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2016年10月29日13時31分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
茨城県古河市の病院で、２８日に毒薬指定されている麻酔用筋弛緩剤「エスラックス」の５０ｍｇ入り瓶１本を紛失していたことが、２９日、病院への取材で分かった。
病院によると、筋弛緩剤は、手術室の保冷庫で保管。
２８日午前９時２０分ごろ、看護師が在庫を確認した際には２５本あり、手術で使用するために２本持ち出した。
午後０時２０分ごろ、手術を終え、看護師が使わなかった１本を戻そうとしたところ、在庫で１本が不足していることに気付いた。
保冷庫は日中、施錠しないという。
病院は、院内のごみ箱などを捜したが見つからなかったため、警察に連絡。
署員が職員らに聞き取りしたが、所在は分からなかった。
病院は、再発防止策として、防犯カメラの新設などを検討している。
出典
『筋弛緩剤１本を紛失 茨城の病院』
http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG29H3F_Z21C16A0000000/
10月29日21時58分に読売新聞からは、保冷庫は手術室の中ではなく手術室の近くだという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
茨城県古河市の病院は、２８日夜、手術の麻酔などに使われる筋弛緩剤「エスラックス」の容器（５０ｍｇ）１本を紛失したと発表した。
筋弛緩剤は呼吸困難を引き起こす作用があり、使い方によっては容器１本分でも生命に危険が及ぶため、医薬品医療機器法で毒薬に指定されている。
同病院は、盗難の可能性もあるとして、近く、警察に盗難届を出す予定。
同病院によると、筋弛緩剤は手術室近くの保冷庫に保管。
同日午前９時２０分～午後０時２０分に行われた手術後、２４本あるはずの容器が１本足りないことに看護師が気付いた。
保冷庫は鍵付きだったが、日中は施錠していなかった。
同病院は、同日午後３時過ぎに警察に紛失を連絡。
署員が出勤していた職員約４２０人から事情を聞いたが、見つからなかった。
出典
『筋弛緩剤の容器１本を紛失…茨城の病院、盗難か』
http://www.yomiuri.co.jp/national/20161029-OYT1T50100.html?from=ycont_top_txt
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2016年7月30日0時48分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
『術後死、報告・検証なく 群馬大病院の調査委報告書』
http://www.nikkei.com/article/DGXLZO05458710Z20C16A7CR8000/
群馬大病院で同じ男性医師（退職）の手術を受けた患者が相次いで死亡した問題で、病院の第三者調査委員会がまとめた調査報告書の内容が、２９日、判明した。
２００９年度に死亡事案が８例あった時点で、適切な報告や検証などの対応が取られていれば、「その後の続発を防ぐことができた可能性がある」などと指摘した。
また、長年見過ごされてきた要因について、「患者中心の医療とは大きくかけ離れた旧弊が存在し、病院全体のガバナンスに不備があった」とした。
一方、日本外科学会は、第三者委の委託で、男性医師の執刀を含む同病院の外科手術を検証。
死亡５０例のうち、手術することが妥当だったのはほぼ半数の２６例で、４例は手術すること自体に問題があったとした。
残る２０例は、患者の容体などから、妥当性に疑問があると判断。
５０例のうち３７例は、死亡後に症例検討会を開いた記録がなかったとしている。
報告書によると、同病院では、０９年度に肝臓の開腹手術を受けた患者５人、膵臓などの手術で３人が死亡。
いずれも男性医師が執刀していたが、手術を一時休止しただけで、特別な改善策を取らないまま再開していた。
また、当時の第１外科と男性医師が所属していた第２外科が、潜在的な競争意識で独立した診療体制をとり、死亡事例の情報が共有されていなかったとしている。
２つの外科は、１５年４月、「外科診療センター」に統一された。
男性医師の技量に疑問を持つ医師が手術の中止を進言したのに、上司だった教授が受け入れなかったことも問題視。
この教授が、１２年、腹腔鏡手術の成績について事実と異なる論文を発表していたことを、「医学者として倫理にもとる」と非難した。
同病院では、男性医師の腹腔鏡や開腹の手術を受けた１８人の死亡が１４年に判明。
その後の病院の調査で、さらに１２人の死亡も明らかになった。
第三者委は、男性医師や遺族らにヒアリングするなど、調査を進めてきた。
３０日に、報告書を群馬大学長に提出する予定。
病院の調査は、異例の経過をたどった。
１５年３月に公表した腹腔鏡手術の報告書は、学外の調査委員が会合の一部にしか出席しておらず、病院側が勝手に「過失」の文言を入れていたことが判明。
１カ月後に内容を修正するずさんさに、遺族らから批判が噴出した。
結局、同年５月ごろとされていた開腹手術に関する報告はないまま、調査は新たに設置された学外有識者だけからなる第三者委に引き継がれた。
「群馬大病院の患者死亡問題」
２０１４年１１月、旧第２外科の同じ男性医師による腹腔鏡を使った肝臓切除手術を受けた患者８人が死亡していたことが発覚。
開腹手術でも、１０人の死亡が判明した。
その後、さらに、この医師の手術を受けた１２人が、術後一定期間内に死亡していたことが分かった。
厚労省は、１５年６月、高度医療を提供し、診療報酬の優遇がある特定機能病院の承認を取り消した。
その他の情報は下記。
（7月30日7時4分 産経新聞）
『群大病院死亡調査委報告書 手術件数増が「院是」、ずさんな態勢浮き彫り』
http://www.sankei.com/region/news/160730/rgn1607300038-n1.html
報告書からは、死亡事例が続出しながら高難度の手術を止めようとしなかった男性医師、周囲が手術中止を進言したにもかかわらず受け入れなかった医師の上司、手術数増加方針を「院是」にずさんな医療安全態勢を構築した病院の姿が浮かび上がってくる。
報告書は、群馬大病院が地域医療の「最後の砦」として外科手術に力を注ぐことを主要な方針としていたと指摘、男性医師の上司（旧第２外科診療科長）も手術件数を増やしていく方針を採ったとした。
