［昔］ 2017年 高知市の医療センターで医師２チームが食道がん手術中、胃の一部切除担当の医師が摘出と勘違いし必要ない血管を切断、結果的に胃全摘出、若手医師の進言不足も一因

2018年2月20日4時57分にＮＨＫ高知から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

高知市にある高知医療センターで、去年、食道がんの女性の手術中に医師が勘違いして、摘出する必要がなかった胃をすべて摘出する医療ミスがあったことがわかった。

高知医療センターによると、去年、食道がんの５０代の女性の手術を行った際、本来は胃の一部だけを切り取る予定だったところを、執刀医が胃をすべて切り取るものと勘違いし、切る必要のない血管を切り離した。
結果として、女性は胃をすべて摘出せざるをえなくなったという。

センターによると、女性はすでに退院して自宅で療養しているということで、病院は今後も慎重に経過を観察するとしている。

この手術は５人の医師が担当していたが、医療センターは、当時は患部の場所ごとに２チームに分かれて同時に手術を行ったことで、力が分散した上、近くで見ていた若手の医師が執刀医に対して、本当に切ってよい血管か進言できなかったことなどがミスの原因だとしている。

そのうえでセンターは、同じような手術では、当面、複数のチームによる同時進行をしないことや、重要な血管を扱うときには執刀医と助手が声をかけながら確認を行うなどの再発防止策を講じるとしている。

 

出典

『手術中に勘違いで患者の胃を全摘』

https://www3.nhk.or.jp/lnews/kochi/20180220/8010001348.html　

 

 

2月20日14時7分に毎日新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

高知医療センター（高知市池）で昨年末、食道がんの患者の胃を誤って摘出してしまうミスがあり、運営する県・高知市病院企業団が１９日、企業団議会で明らかにした。

 

医療センターによると、昨年末ごろ、食道がんにかかった県内在住の５０代女性の食道を摘出する手術で、本来は胃を喉につなげるのに、腹部を執刀していた男性医師が摘出と勘違いし誤って胃の血管を切断。

血管の縫合も検討したが、血流が確保できない可能性があり、胃も摘出。

大腸を使って切除部分を補い、喉につなげたという。

 

女性は自宅療養中で、経過を観察するといい、補償の準備を進めている。

 

今回は喉と腹部を同時に別の医師が手術していたが、当面、同時に手術することをやめるという。 

医療センターの吉川院長は、「患者さんやご家族におわびする。再発防止に努める」と話した。

 

出典

『高知医療センター　食道がん患者の胃を誤って摘出』

https://mainichi.jp/articles/20180220/k00/00e/040/217000c　

 

 

2月20日15時58分に朝日新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

センターによると、女性はがんの患部がある食道と胃の一部を取り除く手術を受けた。

 

手術は５人の医師が担当したが、医師の１人が「胃をすべて摘出する手術」と勘違いし、胃の一部を残すのに必要な血管を誤って切断した。

医師らはすぐにミスに気づいたが、胃はすべて摘出しないといけない状態になった。

女性は、現在は退院し自宅で療養中だという。

 

センターによると、手術を担当した医師らに懲戒処分はなく、口頭で注意したという。

 

出典

『医師が勘違い、胃を全摘出　高知医療センター』

https://www.asahi.com/articles/ASL2N3517L2NPLPB001.html　

 

 

 

 

 

2018/02/28 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

［昔］ 2017年9月14日 茨城県水戸市の病院で10倍モルヒネを投与された患者が死亡、医師は投与量の単位を省略、看護師の復唱にも無言、別医師が過剰な量を準備していたことも遠因

2017年10月4日付で茨城新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

心臓カテーテル手術中に看護師が誤って１０倍の量のモルヒネを投与して女性患者(６９)が死亡した事故で、水戸済生会総合病院(水戸市双葉台)は３日、記者会見し、通常使わない量のモルヒネを医師が事前に準備し、看護師も量の単位を誤ったまま投与したと明らかにした。

医師が看護師から投与量を確認されたが、聞き逃していたことも説明した。

村田病院長は、「亡くなった患者さんのご冥福をお祈りする。遺族の方々には大変な思いをさせてしまった」と謝罪した。

病院によると、カテーテル手術では通常、痛み止めのモルヒネ注射液は１０ｍｇが用意されていたが、今回は５０ｍｇが準備されていた。

 

手術中、医師が看護師に「モルヒネ２．５ミリ」と指示したのに対し、看護師は２．５ｍℓ分と思い込み、１ｍℓの溶液には１０ｍｇのモルヒネが含まれることから、本来の１０倍に当たる２５ｍｇを注射した。

医師に看護師が「５０ｍｇの半分ですね」と確認したが、医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。

医師は、聞かれた認識がないと話しているという。

モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって５０ｍｇと手配した。

手術を担当した医師は、通常より多く用意されていることに気付かなかった。

同病院は再発防止策として、カテーテル治療で準備するモルヒネ注射液は１０ｍｇの規格のみとするとともに、準備した量を手術の担当医も確認する。

女性患者は９月１日に入院した。

心臓カテーテル手術を同１４日に受け、同２６日に多臓器不全などで死亡した。

同病院は事故調査委員会を設置し、事故の原因を詳しく調べることにしている。

 

出典

『モルヒネ量、単位誤認　水戸済生会病院　女性死亡で謝罪』

http://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=15070291125959　

 

 

10月4日10時42分に毎日新聞からは、医師は「モルヒネ２．５」（「モルヒネ２．５ミリ」ではなく）と伝えたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。

 

同病院によると、患者は９月１４日、閉塞性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。

 

男性手術医が、痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ｍｇ」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ｍℓ」と考え、「（事前に用意していた）５０ｍｇの半分（＝２．５ｍℓ）ですね」と答え、そのまま２５ｍｇを投与した。

 

標準使用量は５～１０ｍｇで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

 

患者は、投与された後、血圧が低下して心肺停止。

すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。

 

村田院長は、「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

 

病院は、モルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置して、さらに原因を調べる方針。

 

出典

『モルヒネ大量投与　原因は医師と看護師の伝達ミス　水戸』

https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c　

 

 

 

 

2017/10/11 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

2017年7月13日 埼玉県上尾市の障害者施設で睡眠導入剤を飲み到着した男性が送迎車内に取り残され熱中症で死亡、この日は運転手だけで到着確認、その後も不在が見逃された （第２報）

2017年7月20日に掲載した元記事がプロバイダーの字数制限オーバーとなりましたので、ここに新情報を第２報として掲載します。

第１報は下記参照。

http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/7367/

 

 

（２０１７年８月１日　修正１　；追記）

 

2017年7月25日2時1分に朝日新聞から、事業所利用者が２年あまりで２倍以上に増えていたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。 

 

事業所の利用者が２年余りで２倍以上に増えていたことが、県への提出書類でわかった。

一方、県によると、介護にあたる生活支援員の常勤は１人。

厚労省や県によると、常勤１人でも法的に問題はないという。

県や警察は、当時の状況について詳しく調べている。

 

事業所を運営するＮＰＯ法人Ｃ（本部・さいたま市北区）が県に提出した事業報告書によると、事業所が運営を始めたのは２０１４年度。

同年度末の利用者は１３人だったが、１６年度末には２８人に増加。

監督する県は１７年度、３０人だった定員を４０人に増やすことを認め、今年４月の利用者は３４人となっていた。

 

一方、施設で利用者を介護する「生活支援員」２４人のうち、常勤は障害者総合支援法に基づく厚労省の基準で最低限必要とされる１人。

非常勤２３人が交代で勤務することで、必要な職員数を確保している計算になっている。

 

厚労省が無作為抽出した約１万６千の障害者施設を対象にした「障害福祉サービス等経営実態調査」（１４年度）では、生活支援員の約７５％は常勤が占める。

「常勤が１人というのは考えられない。通常は６割以上いる」と話す障害者施設関係者もいる。

 

出典

『熱中症死亡事故の施設　利用者２年で倍、常勤職員は１人』

http://www.asahi.com/articles/ASK7N66C3K7NUTNB010.html

 

 

 

 

2017/08/01 (Tue) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

［昔］ 2017年6月19日 愛知県東郷町の特養ホームで出張理美容車の昇降リフトから入所者が車椅子ごと転落して死亡、同乗老女の危険行為を止めようと理容師が手を離した （修正１）

2017年7月21日3時25分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

愛知県東郷町の特別養護老人ホームで６月、入所者の６０代男性が「出張理美容」の専用トラックに乗り込む際、自動昇降リフトから車椅子ごと転落し、その後、死亡する事故が起きていたことが、県警への取材でわかった。

 

県警は、出張理美容業者の安全対策が不十分だった可能性もあるとみて、業務上過失致死の疑いで慎重に捜査している。

 

