失した問題で、院長らは１３日、記者会見し、紛失した薬剤が、職員が通行できるセンター内の通路に数時間放置されるなど、管理にずさんな面があったことを認め、陳謝した。盗難届も出した。
紛失した筋弛緩剤のアンプル１０本とほかの薬剤が入った箱は、９日午後３時半から午後８時までの間、薬剤科の通路に放置されていた。通路は関係者以外立ち入り禁止とされているが、鍵はないという。
午後８時ごろ、看護師が箱ごと病棟のナースステーションに運び、１０日午前２時に交代した別の看護師が筋弛緩剤１０本がないのに気づいた。病棟に運んだ時点では、箱の中の薬剤を確認しなかったという。
ふだん、筋弛緩剤などは鍵のかかる冷蔵庫で管理し、平日なら担当職員が薬剤科から薬を受け取り、病棟に届けるという。だが、９日は日曜で人手が足りず、長時間、薬剤科の通路に箱ごと置かれたままになったという。
院長は「毒薬に指定される薬剤を紛失し、誠に申し訳ない。原因究明とともに再発防止策を講じたい」と話した。 

http://www.asahi.com/national/update/0114/NGY201101130031.html?ref=goo

 
 

2011/04/16 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Trackback() Comment(0)

2010年10月 名古屋市の病院でＣＴ写真の表裏を見誤り、患者の頭部の別の場所に穴開け

（２０１１年１月１９日　旧ブログ掲載記事）

2011年1月18日10時38分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

名古屋市立東市民病院で、昨年１０月、患者のＣＴ写真の表裏を見誤って、本来とは反対の左側の頭部に穴を開ける手術をしていたことが、１８日、病院への取材で分かった。

病院によると、患者は、慢性硬膜下血腫のため、他の病院から入院。
側頭部の左右両側に血腫があり、脳神経外科の主治医が緊急で手術が必要と判断した。

翌日に手術をした際、前の病院で撮影したＣＴ写真の表裏を見誤り、右側頭部の血腫を取り除くはずが、左側頭部の骨に直径１センチの穴を開けた。
左側の血腫が小さかったために誤りに気付き、すぐに穴を閉じ、右側を手術した。
患者に手術による後遺症はないといい、すでに退院した。

同病院は「あってはならないミスで大変申し訳ない。緊急の場合でも、院内の電子カルテに写真を取り込んだ上で、手術室の全員で確認するなどの再発防止策を徹底した」と話している。

http://www.asahi.com/national/update/0118/NGY201101180002.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□いくら緊急のことだったとはいえ、慌ただしい時だからこそ、ヒューマンエラー対策には、その役割を発揮してほしかった。

□レントゲン写真の表裏見間違いといった事例・ヒヤリは、過去に結構ある筈で、当然、見間違い防止対策をとっていた筈だが、今回、なぜ、その対策をすり抜けたのだろう？そこが一番の問題だ。ひょっとして無対策？

□なぜ見間違えたのか？その原因を掘り下げて分析してこそ、真の対策につながる。記事に書かれている内容で再発防止できるのなら、それでもよいが、カルテに写真を取り込む際にも見間違いは起こり得る。

□たとえば、写真の右上に目印を付けるといったシステムにすれば、根本対策になると思うのだが・・・。

 

 

 

2011/04/09 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)