報告書は、群馬大病院が実施していた手術件数は病院規模から限界に近い状況だったとし、第２外科については、肝胆膵手術を男性医師１人が担っていたと指摘。
高難度手術に取り組むには、態勢不十分とした。
（7月30日7時13分 朝日新聞）
『死亡相次いだが検証せず 群馬大病院問題、調査委報告書』
http://digital.asahi.com/articles/ASJ7Y7WPDJ7YULBJ017.html?rm=518
院内には、第２外科と同様の手術を扱う第１外科（当時）もあった。
報告書は、両科には「潜在的な競争意識」があったとし、情報共有や協力関係を築かなかったことも問題の背景にあると指摘した。
「患者中心の医療とは大きく乖離していた」としている。
（7月31日 毎日新聞東京版）
『群馬大病院 手術死続発 執刀医独走、組織に問題 調査委が報告書』
http://mainichi.jp/articles/20160731/ddm/041/040/069000c
肝胆膵（肝臓、胆道、膵臓）手術が専門の具英成（ぐえいせい）神戸大教授は、「高難度の手術を担える技量のない教授が、部下を適切に指導監督することは難しい。こうした人を責任者にしたことが問題の始まりとも言える」と指摘した。
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2016年6月9日21時6分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
6月9日21時2分にＮＨＫ ＮＥＷＳ ＷＥＢから、6月10日0時28分に毎日新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
順天堂大病院（東京）の心臓血管外科に、昨年４月、うっ血性心不全などで入院した女性（７４）＝岩手県在住＝の家族が、９日、厚労省で記者会見し、昨年６月に点滴装置の電源が切られて強心剤の投与が数１０分間停止し、女性は現在もほぼ寝たきり状態になっていると明らかにした。
投与されていたのは血圧を安定させる「ドブタミン」と呼ばれる強心剤で、持続的投与が欠かせず、中断されることは通常はないと説明。
「病院は点滴の電源を切ったことは認めており、過失は明らかだ」として、損害賠償請求訴訟を起こす方針を示した。
業務上過失傷害容疑での刑事告発も検討するという。
「ドブタミン」は、持続して投与しなければ、血圧が急激に下がるという。
６月１７日に強心剤を投与されていた際、「苦しい、息ができない」と訴えているのに長男が気付き、医師が点滴装置の電源が切れているのを確認。
病院側は、「強心剤の残量が少なくなっているのに気付いていた看護師が、補充するまでの間、アラームが鳴らないようにするため電源を切った」と説明したという。
アラームは、強心剤が少なくなると鳴る仕組み。
強心剤は補充しなかったという。
女性はショック状態に陥り、心機能がさらに低下。その後、別の病院に転院した。
順天堂大病院の医師１人が、これまでに２回、経緯などを口頭で家族に説明したという。
家族は、これまで病院側から詳しい説明がないとした上で、「なぜ直前まで元気だった母が寝たきりの状態になったのか、病院はきちんと説明してほしい。二度と同じようなことは繰り返さないでほしい」と話している。
同病院は、高度な医療を提供する特定機能病院。
この問題について記者会見などは開いておらず、９日も取材に応じなかった。
出典
『点滴の電源切り寝たきりに 順天堂大病院で入院女性』
http://www.nikkei.com/article/DGXLASDG09HA0_Z00C16A6000000/
『「大学病院で点滴の電源切れ寝たきりに」家族が訴え』
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20160609/k10010551461000.html
『順大付属病院 点滴の電源一時切断…７４歳女性、容体悪化』
http://mainichi.jp/articles/20160610/k00/00m/040/076000c
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2016年6月9日14時47分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
6月9日17時9分に朝日新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
名鉄病院（名古屋市西区）で５月、肺炎で入院した男児（１）の酸素テントの加湿器に、精製水と間違えて消毒液を入れるミスがあったことが、９日、病院への取材で分かった。
病院によると、男児は６月２日に退院し、健康被害は確認されていない。
医療ミスと認め、家族に謝罪した。
男児は５月２４日夜、肺炎と診断され入院。
治療用にベッドをビニール製の酸素テントで覆い、２０代の女性看護師がテントの加湿器に消毒液約４０ｍℓを入れていた。
精製水と消毒液は同じ棚にあり、看護師が使用時にボトルの確認をしていなかったという。
消毒液は、医療機器などを拭いたり、薄めて手洗いなどに使うもの。
精製水とよく似た乳白色の５００ｍℓのボトル入りだった。
テントを取り外した２７日、加湿器のタンクの下に粘り気のある物が付いていたことから、取り違えに気付いた。
加湿器内の液体はほとんど減っておらず、加湿されなかった可能性があるという。
加湿器に注水を続けていなかったことも判明した。
病院は同日中に家族に経緯を説明し、退院翌日に細井院長が正式に謝罪した。
病院の再現実験では、加湿器に同量の消毒液を入れると、約３時間で止まったという。
病院は、職員にボトルの確認を徹底させるほか、精製水と薬剤を別に保管するよう、再発防止策を実施したとしている。
出典
『名鉄病院 加湿器に誤って消毒液』
http://mainichi.jp/articles/20160609/k00/00e/040/187000c
『酸素テントの加湿器に消毒液 名鉄病院、水と間違え』
http://www.asahi.com/articles/ASJ6936LFJ69OIPE003.html