県警によると、男性は６月１９日午後３時ごろ、３０代の男性理容師の付き添いで、女性入所者と一緒にリフトに乗った。

 

上昇中に車内に乗り移ろうとした女性を止めようと、理容師が車椅子から手を離したところ、男性は後ろ向きに転落して後頭部を強打。

７月６日未明に病院で亡くなった。

 

リフトの床の高さは路面から約７０ｃｍで、車椅子の車輪のストッパーはかかっていなかった疑いがあるという。

 

業者によると、車輪が回らないようにストッパーをかける決まりだった。

一方、リフトと車椅子をつないで固定する器具はなかったという。

また、車椅子を乗せる場合、リフトの定員は付き添いの理美容師とあわせて２人だった。

 

当時３人が乗っていたことについて、業者の幹部は取材に「上昇が始まる際に、突然、女性が乗ってきた」と説明した。

 

業者は事故後、リフトの床の車輪止めを使ったり、転落防止のチェーンをつけたりしたという。

業者の幹部は、「こうした事故が二度と起きないよう、再発防止に努めている」と話した。

 

出典

『出張理美容車から転落、車いすの男性死亡』

http://www.asahi.com/articles/ASK7N5QRGK7NOIPE019.html

 

 

7月21日11時20分に中日新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

7月22日付で読売新聞中部版からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

施設や町によると、男性は６月１９日午後３時すぎ、施設駐車場で、出張理美容業者（名古屋市）の３０代男性理容師と、別の入所者の８０代女性の計３人で、一緒にリフトに乗った。

 

その際、女性が、リフトが上がりきらないうちに車内に入ろうとしたため、理容師が止めようとしたところ、男性が車いすごと後ろに転落し、後頭部を強く打った。

男性は要介護４だった。

男性は病院に搬送され、７月６日に死亡した。

 

業者によると、リフトには転落防止の金属製ストッパーがあったが、事故時はかけていなかった。

また、事故後に確認したところ、男性の車いすの左車輪のブレーキもかかっていない状態だったという。

 

この業者は、毎月１度、施設を訪れて理美容のサービスを提供しており、「リフトに乗るのは１度に２人」として運用している。

 

業者の管理者は、「本来は男性だけを連れて専用車に入る予定だったが、自分で歩ける女性が突然リフトに乗ってきて、理容師が片手で押さえていた車いすから手を離した可能性がある」と説明している。

 

施設は、「施設職員ではなく、業者側が付き添って１人ずつリフトで昇降させるとの内容で契約している」と話した。

 

出典

『出張理美容車から車いすの男性転落死　愛知・東郷の特養ホーム』

http://www.chunichi.co.jp/s/article/2017072190112059.html　

『理美容車リフトから車いす男性転落死　東郷』

http://www.yomiuri.co.jp/chubu/news/20170722-OYTNT50026.html　

 

 

 

（２０１８年７月１日　修正１　；追記）

 

2018年6月27日13時36分に産経新聞ｗｅｓｔから、理容師が書類送検されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

適切な安全管理を怠ったとして業務上過失致死の疑いで、一緒に昇降機に乗っていた男性理容師（３５）を県警が書類送検したことが２７日、捜査関係者への取材で分かった。２２日付。

 

書類送検容疑は、昨年６月１９日午後３時ごろ、車椅子の車輪の固定を怠ったほか、マニュアルも守らなかったことで、車椅子が転落し男性を死亡させたとしている。

 

出典

『業過容疑で理容師書類送検、出張散髪の車から転落死』

http://www.sankei.com/west/news/180627/wst1806270059-n1.html　

 

 

 

 

2017/07/28 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

2017年7月19日 さいたま市にある昨年末に移転したばかりの医療センターで移動カートの貸出し本に小さな虫がいるのを患者が発見、手術室や病室でも見つかったため手術中止

2017年7月24日19時6分にＮＨＫ埼玉から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

さいたま市にある埼玉県立小児医療センターの手術室や病室などで、体長が１ｍｍから２ｍｍほどの「チャタテムシ」と呼ばれる小さな虫が見つかり、病院は２４日から２日間、予定されていた手術を中止して虫の駆除を行うことになった。

埼玉県によると、今月１９日、さいたま市にある県立小児医療センターで、病棟で貸し出している文庫本に「チャタテムシ」がついているのを患者が見つけ、家族が病院に届け出た。

病院が調べたところ、「チャタテムシ」は８つある手術室のうちの５室と８つの病棟のあわせて３２の病室などで、それぞれ数匹から１０匹程度、見つかったという。

県によると、「チャタテムシ」は体長が１ｍｍから２ｍｍほどで、直接、人体に害を及ぼすことはないが、死骸がアレルギーを引き起こしたり、ダニの餌になったりする可能性があるという。

このため病院は、２４日と２５日、予定されていた３８件の手術を中止し、虫の駆除を行うことになった。
県病院局は、「虫の手術室などへの経路を明らかにして、再発防止策を講じたい」と話している。

 

出典

『病院に虫 手術中止し駆除へ』

http://www3.nhk.or.jp/lnews/saitama/1106101251.html　

 

 

7月25日9時51分に読売新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

埼玉県は２４日、県立小児医療センターの手術室や病室などで、体長１～２ｍｍのチャタテムシ百数十匹が見つかったと発表した。

発生原因は不明で、患者らに健康被害などは確認されていない。

 

同センターは駆除作業を行い、２４～２５日に予定されていた手術計３８件を全て中止した。

 

県病院局経営管理課によると、１９日、移動カートによる貸し出し文庫の本に１匹がついているのを患者が発見。

２１日に他の病棟にもいたため調べたところ、２２～２３日に手術室や病室など計４１部屋で、それぞれ数匹～１０匹程度が見つかった。

 

センターでは、駆除の結果、虫がいなくなっているのを確認できれば、２６日から手術を再開する。

 

出典

『病室などに虫百数十匹、手術３８件中止に』

http://www.yomiuri.co.jp/national/20170725-OYT1T50018.html　

 

 

7月26日0時9分に産経新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

県は２５日、２６日から手術を再開すると発表した。

中止した手術の対応は患者家族と日程調整し、早期に手術が行えるようにする。

 

チャタテムシは体長１～２ｍｍで湿った場所を好み、カビや本の糊を食べて増殖する。 

 

県は２４日、全ての手術室に炭酸ガスによる殺虫処理を施してチャタテムシを駆除。

他にも８病棟で確認されていたが、患者がいる病室はアルコール消毒などで対応している。

 

同センターは、昨年末に同市岩槻区から移転したばかり。

 

出典

『手術室などにチャタテムシ　埼玉県立小児医療センターで手術３８件中止』

http://www.sankei.com/affairs/news/170726/afr1707260002-n1.html　

 

 

7月24日16時付で同センターのＨＰには、対応内容が以下のように記されていた。

 

（1）病院内各部署にバグトラップ（虫採集器）を設置し、発生状況を確認中。

（2）業務委託している清掃業者に通常よりも入念な清掃を依頼。

（3）手術中止となった患者ご家族に中止を連絡中。

（4）各病棟のラウンジに患者ご家族向けのお知らせを掲示。

（5）空調設備工事業者及び建設工事会社が虫の進入経路等を調査中。

（6）害虫駆除専門業者に虫の駆除を依頼。本日18時頃から手術エリアを対象に炭酸ガスによる燻煙処理を行う。

 

http://www.pref.saitama.lg.jp/a0001/news/page/2017/0724-08.html　

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

病院の本に小さな虫がいるのを見つけても、駆除するだけで病院には知らせない・・・そんな人もいるかもしれない。

この患者の家族の方、よくぞ病院に知らせたものだ。

 

 

 

 

2017/07/27 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

2017年7月18日報道 神奈川県茅ケ崎市の市立病院で薬剤師による薬の横領事件があったため病院が調べ直したところ、１億円相当の医薬品が所在不明、薬品部屋は施錠していなかった

2017年7月18日22時36分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

神奈川県茅ヶ崎市は１８日、同市立病院で昨年９月以降、計約１億４２８万円相当の医薬品（１６種８５１箱）が紛失した可能性があるとの内部調査結果を発表した。

 

調査結果によると、抗がん剤やウイルス感染を予防する医薬品などが、医師の指示がないまま使用済みになっていたり、未使用分が返却されていなかったりした。

警察に対応を相談しているという。

仙賀院長は、「市民に心配や不安を与え、おわびします」と謝罪した。

 

同市は、同市立病院で主任薬剤師の被告（３３）（公判中）が抗がん剤を着服したとして業務上横領罪で起訴されたのを受け、昨年４月から今年３月末までを対象に内部調査を行った。

 

出典

『市立病院で１億円相当の医薬品紛失か…茅ヶ崎』

http://www.yomiuri.co.jp/national/20170718-OYT1T50071.html?from=ycont_top_txt

 

