2017年7月6日付で毎日新聞山梨版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
7月6日6時33分にNHK山梨からも、関連記事がネット配信されていた。
県立中央病院(甲府市富士見1)は5日、院内で保管していた約3万7000錠の睡眠導入剤を紛失したと発表した。
県警が窃盗容疑で捜査している。
病院は先月、患者の血液型と異なる血液を輸血する医療ミスを起こしたばかり。
神宮寺院長は5日の記者会見で、「気持ちを引き締めてやっていかなければいけない。職員の綱紀粛正を徹底したい」と謝罪した。
病院によると、無くなっていたのは睡眠導入剤「ゾルピデム」。
短時間で効果が表れるが、持続時間は短いという。
病院は、この薬剤を薬剤部の倉庫で保管。
必要な量だけ倉庫から出して、同じ部屋の棚に置いていた。
棚の薬剤が少なくなると、倉庫から補充していたという。
部屋に入るには、42人の薬剤師だけが知る暗証番号が必要だが、職員が少ない休日の昼間には、無施錠の時間帯もあったという。
今月2日、棚にあったはずの約500錠が2日間で無くなったことに薬剤師が気付き、発覚した。
病院がさかのぼって調べたところ、昨年8月以降、購入量と処方量に大きな差が出ており、購入額も2倍以上増えていたことが判明。
この間に約3万7000錠が盗まれた可能性があるという。
購入数や出庫数は記録していたが、処方した量は「数が多すぎて、そこまでは手が回らない」として、確認はしていなかった。
病院では、薬剤部の出入り口に防犯カメラを設置。
今後、施錠方法や管理手順を見直す。
また、月1回、薬剤の在庫量や処方量も調べるという。
出典
『県立中央病院 薬剤紛失、院長が謝罪 「綱紀粛正を徹底」 /山梨』
http://mainichi.jp/articles/20170706/ddl/k19/040/145000c
『県立病院に県が立ち入り検査』
http://www3.nhk.or.jp/lnews/kofu/1044907601.html
7月5日21時23分に産経新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
同院によると、紛失したのは向精神薬「ゾルピデム」。
睡眠効果は最も低い第三種向精神薬だが、「大量服用で昏睡状態になることもある」(神宮司院長)という。
同薬剤は薬剤部で一括管理し、調剤量に応じて調剤室の棚へ補充していた。
法令で帳簿管理の義務がないとして、購入量は確認していたものの、保管量と調剤量の把握はしていなかったという。
先月の金曜夜に約500錠を調剤棚に補充。
2日に出勤してきた薬剤部の薬剤師が、未使用の薬剤が見当たらないことから、紛失が発覚した。
同院は過去分の調査で、毎月の薬剤消費量にあたる購入額が8月以降、それまでの2倍、今年3月以降は3倍に急増していることが分かった。
睡眠導入剤は薬剤部の棚に保管。
休日や夜間など薬剤師が不在の時には、部屋を施錠している
同院は再発防止策として、防犯対策の徹底のほか、5日から毎日、ゾルピデムの補充量と調剤量を帳簿管理し、第三種の他37種も毎月、帳簿管理する。
盗難の可能性もあるとみられるが、神宮司院長は「盗難だとしても使途が分からない」としている。
出典
『山梨県立中央病院、睡眠薬3万7千錠を紛失 帳簿管理せず、不祥事相次ぐ』
http://www.sankei.com/affairs/news/170705/afr1707050037-n1.html
7月6日10時45分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
同病院によると、担当者が6月30日夜、薬剤部の調剤室の棚に保管している錠剤が減っていることに気づき、薬品庫に取りに行って補充した。
しかし、7月2日朝に確認すると約500錠がなくなっていて、近くのゴミ箱からは空箱が見つかった。
薬剤部入り口には鍵のかかるドアがあるが、棚には鍵はなかった。
調査したところ、昨年8月頃から錠剤の購入量が増えていることが判明。
実際に処方した量と突き合わせると、さらに約3万6500錠がなくなっていることがわかったという。
出典
『県立病院で睡眠剤3万7000錠を紛失…謝罪』
http://www.yomiuri.co.jp/national/20170706-OYT1T50064.html
(2017年7月31日 修正1 ;追記)
2017年7月28日19時15分にNHK山梨から、平日夜間などに無施錠の時間帯があったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
県は、今月、薬剤の管理体制に問題がなかったかなど実態を把握するため、3回にわたって立ち入り検査を行った。
その結果、睡眠導入剤を管理していた薬剤室は、平日の夜間などに医療従事者が1人もいないにもかかわらず鍵がかかっていない時間帯があったという。
向精神薬に分類される「ゾルピデム」は、乱用のおそれがあることなどから、医療従事者がその場にいない場合は鍵をかけた設備で保管するよう法律で義務づけられていて、県はきょう、直ちに対策を講じるよう指導した。
また、睡眠導入剤の紛失をほぼ1年間にわたって把握できなかったことについても、定期的に薬剤の数を把握するよう指導した。
出典
『薬剤紛失「病院は直ちに対策を」』
http://www3.nhk.or.jp/lnews/kofu/1045579141.html
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。