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2016年5月31日付で毎日新聞東京版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東京都新宿区の病院の手術室で、今年４月、手術中の患者に掛けられていた布に火がつき、患者が大やけどを負う事故が起きていたことが分かった。
当時、レーザーメスを使用しており、警察は、業務上過失傷害容疑で医師から事情を聴くなど、捜査を進めている。
警察や関係者などによると、４月１５日午前１０時半ごろ、同病院５階の手術室で、産科・婦人科の医師が３０代の女性患者の手術を行っていたところ、女性に掛けていた手術用の布（ドレープ）に火がついた。
医師は生理食塩水で消したが、女性は腕や足などにやけどを負った。
女性は重傷で今も入院中だが、命に別条はないという。
この手術で、医師はレーザーメスを使用していた。
レーザーメスと出火との関係は判明していないが、警察は、医師による誤使用や機器の不具合などを視野に入れて、原因の解明を進めている。
同病院は患者側に謝罪。
東京都や厚労省関東信越厚生局に事故を報告し、第三者による調査委員会を設けて、原因の調査を始めている。
同病院経営企画・広報室は、「調査結果が出た段階で経緯を公表する方向で準備を進める」としている。
レーザーメスは人工の光であるレーザーを利用する医療機器で、熱の作用により止血をしながら切開することができる。
電気メスに比べて切開がスムーズにできるなどの利点があるとされ、皮膚科や外科など、幅広い分野で使われている。
同病院のホームページによると、病床数は１０１５床。
高度な医療を提供することで診療報酬の優遇が受けられる「特定機能病院」に指定されている。
出典
『手術中出火、患者重傷 レーザーメス使用 東京医科大』
http://mainichi.jp/articles/20160531/ddm/041/040/110000c
（２０１６年１０月３０日 修正１ ；追記）
2016年10月29日17時53分に朝日新聞から、腸内ガスで発火した可能性が高いという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
10月29日8時6分に毎日新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
（新情報に基づき、タイトルも修正した）
同病院は、２８日、患者の腸内ガスにレーザー照射で火がつき、手術用の布（ドレープ）に燃え移った可能性が高いとする外部の有識者の調査報告書を公表した。
火災は、４月１５日、事故当時３０代だった女性患者が子宮頸部にレーザーを使った手術を受けているときに発生。
患者が、腰回りや足の広範囲にやけどを負った。
外部調査委員会による検証実験をふまえた報告書によると、手術室内に可燃性物質はなく、手術機器も正常に作動し、異常加熱や漏電など、誤作動は確認されなかったという。
また、手術前の準備などにも問題はみつからなかった。
このため、「手術する空間に腸内ガスが入り込んだ状態でレーザー照射により着火、燃焼が広がって、最終的にドレープへの着火に結びついた」との判断をまとめた。
ただ、腸内ガスを使った厳密な再現実験などができないことから、「可能性の域を脱することができない」とした。
調査委のレーザー装置の製造元への聞き取りでは、国内外で同様の事故の報告はないという。
報告書は、安全対策を講じるとともに、他の医療機関などに周知することを病院に求めた。
同病院の産科・婦人科では、同じ手術を中止している。
担当者は、「今後は報告書を踏まえて対応する。患者には誠意を持ってあたっている」としている。
出典
『手術中にやけど「腸内ガスで着火の可能性」』
http://www.asahi.com/articles/ASJBY45WWJBYULBJ001.html
『レーザー手術やけど 患者腸内ガス着火か』
http://mainichi.jp/articles/20161029/k00/00m/040/161000c
[0回]
2016年4月9日付で毎日新聞東京版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
4月9日14時51分に朝日新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
患者が死亡する事故があった医療機関に院内調査と第三者機関への報告を義務付ける「医療事故調査制度」で、昨年１０月の制度開始から半年間の事故報告件数は１８８件だったと、第三者機関の「日本医療安全調査機構」（東京都）が、８日、発表した。
厚生労働省が制度開始前に試算していた「年間最大２０００件」を大幅に下回っており、機構は、調査に消極的な医療機関があることや、制度が浸透していないことが背景にあるとみている。
同制度は全医療機関を対象とし、医療行為で予期せぬ死亡事故が起きた時の報告を求めている。
制度開始前から国の関係機関が収集している医療事故報告や厚労省研究班の病院調査などを基に、届け出が必要な死亡事故は年間１３００〜２０００件と想定していた。
半年だと６５０〜１０００件に相当し、今年３月末までの届け出は３分の１から５分の１にとどまる。
診療科別で多いのは、内科と外科の各２９件（１５％）、整形外科２０件（１１％）、産婦人科１５件（８％）の順。
地域別では、関東・信越で８２件、近畿で２８件、九州で２７件の届け出があったが、東北は５件しかなかった。
院内調査が終わって報告書がまとまったのは５０件。
遺族側は、報告に納得できなければ機構に再調査を依頼することができ、これまでに２件が再調査となった。
これも、「事故件数の４分の１に当たる年間３００件」との想定を大きく下回る。
機構は医療機関側から事前相談を受け付けており、１１４８件のうち２６７件が「医療事故として報告すべきかどうか」という内容だった。
院内調査の手法の相談も２７３件あり、判断や手順についての現場の戸惑いがうかがえる。
同制度の導入時には、国が院内調査に外部委員の参画を求めたことなどに、医療界の一部から「当事者が本当のことを言えなくなる」など反発の声が出た。
機構の木村常務理事は、「届け出の少なさは『医療過誤だと認めることになる』とためらっているケースがあるからではないか。医療機関にアドバイスする役割を担う各地の医師会などが届け出に消極的な地域は、件数が少ない可能性がある」と話している。
【医療事故調査制度】
この制度は、死亡事故が起きた病院や診療所が、第三者機関「医療事故調査・支援センター」（運営は日本医療安全調査機構）に届けたうえで原因などを調査し、結果を遺族とセンターに報告する。