 

7月18日21時6分にＮＨＫ　ＮＥＷＳ　ＷＥＢからも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

茅ヶ崎市立病院では、３３歳の主任薬剤師が５４万円分の抗がん剤を不正に持ち出したとして、５月に業務上横領の罪で起訴されている。

この事件を受けて、病院では、去年４月からことし３月までの間の院内の医薬品の使用状況を調べた。

その結果、抗がん剤など１６種類、８５１箱、金額にして１億４２７万円分の薬がなくなっているものの、治療に使用された記録が確認できなかったという。

病院は警察に連絡するとともに、薬品を保管している部屋は日中、施錠していなかったなど、管理体制に問題があったとして、体制の見直しを進めるとしている。

茅ヶ崎市の服部市長は、「管理体制が不十分であったと言わざるをえません。市民の皆さまに深くおわびします」とコメントしている。

 

出典

『新たに１億円余の薬なくなる 茅ヶ崎市立病院』

http://www3.nhk.or.jp/news/html/20170718/k10011064131000.html

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

大きな病院での薬剤管理不備事例は、今月、甲府市で明らかになったばかりだ。（本ブログ掲載スミ）

 

 

 

 

2017/07/26 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

2017年7月13日 埼玉県上尾市の障害者施設で睡眠導入剤を飲み到着した男性が送迎車内に取り残され熱中症で死亡、この日は運転手だけで到着確認、その後も不在が見逃された （第１報）

2017年7月14日8時9分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１３日午後３時２５分ごろ、埼玉県上尾市戸崎の障害者施設「Ｃ」の女性職員から、「男性利用者が送迎車の中で口から泡を吹いて倒れている」と１１９番があった。

男性は病院に搬送されたが、間もなく死亡が確認された。

熱中症とみられる。

 

県によると、職員が送迎車から男性を降ろし忘れ、約６時間半、車内に取り残されたとみられる。

警察は、施設の安全管理に問題がなかったか、職員らから事情を聴いている。

 

県や施設によると、亡くなったのは同市内の男性（１９）。

施設は１３日朝にワゴン車で男性を迎えに行き、午前９時ごろ施設に到着した。

車には運転手と利用者５人の計６人が乗っていたが、男性だけが車内に取り残され、運転手や職員は全員が降りたことを確認しなかったという。

 

男性は、普段の生活では介助を必要としなかった。

救急隊が到着した際には心肺停止状態で、体温が４１．４℃あった。

関係者によると、男性は自閉症で、今春から施設に通い始めたという。

 

上尾市と隣接するさいたま市では、同日の最高気温が正午過ぎに３３．１℃を観測した。

 

ホームページによると、知的障害者や精神障害者の通所施設で、定員４０人。

２０１４年に開設された。

 

施設の大塚管理者（７５）は１３日夜、報道陣の取材に応じ、「全員が車を降りたことを十分確認しないなど、職員の連携が不足していた」と陳謝した。

ワゴン車は通常、後部座席のドアが内側から開かないよう、ロックを掛けていたという。

 

１０年７月には千葉県木更津市の高齢者福祉施設で、利用者の女性（当時８１歳）が炎天下の車内に約８時間置き去りにされて死亡した。

女性は体が不自由で、外に出られなかったとみられる。

 

出典

『降ろし忘れ　障害男性、熱中症死　送迎車内に６時間半』

https://mainichi.jp/articles/20170714/k00/00m/040/078000c　

 

 

7月14日13時2分に毎日新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１３日夜に報道陣の取材に応じた大塚管理者によると、施設では普段、朝夕の送迎時に職員が利用者の点呼をしていたが、この日は、ワゴン車の運転手や職員らが男性が車から降りたかどうかを十分確認していなかった。

 

また、昼食時は全員が食堂に集まるため、利用者の人数を確認できる機会があったが、不在に気付かず、閉所時刻の午後４時間際にようやく男性を発見した。

 

男性は普段の生活で介助を必要とせず、車の乗り降りも自力でできたという。

 

男性は３列ある座席の最後列の右側に乗り込み、発見時に倒れていた位置もほとんど変わらなかった。

 

出典

『上尾・熱中死　降車時点呼、機能せず　県が立ち入り調査』

https://mainichi.jp/articles/20170714/k00/00e/040/196000c　

 

 

7月15日付で毎日新聞東京版からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

施設では、送迎時や昼食時、作業の休憩時など１日６回、利用者がいるかを確認していた。

 

１３日は、一部の職員が昼食時、男性の食事が手つかずのまま残され姿も見えないことに気づいたが、自ら確認したり他の職員に相談したりしなかった。

 

利用者の出欠状況を表示する黒板には、男性が不在だったのに出席扱いになっていたという。

 

大塚管理者は、「普段から利用者の急な欠席や遅刻、早退が日常的にあったので、見過ごしてしまった」と説明したという。

 

利用者が施設に到着した際の出欠確認は、通常、運転手と職員で実施していたが、この日は研修生の受け入れなどで職員が出られず、運転手が１人で行っていたことも判明した。

 

出典

『埼玉・上尾の放置死　不在気づいた職員も　県が立ち入り』

https://mainichi.jp/articles/20170715/ddm/041/040/114000c　

 

 

7月15日10時19分に産経新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

男性は同施設で、紙などの分別作業を行うリサイクルのグループに所属。

運動能力については「物理的な介助は必要ない」としており、自力歩行は可能だった。

 

同施設に来る際、朝に睡眠導入剤を飲んでいたという。

 

司法解剖の結果、死因は熱中症とみられるという。

 

出典

『埼玉・上尾の障害者施設で熱中症死　安否確認、手抜かり　県が再発防止策の必要性強調』

http://www.sankei.com/affairs/news/170715/afr1707150013-n1.html4　

 

 

 

7月14日18時23分にＮＨＫ埼玉からは、何年の実験かは定かでないが、窓を閉め切った車内の温度上昇などに関する下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

ＪＡＦ＝日本自動車連盟は８月の炎天下に実験を行い、サーモグラフィーを使って車内の温度がどう変化するかを測定した。

それによると、気温３５℃の日中に車のエンジンを停止させた場合、窓を閉め切った車内の温度は僅か１０分で３８℃前後と、人の体温を超える温度に上昇したという。
その後も車内の温度は上昇を続け、実験を行った正午から午後４時までの間に、最高で５２℃まで上昇したという。

また、熱中症の危険度を５段階に分けた指標でみると、エンジンの停止から僅か１５分で、最も危険なレベルに達したという。

ＪＡＦ埼玉支部の出原事業課長は、「炎天下では急激に車内の温度があがり、たとえ短時間であっても、子どもや障害者などを車内に残すのは、とても危険なので、周りの人たちは十分に注意してほしい」と注意を呼びかけている。

 

出典

『炎天下の車内は温度急上昇で危険』

http://www3.nhk.or.jp/lnews/saitama/1106096901.html

 

 

 

2017/07/20 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

2017年7月6日報道 山梨県甲府市の病院で睡眠導入剤を２日で500錠紛失、調査した結果、昨年８月以降で3万7000錠が行方不明、法的には帳簿管理不要だった （修正１）

2017年7月6日付で毎日新聞山梨版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

7月6日6時33分にＮＨＫ山梨からも、関連記事がネット配信されていた。

 

県立中央病院（甲府市富士見１）は５日、院内で保管していた約３万７０００錠の睡眠導入剤を紛失したと発表した。

県警が窃盗容疑で捜査している。

 

病院は先月、患者の血液型と異なる血液を輸血する医療ミスを起こしたばかり。

神宮寺院長は５日の記者会見で、「気持ちを引き締めてやっていかなければいけない。職員の綱紀粛正を徹底したい」と謝罪した。

 

病院によると、無くなっていたのは睡眠導入剤「ゾルピデム」。

短時間で効果が表れるが、持続時間は短いという。

 

病院は、この薬剤を薬剤部の倉庫で保管。

必要な量だけ倉庫から出して、同じ部屋の棚に置いていた。

棚の薬剤が少なくなると、倉庫から補充していたという。

 

部屋に入るには、４２人の薬剤師だけが知る暗証番号が必要だが、職員が少ない休日の昼間には、無施錠の時間帯もあったという。

 

今月２日、棚にあったはずの約５００錠が２日間で無くなったことに薬剤師が気付き、発覚した。

 

病院がさかのぼって調べたところ、昨年８月以降、購入量と処方量に大きな差が出ており、購入額も２倍以上増えていたことが判明。

この間に約３万７０００錠が盗まれた可能性があるという。

 

購入数や出庫数は記録していたが、処方した量は「数が多すぎて、そこまでは手が回らない」として、確認はしていなかった。

 

病院では、薬剤部の出入り口に防犯カメラを設置。

今後、施錠方法や管理手順を見直す。

また、月１回、薬剤の在庫量や処方量も調べるという。

 

出典

『県立中央病院　薬剤紛失、院長が謝罪　「綱紀粛正を徹底」　／山梨』

http://mainichi.jp/articles/20170706/ddl/k19/040/145000c　

『県立病院に県が立ち入り検査』

http://www3.nhk.or.jp/lnews/kofu/1044907601.html　

 

 

7月5日21時23分に産経新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

同院によると、紛失したのは向精神薬「ゾルピデム」。

睡眠効果は最も低い第三種向精神薬だが、「大量服用で昏睡状態になることもある」（神宮司院長）という。

 

同薬剤は薬剤部で一括管理し、調剤量に応じて調剤室の棚へ補充していた。

法令で帳簿管理の義務がないとして、購入量は確認していたものの、保管量と調剤量の把握はしていなかったという。

 

先月の金曜夜に約５００錠を調剤棚に補充。

２日に出勤してきた薬剤部の薬剤師が、未使用の薬剤が見当たらないことから、紛失が発覚した。

 

同院は過去分の調査で、毎月の薬剤消費量にあたる購入額が８月以降、それまでの２倍、今年３月以降は３倍に急増していることが分かった。

 

睡眠導入剤は薬剤部の棚に保管。

休日や夜間など薬剤師が不在の時には、部屋を施錠している

 

同院は再発防止策として、防犯対策の徹底のほか、５日から毎日、ゾルピデムの補充量と調剤量を帳簿管理し、第三種の他３７種も毎月、帳簿管理する。

 

盗難の可能性もあるとみられるが、神宮司院長は「盗難だとしても使途が分からない」としている。

 

出典

『山梨県立中央病院、睡眠薬３万７千錠を紛失　帳簿管理せず、不祥事相次ぐ』

http://www.sankei.com/affairs/news/170705/afr1707050037-n1.html

 

 

7月6日10時45分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

同病院によると、担当者が６月３０日夜、薬剤部の調剤室の棚に保管している錠剤が減っていることに気づき、薬品庫に取りに行って補充した。

 

しかし、７月２日朝に確認すると約５００錠がなくなっていて、近くのゴミ箱からは空箱が見つかった。

薬剤部入り口には鍵のかかるドアがあるが、棚には鍵はなかった。

 

調査したところ、昨年８月頃から錠剤の購入量が増えていることが判明。

実際に処方した量と突き合わせると、さらに約３万６５００錠がなくなっていることがわかったという。

 

出典

『県立病院で睡眠剤３万７０００錠を紛失…謝罪』

http://www.yomiuri.co.jp/national/20170706-OYT1T50064.html　

 

 

 

（２０１７年７月３１日　修正１　；追記）

 

2017年7月28日19時15分にＮＨＫ山梨から、平日夜間などに無施錠の時間帯があったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

県は、今月、薬剤の管理体制に問題がなかったかなど実態を把握するため、３回にわたって立ち入り検査を行った。

その結果、睡眠導入剤を管理していた薬剤室は、平日の夜間などに医療従事者が１人もいないにもかかわらず鍵がかかっていない時間帯があったという。

 

向精神薬に分類される「ゾルピデム」は、乱用のおそれがあることなどから、医療従事者がその場にいない場合は鍵をかけた設備で保管するよう法律で義務づけられていて、県はきょう、直ちに対策を講じるよう指導した。

また、睡眠導入剤の紛失をほぼ１年間にわたって把握できなかったことについても、定期的に薬剤の数を把握するよう指導した。

出典

『薬剤紛失「病院は直ちに対策を」』

http://www3.nhk.or.jp/lnews/kofu/1045579141.html　

 

 

 

 

2017/07/14 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

［昔の事例］ 2017年6月23日 山梨県甲府市の病院で大量出血救急患者に一部違う型の血液を輸血、２人で確認する仕組みだったが患者重篤で現場は混乱状態、患者死因は出血性ショック

2017年7月2日8時25分にＮＨＫ山梨から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

先月、甲府市にある山梨県立中央病院で、６０代の男性に血液型の異なる血液を輸血し、その後、男性が死亡したことがわかった。
病院はミスを認め謝罪したが、男性が死亡したのは輸血のミスが原因ではないと説明している。

山梨県立中央病院によると、先月２３日、交通事故で大けがをした６０代の男性が救急搬送され、病院の救命救急センターで５６００ｍℓあまりを輸血したが、男性は事故からおよそ４時間後に死亡した。

その後、病院が調べたところ、輸血した血液の一部として男性の血液型の「Ｏ型」とは異なる「Ｂ型」の血液が８４０ｍℓ誤って輸血されていたことがわかった。

病院によると、輸血の際には、医師や看護師の少なくとも２人が血液が入ったパックのラベルを読み合わせることになっている、今回の輸血では確認が十分に行われていなかったという。

病院側は遺族に謝罪するとともに、外部の有識者を含む医療事故調査委員会を設置し、詳しい原因を調べるとしている。
一方で、男性が死亡したのは出血によるショックのためで、輸血のミスが原因ではないと説明している。

１日夜、会見を開いた神宮寺院長は、「医療を提供するべき病院として、あってはならない事故を起こし、誠に申し訳なく思っています」と述べ、ミスについて謝罪した。

 

出典

『県立病院で救急患者に輸血ミス』

http://www3.nhk.or.jp/lnews/kofu/1044778291.html　

 

 

7月1日22時53分に毎日新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

警察によると、甲府市の男性会社員（当時６７歳）は６月２３日午前４時５０分ごろ、同県南アルプス市にある勤務先の駐車場で、運転していた中型トラックのエンジンをかけたまま降車。

トラックが動き出したため、正面に回って止めようとして轢かれた。

 

出典

『輸血ミス　交通事故の男性に　４時間後に死亡　山梨』

https://mainichi.jp/articles/20170702/k00/00m/040/091000c

 

 

7月3日10時39分に産経新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

死亡後に異なる型の血液が輸血に含まれていることが判明したため、警察に届けた。

 

男性はＯ型で大量に出血しており、総輸血量は５６８０ｍℓと、成人の通常の血液量を上回った。

このうちＢ型の血液が８４０ｍℓ含まれていたという。

 

同院では輸血用血液の確認を２人で行うことになっており、今回も医師と看護師で行ったとしている。

 

出典

『「輸血ミスと関連低い」　男性死亡で山梨県立病院会見』

http://www.sankei.com/affairs/news/170703/afr1707030005-n1.html　

 

 

7月2日18時36分に日テレＮＥＷＳ２４（山梨放送）からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

病院は、患者が重篤で現場が混乱していたことを認めた一方、男性は搬送時、すでに心肺停止状態で回復の可能性は低く、死因と輸血ミスの因果関係については「直結する理由はない」と説明した。

出典

『県立中央病院が輸血ミス（山梨県）』

http://www.news24.jp/nnn/news88810757.html　

　

 

 

 

2017/07/10 (Mon) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

［昔の事例］ 2017年4月 愛知県東海市の病院で胃潰瘍患者を胃がんと間違え胃を誤切除、病理検査の検体容器に氏名を記入しておらず、入れていた瓶から検体容器を出した時に間違えた

2017年6月21日23時24分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

愛知県東海市の公立西知多総合病院で、胃がんと胃潰瘍の男性患者２人の病理検査の検体を取り違え、胃潰瘍だった５０代患者の胃を誤って切除し、胃がんだった８０代患者をそのまま退院させていたことが分かった。

浅野院長らが２１日、記者会見して謝罪した。

 

５０代患者は通院治療中、８０代患者はその後、救急で入院し、さらに転院して治療を受けているという。

 

同病院によると、今年４月上旬、２人は同じ日に胃の細胞を内視鏡で採取され、翌日、病院内で細胞を詳しく調べる病理検査が行われた。

 

その結果、５０代患者は胃がんと診断され、５月下旬に胃の３分の２を切除する手術を受けたが、切除した胃にがん細胞はなく、再検査でも見つからなかった。

 

このため、院内医療事故調査委を開いて調べた結果、同じ日に採取された８０代患者の細胞と取り違えていたことが判明した。

 

細胞検体は、それぞれ白いプラスチック容器に納め、患者の名前や番号を記した瓶に入れて保存していたが、検査のため緑色の別の容器に移そうと瓶の中の容器を出した際、作業用のトレーの上に他の患者の瓶や容器があり、臨床検査科の職員が移し誤ったという。

白い容器には、患者名や番号の記載はなかった。

 

同病院は患者と家族に謝罪し、検体の取り扱い方法を改めるなど再発防止策を示した。

浅野院長は、「患者や家族には誠心誠意、対応する。今後、事故がないよう一層努力していく」と謝罪した。

 