医療の安全確保と事故の再発防止を目的に導入された。
民事訴訟などの紛争や刑事司法の介入を抑制する効果も期待されている。
厚生労働省は２００８年、第三者機関が調査主体となる制度案をまとめたが、関係者の同意が得られず撤回。
改めての議論で、事故があった医療機関の院内調査を中心とする制度としてスタートした。
医療機関には対象事故の届け出義務があるが、怠った場合の罰則はない。
出典
『医療事故死 報告１８８件 想定の３分の１以下 調査制度半年』
http://mainichi.jp/articles/20160409/ddm/001/040/151000c
『医療事故調査、届け出は想定の２～４割 半年で１８８件』
http://www.asahi.com/articles/ASJ4851VGJ48ULBJ00L.html
[0回]
2016年3月5日16時42分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２０１１年３月の東日本大震災で、携帯電話などの通信が途絶した際、岩手、宮城両県の医療機関の約７割が、衛星携帯電話などの非常用通信手段の利用に問題があり、患者の受け入れなどに支障を来していたことが、総務省の調べで分かった。
「機器の設定や操作方法の問題で通信できなかった」という病院も、１割に上った。
調査は、総務省が昨年１２月から今年１月末まで、通信網の被害が多かった岩手、宮城両県の病院や診療所、計１７２機関を対象に実施。
震災直後から１週間程度の通信状況や、非常用通信手段の使用状況などを尋ね、約６割に当たる計１０３機関から回答を得た。
医療機関の非常用通信手段について詳細な調査を行ったのは、初めて。
ほぼ全ての医療機関で、何らかの通信障害が発生したが、衛星携帯電話や無線など非常用通信手段を保有していたのは３６機関で、残る６７機関は保有していなかったり、他の機関の通信手段を借用したりしていた。
３６機関のうち、「問題なく利用できた」と回答したのは２８機関で、７５機関（７３％）は「通信手段を持っていなかった」、「持っていたが何らかの原因で使えなかった」などと回答した。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/20160305-OYT1T50060.html
[0回]
2015年11月21日9時41分にＮＨＫ東海ＮＥＷＳ ＷＥＢから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２０日午前１１時半ごろ、愛知県一宮市の総合大雄会病院で、肺の放射線検査を受けていた愛知県江南市の会社役員の女性（７４）が検査装置の台から転落して、回転する装置の間に挟まった。
女性は、別室にいた検査技師と駆けつけた病院の職員に助け出されて手当てを受けたが、約３時間後に死亡した。
死因は、胸を強く圧迫されたことによる窒息だった。
病院によると、女性は、患者を乗せた台の周りを測定器が回転する「スペクト装置」で検査を受けていたところ、台の上から転落して上半身を装置に挟まれたという。
女性は、胸と腹と足の３か所を固定されていたが、検査の途中で突然動いて、転落したとみられるという。
病院は、医療事故調査制度に基づいて院内に調査委員会を設置して、事故の詳しい原因を調べる方針。
総合大雄会病院の松廣法人本部長は、「検査手順に問題はなかったが、これまでに例のない事故なので、メーカーとも協力して事故原因を究明したい」と話している。
出典ＵＲＬ
http://www3.nhk.or.jp/tokai-news/20151121/3688131.html
11月21日10時1分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
愛知県一宮市の「総合大雄会病院」は２０日、同県江南市の女性患者（７４）が院内で検査中に機器に挟まれて死亡したとして、警察に届け出たことを明らかにした。
警察で、詳しい原因を調べている。
同病院によると、女性は肺血栓の手術を前に、同日午前１１時半頃から、放射線を使った画像化装置で肺の血流機能を調べていた。
装置は、回転する円形の撮影機内にベッドが入る仕組みで、転落防止のため、女性の胸や太ももなどはベルトで固定されていた。
検査開始から約１分後、女性がベッド上で暴れ出して転落したため、検査を中止。
看護師らが助けようとしたが、女性は撮影機とベッドの隙間に胸部を挟まれ、３時間後に死亡が確認された。死因は窒息死。
同病院は、事故調査委員会を設置して詳しい原因を調べる。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/20151121-OYT1T50039.html
（ブログ者コメント）
本件、沼田市での下記事故と似たようなところがあると感じた。
2015年5月14日と8月15日掲載
2015年5月8日 群馬県沼田市の会社の健康診断でブラジル人女性が胃のレントゲン撮影中、頭が下になった時にずり落ち、診察台と壁の間に頭を挟まれて死亡
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/5123/
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/4863/
[0回]
2015年11月18日付で信濃毎日新聞から、容器の写真付きで、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
11月17日21時48分に中日新聞から、11月17日23時29分に共同通信からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
松本市は１７日、同市波田の松本市立病院で、胃の内視鏡検査に使う薬剤を、摘出した患部の保存などに使う劇物のホルマリン溶液と取り違えて使う医療事故が１３日にあったと発表した。
検査を受けた３７～５９歳の男女５人（男性１人、女性４人）に誤って使い、うち３人が胃に軽い炎症などの症状がみられたが、快方に向かい、退院した。ほかの２人に目立った症状はない。
同病院によると、女性看護師が、ホルマリン溶液（ホルマリン２０％固定液）入りの茶色のプラスチックボトル（高さ約１８ｃｍ、直径約７ｃｍ）を、胃などの収縮を抑える薬剤「ミントオイル」と思い込んで冷蔵庫に保管。
１３日に別の女性看護師が検査のため、このボトルを取り出したが、側面の薬品名ラベルを見落とした。