出典

『西知多総合病院　がん誤認で胃切除　潰瘍患者検体取り違え』

https://mainichi.jp/articles/20170622/k00/00m/040/143000c　

 

 

 

 

2017/06/30 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

［昔の事例］ 2017年4月27日 新潟県三条市の病院で肝硬変の重症患者に名前がよく似た別の薬を誤投与し患者は３日後に死亡、薬剤部の記録では調剤後に別の薬剤師が確認していた

2017年6月2日21時12分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

6月2日21時54分に共同通信から、6月2日18時17分にＮＨＫ新潟からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

新潟県三条市にある県厚生農業協同組合連合会（ＪＡ厚生連）三条総合病院は、２日、入院中の７０代男性に誤った薬を処方し、男性が死亡したと発表した。

同病院によると、男性は肝性脳症の治療を受けていたアルコール性肝硬変の患者。

 

４月２７日、院内で内服薬を調剤する際、肝性脳症治療薬「リフキシマ錠」２００ｍｇを処方すべきところを、誤って血液を固まりにくくする抗凝固薬「リクシアナ錠」３０ｍｇを処方した。

 

男性は、同２８日朝から内服を始め、同３０日、消化管から出血。

内視鏡手術でいったんは出血が治まったものの、翌日になって再び出血し、亡くなったという。

死因は消化管出血だった。

 

５月３日に薬剤部門の担当者が残った薬を確認した際、処方の誤りに気付いたという。

 

同病院は遺族に謝罪し、外部識者を交えた事故調査委員会を設け、原因究明を行っている。

同病院は、誤投薬と消化管出血との因果関係は「あると思われる」とするが、死亡との因果関係は「不明」としている。

 

また、取り違えた薬の名称が似ている点については、「事故調査に関わることでコメントできない」と説明している。

 

男性は内服前から重症で、内臓から出血があってもおかしくない状況だったという。

 

出典

『薬処方ミス　入院中の男性患者死亡　新潟・三条の病院』

https://mainichi.jp/articles/20170603/k00/00m/040/063000c　

『薬取り違え服用患者死亡、新潟　三条総合病院』

https://this.kiji.is/243357299684148730?c=39546741839462401

『誤った薬投与された患者が死亡』

http://www3.nhk.or.jp/lnews/niigata/1033951831.html

 

 

 

6月3日8時24分に新潟日報からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

病院によると、男性は４月中旬に肝性脳症で入院。

担当医は「リフキシマ錠」の処方を指示したが、薬剤部が誤って、血を固まりにくくする「リクシアナ錠」を病棟に送った。

男性は、薬を２８日から３０日の昼まで計８回服用。

便の異常を見た医師が内視鏡検査し、十二指腸に出血があったため止血処置した。

 

しかし、５月１日午前に男性は意識を失い、間もなく消化管出血で亡くなった。

３日に薬剤部が残薬を確認し、間違いに気付いた。

薬剤部では、薬剤師が調剤した後に別の薬剤師が確認する態勢になっており、今回も記録上は二重チェックしたことになっているという。

三条総合病院の若杉事務長は、「誤投薬があったのは事実で、大変申し訳ない。再発防止に取り組み、委員会の調査結果を厳粛に受け止める」としている。

発表が死亡から１カ月後となったことについては、「遺族への説明などに時間をかけたため」と説明。

遺族には謝罪し、医療事故調査・支援センターにも報告したという。

 

出典

『誤投薬後に７０代男性死亡　三条総合病院、因果関係を調査』

http://www.niigata-nippo.co.jp/news/national/20170603327586.html　

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

クスリを間違えたことに加え、分量も間違えたということだろうか？

それとも、各クスリごと、服用する分量が決まっているということだろうか？

 

 

 

 

2017/06/10 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

［昔の事例］ 2016年6月 山形県川西町の病院で左手マヒの患者の右手から採血しようとしたが不調で左手から採血した際、血管拡張用タオルが熱すぎたため重度のやけど

2017年5月25日8時50分に山形新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

公立置賜総合病院（川西町）は２４日、昨年６月に患者の６０代男性から採血した際、重度のやけどを負わせたことを明らかにした。

 

医療従事者の過失により、予定外の治療を要する中程度の「レベル３ｂ」の医療事故として、院内の基準に基づき公表した。

同病院によると、男性は脳梗塞で左半身がまひしており、看護師が採血しやすいよう手や手首の甲に温めたタオルを置いて血管を広げる「温罨（おんあん）法」を行った際、まひのある左手に重度のやけどを負った。

 

当初は、まひのない右手に温罨法を行ったが、採血がうまくいかなかったため、通常は好ましくないまひした部位に施した。

 

さらに、タオルの温度がガイドラインに定められている４０℃前後より高かった可能性があるという。

これを受け、同病院は

▽温罨法を実施する際は温度確認を徹底する

▽患部がまひしているなど意思表示ができない患者への処置には、一層慎重を期す

といった改善策を講じた。

同病院は、患者への影響の程度によって、医療事故をレベル０～５の８段階に分類。

公表基準に基づき、死亡や障害が残るなど「５」「４」該当の重大事故は個別に明らかにし、「３ｂ」は年度ごとに一括公表している。

 

出典

『採血時、やけど負わせる　置賜総合病院で昨年６月、中程度事故』

http://yamagata-np.jp/news/201705/25/kj_2017052500528.php　

 

 

 

 

2017/06/02 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

［昔の事例］ 2005年9月 兵庫県のこども病院で女性看護師がベビーカーに男児を乗せて移動中、声をかけられて手を放した間にベビーカーが転倒し男児が重症を負った事故で和解成立

2017年4月26日15時0分に神戸新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

4月27日7時50分に産経新聞ｗｅｓｔからも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

兵庫県立こども病院で、２００５年、女性看護師が入院中の男児（当時生後７カ月）の乗ったベビーカーを転倒させて重症を負わせたとして、芦屋市の両親らが県に約３９６０万円の損害賠償を求めた訴訟は、２６日、神戸地裁で和解が成立した。

県が解決金９２０万円を支払う。

 

県によると、０５年９月、当時神戸市須磨区にあった同病院で、看護師がベビーカーに男児を乗せて移動中、別の患者の家族に声をかけられて手を離した間にベビーカーが転倒。

男児は頭を打ち、脳の膜に出血がたまる硬膜下血腫と診断された。

 

男児は嘔吐などの症状があり、０６年６月までに４度手術。

現在も血流を確保するための管が頭に入っており、鉄棒運動などの激しい運動はできず、年１度、経過観察をしているという。

 

男児と両親が１４年に県を提訴。

１６年１２月に神戸地裁が和解を勧告した。

 

古川・県病院事業副管理者は、「早期円満解決のため、和解することにした。このような事案が発生したことは大変申し訳ない。再発防止に努める」とコメントした。

 

出典

『入院中男児、ベビーカー転倒で重症　両親と和解』

https://www.kobe-np.co.jp/news/jiken/201704/0010131471.shtml　

『ベビーカー転倒事故で兵庫県が９２０万円支払い、男児はいまも後遺症　神戸地裁』

http://www.sankei.com/west/news/170427/wst1704270011-n1.html

 

 

 

 

2017/05/05 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

2017年3月9日報道 北海道札幌市の病院で医療用麻薬約３０種類計数１００個が行方不明、2016年8月に帳簿紛失に気付き麻取などと調べていた、帳簿管理がズサンだった模様

2017年3月9日11時0分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

3月9日12時46分に北海道文化放送から、3月9日17時0分に北海道新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

札幌市厚別区のＨ病院で、医療用麻薬を管理する帳簿が２年分なくなっており、３０数品目の麻薬の在庫が書類上の数量と一致しないことが、９日、関係者への取材で分かった。

病院の管理がずさんだったとして、北海道厚生局麻薬取締部が、麻薬取締法違反の疑いで捜査している。

 

関係者によると、昨年１１月に病院側から「在庫の数が合わない」と保健所に連絡があった。

同月に北海道や麻薬取締部が立ち入り検査したところ、２０１３年１０月から２年分の帳簿がなく、他の書類との照合から、鎮痛用麻薬フェンタニルなど約３０種類の錠剤やアンプル、計数１００個の在庫が足りなくなっている可能性が浮上した。

 

道は、管理態勢の改善を指導したが、今年１月の立ち入り検査でも改善されていないことが分かり、麻薬取締部が２月に捜査を開始。

現時点で転売などは確認されておらず、麻薬取締部は、帳簿に記録せずに廃棄した可能性も含め、当時の帳簿管理者など、既に退職した複数の職員らに事情を聴き、詳しい経緯を調べている。

 

病院などによると、２０１６年８月、医療用麻薬を管理する帳簿が紛失している事が分かり、詳しく調べたところ、一部の麻薬の在庫が、保管しているはずの数より少なくなっていることがわかった。

 

出典

『麻薬帳簿　札幌の病院で紛失　在庫数合わず、麻取が捜査』

http://mainichi.jp/articles/20170309/k00/00e/040/235000c

『病院の医療用"麻薬" 帳簿紛失 麻薬も"消えた"…ずさん管理か　札幌市』

http://uhb.jp/news/?id=1327

『医療用麻薬ずさん管理　札幌の病院　帳簿なし、道厚生局捜査』

http://dd.hokkaido-np.co.jp/news/society/society/1-0376976.html　

 

 

3月9日19時55分にＮＨＫ札幌からも、同趣旨の解説的記事がネット配信されていた。

 

医療用麻薬は、がんの痛みを和らげる効果があるとして医療現場で使われている一方で、ずさんな管理が行われると、ほかの目的で使用されたり、犯罪につながったりするおそれがある。

このため医療現場では、麻薬はカギのかかる場所に保管し、資格を得た医師や薬剤師などだけが、品目ごとに数量を帳簿に記載するほか、廃棄する際も必ず別の職員の立ち会いのもとで行うなど、厳重に管理することが義務づけられている。

また、年に１度は、取り扱ったすべての麻薬の在庫量を都道府県に書類で届け出る必要がある。

こうしたなかで、札幌市厚別区にある医療法人「Ｊ会」が運営する「Ｈ病院」では、３年ほど前から、がんの痛みを和らげるフェンタニルやオキシコドンなど３０数品目の麻薬の在庫が、帳簿に記載された数量とあわなくなっていた。

麻薬取締部は、道と合同で、これまで２度にわたって病院に立ち入り検査を行い、その結果、管理を担当していた複数の薬剤師が帳簿に記載しないまま麻薬を廃棄した可能性もあるという。

麻薬取締部は、当時の薬剤師などから事情を聴いて、麻薬の管理の状況について詳しく調べている。

【厳格管理の病院では】

札幌市手稲区の病院では、手術時の麻酔やがんの痛みの緩和などの目的で、３４品目の医療用麻薬を扱っている。

麻薬はすべてカギのかかった金庫に保管され、知事に申請して資格を受けた麻薬管理者がカギを管理する。

また、患者ごとに持ち出した麻薬の数や使わなかった数量なども、『麻薬注射液施用票』と呼ばれる伝票に細かく記録する。
そして、この伝票をもとに、麻薬の品目ごとに分けて、納入した数量や使用した数量などを、毎日、帳簿に記載する。

病院では、帳簿と伝票など複数の書類で二重三重にチェックしているため、在庫が帳簿とあわなくなる問題は起きないと考えている。

 

【行政のチェックに？も】

今回の医療用麻薬の在庫と帳簿の数量があわない問題では、特定の病院のずさんな管理の実態が浮き彫りになった形だが、行政側のチェックの甘さを指摘する声もある。

北海道の場合、麻薬を扱う医療機関には、行政が２年に１度のペースで立ち入り検査を行っている。
しかし、国で決められた、麻薬の在庫状況を帳簿と照合する作業は行っていなかったという。

厚労省の担当者は、「在庫と帳簿のチェックをきちんと行えば、行政が見抜けないことはありえない」と話していて、今回の問題で、行政側のチェックの甘さを指摘している。

 

【今後の影響は】

医療用麻薬をめぐっては、数年前に規制が緩和され、がんの痛みを緩和する目的で、入院患者が自分で管理できるようになった。

こうした規制が緩和されたのも、病院側が徹底した管理を行うことが前提だったが、今回のような問題が起きると規制が再び厳しくなるおそれもあり、麻薬を必要とする患者にも影響が出かねない。

札幌市内の病院で麻薬管理を担当する薬剤師からは、「もし、医療用麻薬の管理の方法がいま以上に厳しくなってしまうと、麻薬を必要としている患者に速やかにお届けできないということにつながってしまうのではないか」といった声も聞かれている。

その一方で、ここ数年、各地では、病院の医師や看護師などが自分で使う目的で医療用麻薬を不正に所持していた問題が相次いでいる。

厳格な管理のもとで適切に使用されるべき医療用麻薬。
ずさんな管理の発覚は、今後、さまざまな形で波紋を広げていきそうだ。

 

出典

『医療麻薬ずさん管理 現状と今後』

http://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20170309/4548021.html　

 

 

 

2017/03/17 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

2017年2月12日 岐阜県総合医療センターで毒薬の筋弛緩剤を薬剤部からナースステーションにコンベヤー状の搬送機で搬送し１時間半後に紛失に気付く、今後は担当者が受け渡し（修正１）

2017年2月16日19時30分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

2月16日14時17分に中日新聞から、2月17日付で読売新聞から、2月16日21時46分に毎日新聞から、2月16日14時45分に産経新聞ｗｅｓｔから、2月17日8時13分に岐阜新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

岐阜県総合医療センター（岐阜市）は１６日、手術などに使う麻酔用の筋弛緩剤注射薬「ベクロニウム」１本（１０ｍｇ）がなくなったと発表した。

医薬品医療機器法で毒薬に指定されており、大人２．５人分の致死量にあたるという。

警察は、盗難の可能性も含めて調べている。

 

センターによると、１２日午後０時２５分ごろ、３０代の男性薬剤師が、ベクロニウムが入ったガラス容器２本をほかの薬品と一緒にトレーに乗せ、病院本館地下１階にある薬剤部から、ベルトコンベヤー状の搬送機で東病棟３階のナースステーションに搬出した。

約１時間半後、５０代の女性看護師が確認したところ、ベクロニウム１本だけがないことに気づいた。

 

ナースステーションでは搬送機の扉に鍵はなく、午後１時ごろから紛失発覚までの約１時間、患者対応などで無人になっていた。

薬品保管室やナースステーションは、外部からの侵入は難しいという。

当時、病棟には患者１８人がおり、医師や看護師、薬剤師計１６人が出勤していた。

外部から出入りした人数は把握できていない。

 

同注射薬は白い粉末状でガラス容器に入り、患者名が記載されたラベルとともにビニール袋に入った状態で搬送された。

バーコードで管理され、ナースステーションの金庫で保管することになっていた。

 

センターは１３日以降、全病棟を捜したが見つからず、盗難の可能性もあるとして、１５日に警察に紛失を届け出た。

 

滝谷院長は記者会見で、「搬送機で送ったことや、１時間半も搬送機内を確認しなかったことは大きな問題」と話し、今後、毒薬は担当者が確実に受け渡すようにするほか、取り扱いに関する研修を行うなど、再発防止を徹底するという。

 

出典

『岐阜県総合医療センターで筋弛緩剤１本紛失』

http://www.asahi.com/articles/ASK2J6G4ZK2JUBQU018.html　

『岐阜県総合医療センターで筋弛緩剤紛失』

http://www.chunichi.co.jp/s/article/2017021690141431.html

『岐阜の医療施設　筋弛緩剤を紛失』

http://www.yomiuri.co.jp/chubu/news/20170216-OYTNT50340.html　

『岐阜県医療センター　筋弛緩剤を紛失』

http://mainichi.jp/articles/20170217/k00/00m/040/100000c　

『病院で筋弛緩剤１本紛失…大人２人分の致死量、盗難の可能性も？　岐阜』

http://www.sankei.com/west/news/170216/wst1702160065-n1.html　

『筋弛緩剤１本紛失　県総合医療センター』

http://www.gifu-np.co.jp/news/kennai/20170217/201702170813_29029.shtml　

 

 

 

（２０１７年２月２１日　修正１　；追記）

 

2017年2月19日付で読売新聞中部版から、未開封状態で発見されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

2月19日8時57分に岐阜新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

センターは１８日、ガラス容器が院内で見つかったと発表した。

未開封で、警察は一時盗まれた可能性もあるとみて捜査している。

 

発表によると、ガラス容器は１７日午後３時頃に見つかった。

場所や経緯は、捜査中を理由に明らかにしていない。

捜査関係者によると、ガラス容器は、紛失時と同じビニール袋に入った状態で、紛失したとされる３階とは異なる場所で見つかったという。

 

センターは、「患者や地域の皆さんに多大な心配を掛けたことをおわびする。厳格な保管管理に取り組み、再発防止策を講じる」とのコメントを出した。

 

出典

『紛失の筋弛緩剤発見』

http://www.yomiuri.co.jp/chubu/news/20170219-OYTNT50008.html　

『筋弛緩剤、病院内で発見　紛失時と別の場所』

http://www.gifu-np.co.jp/news/kennai/20170218/201702181334_29038.shtml　

 

 

 

 