本来、ホルマリン溶液は別の場所に保管するが、ボトルの色や形が同じだった。
医師や同席した看護師も気が付かなかったという。
患者には２０ｍℓを投与。検査直後に異臭がしたため、医師が誤投与に気付いた。
５人には牛乳や活性炭で胃を洗浄した。
ホルマリン溶液には発がん性物質のホルムアルデヒドが含まれるが、１７日夜に同病院で記者会見した高木院長は、「動物実験などの結果から、口から摂取した場合の発がんリスクは現時点ではないと考えている」と説明した。
今後、受診者の健康相談や経過観察は続ける。
高木院長は、「劇物の管理が不十分だった」として、ボトルの色を変えるなど再発防止策を取ったとし、「受診者や家族に不安を与え、心よりおわび申し上げる」と陳謝した。
事故報告を受けた県松本保健所が、１６日に立ち入り検査した。
出典ＵＲＬ
http://www.shinmai.co.jp/news/20151118/KT151117FTI090024000.php
http://www.chunichi.co.jp/s/article/2015111790214831.html
http://www.47news.jp/CN/201511/CN2015111701002096.html
11月17日22時33分に朝日新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
本来使用すべき薬剤ではなく、間違って劇物のホルマリン（ホルムアルデヒドの水溶液）を使った。
二つの薬剤は、いずれも同じ形の茶色のボトルに入っていた。
ホルマリンは検査前日、病理検査の標本を作るために使われたが、看護師が片付ける際、他の薬剤と勘違いし、冷蔵庫に入れた。
出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/articles/ASHCK6X23HCKUOOB01B.html
11月18日10時31分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
長野県松本市立病院は、１７日、１３日に胃の内視鏡検査を受けた３７～５９歳の男女５人の胃に、誤って劇物の「ホルマリン」を噴霧していたと発表した。
５人のうち３人に胃の炎症などが確認できたため、経過観察のため入院したが、１７日までに全員が退院したという。
発表によると、消化管の動きを抑制するために「ミントオイル」と呼ばれる油を内視鏡から噴霧する際、誤って濃度２０％のホルマリンを２０ｍℓ噴霧した。
本来はミントオイルのみが保管されている冷蔵庫から、女性看護師がプラスチックボトルを取り出して使用したが、前日に病理検査で使われた、同じ茶色のボトルに入ったホルマリンが冷蔵庫に保管されていたため、誤噴霧したとみられる。
同病院は１３日中に５人の胃を洗浄するとともに、県松本保健所に報告した。
入院しなかった２人は症状を訴えなかったが、血液検査などを実施したという。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/20151118-OYT1T50004.html
[0回]
2015年5月14日に掲載した元記事がプロバイダーの字数制限オーバーとなりましたので、ここに新情報を第２報修正３として掲載します。
第１報は下記参照。
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/4863/
（２０１５年８月１５日 修正３ ；追記）
2015年8月8日付で朝日新聞群馬全県版（聞蔵）から、過去にも同様な事例があったという下記趣旨の記事が、『検診車内の死亡事故 過去の事故例生かせず』というタイトルでネット配信されていた。
事故から３カ月が経った。
これまでの取材で、過去に同じような事故が起きていたにもかかわらず、再発防止にいかされていなかったことがわかった。
専門家は、死亡事故が今後の対策の教訓となるのか、疑問を投げかける。
死亡した女性が検診を受けた全日本労働福祉協会群馬県支部では、昨年、別の受診者も撮影台が頭が下になるように傾いた際にずれ落ちて、撮影台の天板に眼鏡がぶつかり、鼻を打撲した事故があった。
医療法施行規則に基づく高崎市保健所の自主点検の手引きには、医療安全管理体制の欄に、
（１）医療事故やヒヤリハット事例を報告し、収集する
（２）事例を分析し、問題点を把握する
（３）再発防止策を含む改善策の企画立案をする
などと書かれている。
しかし、打撲事故は支部で話し合われただけで、協会本部に報告されていなかった。
事故調査委員会の議事録にも、「組織風土としてヒヤリハットを報告する文化が十分にできていない」と指摘されている。
打撲事故の報告書には、受診者が手を離したため体が滑ったと判断し、対策として「しっかりと手すりを持たせるように」と記していた。
死亡事故で大きな要因となった肩当ての有無については、ある協会関係者は「事例の分析ができていないから、肩当てに関する記載がなく、わからない。（状況からして）なかったと思う。危険と認識していなかった」と打ち明ける。
協会内では、事故の再発防止について話し合う委員会が月１回開かれるが、正規社員のみが出席する。
死亡した女性を担当した放射線技師は契約社員だったため、出席していない。
協会によると、本部や群馬県支部では正規社員以外の関係者に委員会での内容が伝わる仕組みがあるが、打撲事故については、「事故を起こした放射線技師に連絡していたかどうかはわからない」としている。
同協会群馬県支部の安全管理などについて指導する権限を持つ高崎市は、今回の事故後に立ち入り検査をした。
その結果は「（協会が講じた）再発防止策や安全対策がとられていると確認できた」などとしており、特別な処分などはしていないという。
市は、協会からの事故調査報告書を受け、７月に高崎市や群馬郡などの医師会を通じて、検診機関に事故防止の通知を出した。
事故調査委員会の資料によると、全国労働衛生団体連合会が全国１２３検診機関（うち４施設のデータは含まれず）へアンケートした結果、２００８年度から１２年度まで毎年事故が起きていることがわかった。
撮影台から滑落、転倒などした事故は３７件あった。
０８年には、７６歳女性が撮影台から手を離して滑落し、眉間を亀裂骨折した。
１３年には、男性が滑落し、肩を強打している。
（２０１５年９月３０日 修正４ ；追記）
2015年9月28日15時1分にＮＨＫ前橋から、放射線技師が女性の体の動きを十分に確認していなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
9月28日12時23分に読売新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
警察は２８日、担当の放射線技師の女が安全確認を怠ったとして、業務上過失致死の疑いで書類送検した。
書類送検されたのは、全日本労働福祉協会群馬県支部群馬健診センターに勤務していた伊勢崎市の元放射線技師の女（５５）。
元技師は、モニターなどで女性の状態を確認しなければならなかったにもかかわらず、女性が撮影台から頭を下にして滑り落ちても、撮影台を動かし続けたという。
女性は、頭部が下になるように台が動いた際、「肩当て」がないため頭がはみ出したが、元技師は気づかずに台を水平に戻そうとし、頭が台と内壁に挟まれた。
調べに対し元技師は、「技術を過信していた。注意深く確認しなければならなかった」と容疑を認めているという。
出典ＵＲＬ
http://www3.nhk.or.jp/lnews/maebashi/1065237721.html?t=1443474412961
http://www.yomiuri.co.jp/national/20150928-OYT1T50048.html
（ブログ者コメント）
ブログ者も、最近、健康診断を受けたが、受診した撮影台には、肩当てが左右両側に設置されていた。
前から設置？それとも事故後に設置？
それは聞かなかったが・・・・。
[0回]
2015年7月31日19時40分にＮＨＫ京都から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
７月１７日に行われた祇園祭の前祭の山鉾巡行で、先頭を行く長刀鉾を曳いていた４７歳の男性が路上で突然倒れ、一時、心肺停止の状態となった。
その際に、山鉾巡行を見に来て偶然近くにいた女性が交番に設置されていたＡＥＤを使って心臓マッサージを続け、適切な対応により、男性は一命を取りとめた。
この女性は京都市の府立盲学校で養護教諭を務める鈴木さん（４２）で、京都市消防局は、人命救助に貢献したとして鈴木さんに感謝状を贈った。
鈴木さんは、看護師として救命病棟で勤務した経験があるということで、「看護師としての勤務経験が長いので体が勝手に動いていました。今の職場でも毎年、救命講習を受けているのでＡＥＤの操作に不安はありませんでした」と、当時の状況を振り返った。
そして、「救助された男性が後遺症もなく回復していると聞いてうれしく思っています。ことしは長刀鉾を少ししか曳くことができず心残りだと思うので、来年以降、また頑張って欲しいです」と話していた。
出典ＵＲＬ
http://www3.nhk.or.jp/lnews/kyoto/2013729671.html?t=1438376689995
（ブログ者コメント）
これまで、さほど目に止まらなかったＡＥＤによる救命事例が、この１０日ほどで３件報道された。偶然とは思うが・・・。
[0回]
2015年7月31日付で毎日新聞（東京版夕刊）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
心停止状態の人に電気ショックを与えて救命する自動体外式除細動器（ＡＥＤ）の販売台数が、一般市民に使用が解禁された２００４年から昨年末までの累計で約６３万６０００台に上ったことが３１日、厚労省研究班の調査で分かった。
医療機関や消防機関向けは約１２万台（約１９％）。商業施設や学校、駅、空港など一般施設向けは約５１万６０００台（約８１％）だった。
０４年の販売台数は約７４００台だったといい、「身近な救命装置」がこの約１０年間で急速に普及している状況が明らかになった。
ただ実際に使われた割合は低く、今後は設置場所の周知や使用法の啓発が一層求められる。
研究班は、製造販売業者に０４年から昨年まで１１年間の販売台数を確認した。
累計では０７年に約１３万８０００台となり、初めて１０万台を超えた。
０８年秋のリーマン・ショックの影響のためか、０９〜１１年にかけては伸び率が鈍ったが、１１年には４０万台に迫り、１３年には５０万台を突破した。
年間の販売台数が最も多かったのは、昨年の約１０万台。
設置台数について研究班は「詳細は把握できない」としているが、販売後に廃棄された台数を考慮すると、昨年末時点の一般施設分は４７万台前後とみている。
一方、総務省消防庁によると、１３年に公共の場で心臓の異常によって心肺停止状態に陥り、その場に居合わせた市民から心肺蘇生とＡＥＤを使った電気ショックによる措置を受けた人は９０７人に上った。
うち約半数は１カ月後に生存しており、４割強は社会復帰もできたという。
ただ、同様の状態で目撃された人は約２万５０００人おり、ＡＥＤによる電気ショックが行われた割合は約３・５％にとどまったという。
研究班の代表を務める帝京大救命救急センターの坂本哲也教授は、「なぜ使用率が低いのかを今後分析したい」としている。
「自動体外式除細動器（ＡＥＤ）」
心臓が細かく震えて血液を全身に送ることができない心室細動を起こしている場合に、瞬間的に強い電流を流してショックを与え心臓の状態を正常に戻す機械。
電極パッドを胸に貼り、ボタンを押して作動させる。
ふたを開けると電源が入り、音声で使い方を指示してくれる。
２００４年７月から、医療従事者ではない一般の人も使用できるようになった。
心室細動を起こすと、１分経過するごとに救命率が約１０％減少すると言われており、５分以内に電気ショックを与えるのが望ましいとされる。
出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/shimen/news/20150731dde041040057000c.html
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2015年7月31日8時17分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
7月31日12時36分に産経新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
筑西市民病院（茨城県筑西市玉戸）で２０１３年４月、女性看護師が誤って通常の４００倍の濃度の消毒液を準備したため、３０歳代女性の顔に使用され、表皮剥離などの損傷を与えていたことがわかった。
市は３０日の臨時市議会で、損害賠償額として約１９５万円の専決処分を報告し、承認された。