2017/02/18 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

［昔事例］ 2015年 東大病院で別の患者用の薬を胃に誤注入された男児が翌日死亡、看護師が注入器具を準備中に電話応対などで一旦作業を中断、再開時に別の患者用の器具と取り違えた

2017年2月1日1時39分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

東京大病院（東京・文京）は、３１日、２０１５年に看護師が入院中の就学前の男児に薬を誤投与する医療事故があったと発表した。

男児は、翌日に死亡した。

 

薬の取り違えが原因で、「男児の死亡に何らかの影響を与えた可能性がある」としている。

病院は遺族に謝罪し、経緯をホームページで公表した。

 

病院によると、薬の誤投与は、多臓器障害のため重篤だった男児に対し、胃に内服薬を注入する処置をした際に発生した。

 

看護師は、内服薬を準備後、電話対応などのため作業をいったん中断。

再開する際、近くにあった別の患者の内服薬と取り違えた。

 

看護師は、名前など投与時の最終確認をせず、薬の取り違えに気付かなかった。

別の患者は男児よりも体格が大きく、男児にとっては薬の量が多すぎたという。

遺族の弁護士によると、抗てんかん薬など１３種類の薬剤が誤投与され、１０数分後に男児の容体が悪化した。

 

東大病院は、事故調査委員会を設置。

死亡に影響を与えた可能性があるとする一方で、「どの程度影響したかは判断できない」としている。

 

男児の母親は弁護士を通じ、「調剤されてから一度も誰のチェックも受けずに投与された。実効的な再発防止策がとられ、今後同様の事故が繰り返されないことを願う」とのコメントを出した。

 

東大病院は再発防止策として、内服薬をバーコードで管理し、投与前のチェックで誤投与を防ぐシステムの導入を進める。「患者と家族に深くおわびする。改善に取り組む」としている。

 

出典

『東大病院が投薬ミス　幼児死亡、影響した可能性 』

http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG31H75_R30C17A1CC1000/　

 

 

1月31日22時7分に毎日新聞から、1月31日21時31分にＮＨＫ　ＮＥＷＳ　ＷＥＢからも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

遺族からの要望を受け、同病院が公表した。

 

内服薬は、鼻から胃へ管状の器具を使って注入していたが、別の患者用に準備した１３種類の薬を看護師が間違って注入した。

そのうち６種類は抗てんかん薬など、特に安全管理が必要な薬だった。

 

病院によると、看護師は薬を投与するための器具などを準備していたが、他の患者や、かかってきた電話の対応が重なったため、いったん準備作業を中断して男児用の薬を作業台に置き、その後、再開した際に、近くに置いていた別の患者の薬に名前が書かれていなかったため、取り違えたという。

 

器具には、患者の名前が書かれ、内規では事前に確認するよう定められていたが、看護師は確認しなかったという。

 

出典

『東大病院　薬取り違え、入院中の男児死亡　ＨＰで公表』

http://mainichi.jp/articles/20170201/k00/00m/040/079000c　

『東大病院で薬を取り違えて投与 幼児が死亡』

http://www3.nhk.or.jp/news/html/20170131/k10010859911000.html　

 

 

 

 

2017/02/08 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

[昔の事例] 2013年12月 滋賀県守山市の県立成人病センターで午前に行う人工関節装着手術前に午後からの同様手術患者のＸ線写真を見ていたため、左膝に右膝用部品を間違って取り付ける

2017年1月20日8時3分に京都新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

1月20日19時44分に朝日新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

滋賀県立成人病センター（守山市）が、昨年夏、患者の膝に人工関節を装着する手術で、左膝に誤って右膝用の部品を取りつける医療ミスがあったとして、執刀した男性医師を口頭注意処分にしていたことが、１９日、分かった。

 

同センターによると、医師は２０１３年１２月３日午前、男性患者の左膝に人工関節を装着する手術をする際、同日午後に右膝で同様の手術を予定していた別の患者のエックス線写真を誤って見ていて、手術にかかわっていた業者が右膝用の人工関節を用意。

 

手術中に部品が違うことに気づいたが、取り外すと手術部位を傷めてしまうおそれがあったため、そのまま縫合したという。

 

センターは手術後、医療ミスがあったとして患者に謝罪した。

「臨床上は歩行などに問題ない」としつつも、精神的な苦痛を与えたとして、医師賠償責任保険から再手術費などを支払い、昨年６月に示談が成立した。

患者は現在も、誤った人工関節のまま生活しているという。

 

同センターは、執刀直前の患者の氏名や手術内容の確認などが適切に行われなかったことが原因とみており、「マニュアルを順守していれば防げた初歩的なミスだった。執刀医だけでなく、スタッフ全員が命を預かる立場であることを自覚し、改めて気を引き締めたい」としている。

 

出典

『人工関節、右膝用を左膝に　滋賀、手術ミス』

http://www.kyoto-np.co.jp/politics/article/20170120000021

『人工関節手術で左ひざに右用を誤装着　１００万円で示談』

http://www.asahi.com/articles/ASK1N3GQBK1NPTJB006.html

 

 

1月20日13時23分に共同通信からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

患者は７０代男性。執刀したのは５０代の男性医師

 

直後に手術が予定されていた別の患者の右膝のエックス線写真を医師が用意し、さらに患者の名前を確認しなかったことなどが重なり、右膝用の人工関節が用意された。

 

手術直後に、看護師が取り違えに気付いたが、医師は「左右の違いはわずかなもので、再手術は患者に負担をかけるので様子を見たい」と、患者へ説明しなかった。

 

出典

『滋賀で人工関節、左右取り違える　県立成人病センター』

https://this.kiji.is/195028851361105399?c=39546741839462401

 

 

1月20日15時13分にＮＨＫ関西ＮＥＷＳ　ＷＥＢからは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

医師は、人工関節を準備する際、別の患者のエックス線写真を見て、右ひざ用を使うと思い込んでしまったという。

 

出典

『手術ミス 人工関節の左右誤る』

http://www3.nhk.or.jp/kansai-news/20170120/3203501.html　

 

 

 

 

2017/01/28 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

［昔事例］ 2016年8月20日 大阪府吹田市の老人ホームで痰吸引時に人工呼吸器のアラームが鳴るため普段どおり電源を切ったが、この日は吸引後に入れ忘れ患者が死亡した事故で書類送検

2017年1月5日19時39分に産経新聞ｗｅｓｔから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

1月5日22時39分に朝日新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

大阪府吹田市の介護付き有料老人ホームで、昨年８月、人工呼吸器が停止して入所女性（６８）が死亡した問題で、大阪府警捜査１課は、５日、たんの吸引作業後も呼吸器の電源を入れ忘れたまま放置していたとして、業務上過失致死容疑で女性施設長（３６）と女性准看護師（５３）を書類送検した。

いずれも容疑を認めている。

 

府警によると、死亡した女性は筋肉が萎縮する重病で、自発呼吸が困難、寝たきり状態だった。

昨年６月にも別の看護師が呼吸器の電源を入れ忘れ、約３０分間停止する事故が起きていたが、施設長は女性の家族や運営会社に事故を知らせず、再発防止策も取っていなかったという。

 

書類送検容疑は、昨年８月２０日午後７時２０分ごろ、吹田市の「Ｍホーム」で、入所女性のたんを吸引した後、呼吸器の電源を入れ直すのを怠って放置し、女性を窒息死させたなどとしている。

 

同課によると、本来は吸引作業中も電源を切ってはならないが、准看護師は、「電源を入れたまま吸引作業をするとアラーム音がしてわずらわしく、普段から電源を切っていた」と供述している。

施設長は、「医療行為は医師や看護師に任せていた」と供述している。

 

遺族は、「入居者の安全という根本的なことが軽視され、企業の都合が優先されたことが残念でならない。二度と同じような事故を起こさないでほしいと強く願う」との談話を出した。

 

出典

『呼吸器電源入れ忘れ女性死亡、老人ホーム施設長ら２人書類送検』

http://www.sankei.com/west/news/170105/wst1701050067-n1.html

『人工呼吸器の電源入れ忘れ、ホーム入居者を死なせた疑い』

http://www.asahi.com/articles/ASK154T4TK15PTIL01M.html　

 

 

 

 

2017/01/12 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

［昔の事例］ 2016年11月20日 北九州市の病院で開封した点滴薬が使えなかったため置いていたところ別看護師が別患者に投与、名前記載、使用後廃棄という２つの規則に違反していた

2017年1月5日6時0分に西日本新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

1月6日付で読売新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

福岡県北九州市の産業医科大病院で、昨年１１月、看護師が入院中の６０代の女性患者に、別の患者に投与した点滴注射薬を再使用していたことが、４日、分かった。

 

病院側は、西日本新聞の取材にミスを認めた上で、「患者に健康被害はない」としているが、女性患者には、当初、「ウイルス感染の危険性を完全に否定できない」と説明していた。