市は、看護師と上司を２８日付で訓告処分とした。
同病院事務局によると、女性は１３年４月１０日、顔のほくろを取る手術を受け、後日、経過観察のため同病院を訪れた際、顔にやけど状の部分が見られたという。
同病院は同１７日、医療安全特別委員会を設置して原因を調べ、５０歳代の女性看護師が消毒液容器を間違えていたことがわかった。
誤って使った液体は器具などの消毒に使うもので、通常の濃度の消毒液と同じ保管場所に置かれていたという。
また、医療安全対策マニュアルには、看護師２人で消毒液を確認するよう記載されていたが、守られていなかった。
女性は２年間、同病院で治療を受け、症状は薄いしみのようなものが残る程度に改善されたという。
損害賠償の内訳は、治療費約７２万円、通院費・慰謝料約１１７万円など。
この日の臨時市議会で、同病院の市村事務部長は、「医療事故及び医療過誤は絶対に起こしてはいけないということを再度職員に周知徹底し、定期的に院内研修を行う」と述べた。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/20150730-OYT1T50204.html
http://www.sankei.com/affairs/news/150731/afr1507310015-n1.html
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2015年7月23日9時52分にＮＨＫ東海ＮＥＷＳ ＷＥＢから、「ＡＥＤ使用で社会復帰３２人」というタイトルで、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
名古屋市消防局は、心臓が止まった人に電気ショックを与えて心臓の動きを正常に戻すＡＥＤについて、去年１年間に使用された状況を調査した。
それによると、救急隊員や一般の人が患者にＡＥＤを装着して、実際に作動したケースは２００件余りで、このうち命が助かって、１か月後に日常生活に戻れた人は３２人にのぼったことが分かった。
消防局は、心臓が止まった人にＡＥＤを使った救命活動を早く始めれば命が助かる可能性が高くなる上、後遺症も残りにくくなるとしている。
名古屋市では、市役所や保健所でＡＥＤの無料の貸し出しを行っているほか、市の応急手当研修センターで使い方の講習会なども開いており、より多くの人に使い方を知ってもらいたいとしている。
出典ＵＲＬ
http://www3.nhk.or.jp/tokai-news/20150723/3272501.html
（ブログ者コメント）
こういった情報が報道されることはさほどないかと思い、参考までに紹介する。
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2015年7月12日10時58分に読売新聞から、「マムシにかまれたら、走ってでも受診を・・・救急医」というタイトルで、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
毒蛇のマムシにかまれたら、走ってでもいち早く医療機関を受診する方が軽症で済むことが、救命救急医らのグループによる全国調査で分かった。
従来は「走ると毒が全身に回るので安静第一」とされてきたが、グループは「認識を改めてほしい」としている。
グループは福岡、兵庫などの医師、ヘビの研究者ら６人で、全国の救急病院での受診の経緯などがわかった１７８例について分析した。
マムシにかまれると、約３０分でかまれた部位の腫れがひどくなり、その後、徐々に毒が全身に回るとされる。
受診するまでに少しでも走った人は２１人で、受診までの平均時間は約１８分。平均入院期間は５．９日だった。
一方、全く走らずに救急車を待つなどした１５７人は、受診までに約８４分かかり、入院期間は８．４日と長かった。
腫れの程度も、走った人の方が軽かったという。
グループによると、年間１０００～３０００人がマムシにかまれ、１０人前後が死亡しているという。
かまれた際の応急処置としては、かまれた部位より心臓に近い場所を布で縛るなどの方法がある。
グループの聖マリア病院救命救急センター（福岡県久留米市）の瀧健治医師は、「救急車がすぐ来るなら待った方が良いが、時間がかかる場所なら、応急処置の後、走って人里に出て助けを求めるなど、早い受診を試みて」と呼びかける。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/20150712-OYT1T50010.html?from=ysns_ycont
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2015年7月4日11時41分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
7月4日8時41分にＮＨＫ首都圏ＮＥＷＳ ＷＥＢから、7月4日付で埼玉新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
埼玉県熊谷市の特別養護老人ホーム「Ｉ」で昨年１２月、男性介護職員（４８）が、入所していた熊谷市の女性（当時８８）に誤って別の入所者用の薬を飲ませた後、女性が嘔吐し、誤嚥性肺炎で亡くなったことが４日、県などへの取材で分かった。
施設も取材に対し、事実関係を認めている。
県福祉監査課などによると、昨年１２月１９日の朝食の際、前日入所した女性に血圧降下剤などを服用させるところ、男性介護職員が誤って別の入所者のパーキンソン病治療薬を飲ませたという。
女性は１時間余り後に嘔吐し、病院に運ばれたが、同月２２日に亡くなった。
入所者が食事をする部屋で、この職員が薬が入った袋に書かれた別の入所者の名前を読み上げたが、死亡した女性が「はい」と答えたため本人だと思い、そのまま飲ませたという。
女性は認知症を患い意思決定ができない状態で、高血圧のため血圧降下剤などを服用する予定だった。
顔と名前の確認が不十分だったとみられる。
医師の診断の結果、服用した薬は直接的な死因ではないが、薬の副作用による嘔吐が原因で肺炎を起こした可能性があるという。
女性の遺族から通報を受けた県は１月２８日、施設の調査に入り、翌月２６日に文書で再発防止を指導した。
施設からは、薬を飲ませる際の本人確認のマニュアルを見直したという報告があったという。
県警は、業務上過失致死容疑で捜査している。
男性職員はホームヘルパー２級の資格を持っていた。事故後、体調不良を訴え退職した。