 

同病院では、１０月、点滴袋に穴を開けられる事件が起き、薬品の管理態勢を見直す改善策を講じたばかりで、管理の甘さが改めて問われそうだ

 

点滴注射薬は、点滴袋から体内につながる注射針付きの管の途中に、注射器具の先端部分を接続して投与する。

点滴を打てば、管の中に血液が逆流して血中のウイルスが付着する可能性があり、感染予防のため、一度使った注射薬などは廃棄することになっている。

 

関係者によると、１１月２０日の昼ごろ、看護師が別の患者に点滴を打った際、注射薬を注入しようとしたが、うまく入らなかったため、管から外して袋に入れ、カート上のパソコンの上に置いたままにした。

 

その後、看護師は、担当していた女性患者のために新しい注射薬を用意して休憩に入った。

ところが、約１０分後に別の看護師が、パソコンの上にあった注射薬が減っていなかったため、未使用と誤認して女性患者に投与したという。

 

内規では、投与する薬には患者名を記入しなければならないが、いずれの注射薬にも名前は記入されておらず、使用済み廃棄のルールも守られていなかった。

看護師は、「他の仕事に追われ、無意識のうちに置いた」と話しているという。

 

同病院では、１０月２０日、鎮痛剤などが盗まれ、点滴袋に穴が開けられた。

病院は１１月１日に改善策を市に提出したが、誤投与のあった同２０日にも、再び、穴の開いた点滴袋が見つかっている。

 

取材に対し同医大総務部は、「ヒューマンエラー（人為的なミス）があったことは事実。再発防止へ看護マニュアルの徹底を図る」としている。

 

出典

『産業医大病院、使用済み点滴注射薬を投与　患者名記入や廃棄怠る』

http://www.nishinippon.co.jp/nnp/national/article/299369　

『産業医大で点滴薬誤注入、「使用済み」廃棄せず別患者に』

http://www.yomiuri.co.jp/kyushu/news/20170106-OYS1T50010.html

 

 

1月6日11時44分に日本経済新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

同病院によると、看護師が処置薬を使おうとして開封したところ、患者の点滴の輸液が満杯で注入できず、ナースステーション内に廃棄せずに置いていた。

 

その後、別の看護師が処置薬を未使用と勘違いして、別の患者に使用したという。

処置薬は生理食塩水。

 

出典

『使用済み処置薬、別の患者に使う　産業医大病院』

http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG05H6V_W7A100C1CC0000/?n_cid=NMAIL001

 

 

 

 

2017/01/12 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)

2016年12月12日報道 愛媛県今治市の診療所で３年で２人の妊産婦が死亡、通常にない深刻な事態として日本産婦人科医会が指導に乗り出したが、リピーター医師の排除は難しいのが現状

2016年12月12日付で読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

愛媛県今治市の産婦人科診療所で、昨年までの３年以内に妊産婦２人の死亡が相次ぎ、日本産婦人科医会が指導に乗り出した。

 

妊産婦に重い障害が残った例も含め、深刻な事態が続発しており、同医会は１１日、役員らが現地を訪れて事情を聞き、改善策としてリスクの高い帝王切開は行わないなどの方針を確認した。

同医会が医療機関へ直接指導に踏み切るのは初めて。

 

同医会は、開業医を中心とする全国約１万２０００人の産婦人科医が加入する専門職団体。

厚労省によると、日本の妊産婦死亡率は出産１０万件に３．８人と、極めて低い。

 

同診療所での出産は年間約１３０件。５０歳代の男性医師が一人で診療にあたっていた。

 

特定の診療所で短期間に死亡や重度障害が続発するのは「通常ない深刻な事態」（同医会）で、異例の対応に踏み切った。

 

同医会は、問題の可能性があるとの情報が寄せられた出産４件を調査。

カルテを調べたところ、２０１２年に産後に大出血した女性が死亡、３年後の１５年には、帝王切開を受けた女性が死亡していた。

０９年には、帝王切開後に脳梗塞を起こした女性が半身マヒの重い障害を負ったほか、１６年には、帝王切開後の女性が出血性ショックで重症となったが、他の病院に搬送され、命を取り留めた。

女性４人は、いずれも当時３０歳代。

 

この日、松山市で取材に応じた同医会は、過失の有無は不明としたが、出血や血圧の管理、急変時の対応など、診療に不十分な点があったとの見方を示した。

また、妊産婦が死亡した場合、詳細を報告するよう医療機関に求めているが、同診療所は、１件について簡単な報告をしただけだった。

 

指導を受け、同診療所では、今後、帝王切開は近隣の病院に任せ、正常分娩も、来年３月までとする方針。

 

同医会は、同４月にも、改善策が実行されているか実地調査を行う予定だ。

同医会の石渡・常務理事は、「もっと早く情報を把握し対応すべきだった。産科医療の信頼回復や地域医療の立て直しに真剣に取り組みたい」としている。

 

出典

『愛媛の診療所、妊産婦の死亡・障害続発…産科医会が初の直接指導』

https://yomidr.yomiuri.co.jp/article/20161212-OYTET50023/　

 

 

12月13日11時0分に朝日新聞からは、下記趣旨の続報的記事がネット配信されていた。

 

この診療所で子宮筋腫の手術を受けた女性が大量出血する事案が２件起きていたことが、１３日、分かった。

診療所の男性医師（５６）が明らかにした。

 

医師によると、２００８年、通院していた６０代（当時）の女性が、子宮筋腫の手術後に大量出血して死亡した。

遺族とは、示談が成立したという。

 

医師は、「輸血のストックがなかったため、輸血が間に合わなかった。全力を尽くし、過失はなかったと考えている」と話している。

 

０５年には７０代女性が大量出血して、県内の総合病院に搬送された。

医師は、「筋腫をはがす手術に時間がかかり、出血が多くなった」と話した。

 

 

出典

『愛媛・今治の産婦人科、子宮筋腫手術でも女性死亡』

http://www.asahi.com/articles/ASJDF36M1JDFPFIB005.html

 

 

12月12日付で毎日新聞東京版夕刊からは、下記趣旨の解説的記事がネット配信されていた。

 

愛媛県今治市の産婦人科で、出産直後の女性の死亡などの重大事故が相次いでいたことが明らかになった。

 

医療事故を繰り返す「リピーター医師」は、重大な医療事故が多発した１９９９年ごろから問題視されるようになった。

厚労省は、２００７年度から行政処分を受けた医師の再教育を義務付けたが、事故の繰り返しは明るみには出にくく、是正制度は十分とはいえない。

 

医療事故に備えて、医師や医療機関の多くは保険に加入し、開業医には日本医師会が契約する医師賠償責任保険がある。

過去の機関誌によると、７３～９５年に患者側から１００万円を超える損害賠償を２回以上請求された医師は５１１人に上る。

 

厚労省の審議会は、０２年、刑事事件にならなくても明らかな注意義務違反があった医療ミスを医業停止などの行政処分対象とする方針を示したが、実際に処分したのはわずか２件。

ミスの繰り返しを理由としたのは、１２年の戒告１件だけだ。

 

昨年１０月から医療事故調査制度が始まり、従来は特定機能病院などに限られていた死亡事故の報告義務が、全ての死亡事故に拡大された。

しかし、事故の繰り返しをチェックしたり、外部が是正を求めたりする仕組みにはなっていない。

 

一方、日本産婦人科医会は、０４年から会員に重大事故の報告義務を課し、調査や改善指導する独自制度を作った。

年間１００～６００件台の報告があるが、報告するかどうかは医師の判断任せで、同医会に業務停止などを命じる権限もない。

 

リピーター医師の排除は難しいのが現状だ。

 

出典

『産科重大事故　リピーター医師、排除困難　チェック制度不十分』

http://mainichi.jp/articles/20161212/dde/041/040/029000c

 

 

12月15日付で毎日新聞東京版朝刊からは、指導を強化するという下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

日本産婦人科医会は、１４日、事故を繰り返す医師に対する直接指導を制度化する方針を示した。

 

従来は、都道府県の産婦人科医会が対応していた。

今後は、積極的に報告を求め、問題があった場合は医療安全の担当者を派遣。地元の医師会や大学病院などと連携して、助言や指導を行う。

 

石渡常務理事は、「技量が不足している医師には、母体救命処置などの研修を促していく」と話した。

 

出典

『愛媛・今治の産婦人科事故　事故を繰り返す医師へ直接指導　日本産婦人科医会』

http://mainichi.jp/articles/20161215/ddm/012/040/092000c　

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

医療ミスは、原則、本ブログ掲載対象外だが、本事例は特異な事案だと感じたので紹介する。

 

 

 

 

2016/12/19 (Mon) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)