出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/articles/ASH74336BH74UTNB003.html
http://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20150704/3084621.html
http://www.saitama-np.co.jp/news/2015/07/05/02.html
7月4日14時36分に読売新聞からは、省令で定められている県への報告がなかったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
施設の担当者が、厚生労働省令などで定められている県への報告をせずに放置していたことがわかった。
県や施設などによると、事故が発生した場合、施設の男性ゼネラルマネジャー（ＧＭ）が県への報告書を作成することになっていたが、作成せずに放置していた。
県が事故を把握したのは、女性が死亡してから約１か月後の１月１６日。施設側の対応を不審に思った女性の遺族からの通報で発覚した。
このＧＭは県の聞き取りに、「役所に報告するのが怖くなった」と話した。
施設責任者の岡部施設長（女性、６５歳）は読売新聞の取材に、「職員に任せっきりにしてしまった落ち度は認める。ただ、施設ぐるみで隠そうとしたわけではない」と説明している。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/20150704-OYT1T50079.html?from=ycont_top_txt
7月5日付で毎日新聞からは、今回のミスを含め８件、報告が必要なのに報告していなかったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
同施設では、これを含めて県への報告が必要な事故が計８件起きていたが、いずれも報告していなかった。
「Ｉ」の岡部施設長らが４日に記者会見して明らかにした。
事故を隠すために報告しなかったと認めたうえで、謝罪した。
岡部施設長らによると、昨年３月２１日には、いなりずしを食べた男性入所者（８４）が喉につまらせ、１カ月後に誤嚥性肺炎で死亡した。
男性には食べやすいちらしずしを提供することになっていたが、調理を担当する職員らのミスが原因で、他の入所者と同じいなりずしを提供してしまったという。
「Ｉ」では、この他に昨年４〜１２月の間、
・入所者が転倒して腰の骨を折る
・入所者が入浴中に意識を失い救急搬送される
・職員が入所者に誤った量の薬を飲ませる
・入所者が喉に食事を詰まらせて肺炎になる
など、厚生労働省令に基づく県への報告が必要な事故が６件起きていたが、死亡事例２件をあわせた計８件を報告していなかった。
「Ｉ」は２０１２年４月に開所。入所者９０人とショートステイ１０人の計１００人が利用し、職員は約７０人。社会福祉法人「Ｉ会」が運営している。
岡部施設長は会見で「利用者を心配させる事態を招き、心からおわび申し上げます」と話した。
出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/shimen/news/20150705ddm041040140000c.html
7月8日19時55分に読売新聞からは、事故後に作成したマニュアルが職員に周知されていなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
同施設が作成した「事故防止マニュアル」には薬や食事の誤配防止の項目がなく、内容も介護職員に周知されていなかったことが８日、施設関係者への取材でわかった。
今年１月に事故が発覚し、県の指導を受けて、施設側は４月にマニュアルの内容を改めた。
厚労省などによると、老人福祉施設では、省令や県条例で事故防止に関するマニュアルの作成と介護職員への周知徹底が義務づけられている。
薬の誤配防止について、２０１３年３月に国が作成したガイドラインでは、配る際や服用時など「最低３回は本人のものか確認するといった基本事項を徹底すべき」だとしている。
また、食事についても、誤嚥のリスクの高い入所者をリストアップし、複数の職員が連携して誤嚥を防止するよう指示している。
しかし、施設が１３年４月に作成したマニュアルには、薬や食事の誤配防止について、入所者の「名前を呼んで渡す」としているだけで、複数回のチェックや連携など具体的な防止策の記述がなかった。
さらに、マニュアル内容は介護職員約４０人に周知されておらず、書類が各階の職員室２か所に保管されていただけだった。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/20150708-OYT1T50133.html
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2015年5月25日5時0分に朝日新聞から、「薬漬け、処方されるまま、１３種飲み副作用・・・８６歳救急搬送 医師同士、情報共有せず」というタイトルで、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
医師が処方した多くの薬を患者が飲み続けた結果、具合が悪くなって救急搬送される例が後を絶たない。
薬の情報が、医師同士や薬剤師の間で共有されず、重複したり、飲み合わせが悪くなったりするからだ。
厚労省は、患者が飲む薬を一元的に管理する「かかりつけ薬局」の普及を進めるが、課題も多い。
水戸協同病院（水戸市）の救急外来には、薬の副作用で体調を崩した患者が多く運ばれてくる。特にお年寄りが多い。
同病院に今春まで勤めていた阿部医師らが、２０１３年末までの９カ月間に運ばれてきた８５歳以上の高齢者３８１人を調べたところ、７％が薬の副作用が原因だったという。
服薬していた高齢者の７割が５種類以上飲んでおり、最も多い人で２２種類飲んでいた。
めまいや嘔吐などの症状で運び込まれてきた女性（８６）は、１３種類の薬を飲んでいた。
そのうち、高血圧薬や利尿薬による副作用が原因とみられた。
尿が出なくなったという男性（８７）は、不整脈を防ぐ薬の副作用が原因とみられ、１２種類の薬を飲んでいた。
阿部医師は、「多くの病気を抱える高齢者は複数の診療科にかかるため、薬が増えやすい。体全体の機能が衰えており、薬の影響が強く出る。体の状態に応じ、常に薬の種類や量を見直す必要がある」と話す。
兵庫県の３０代男性は、片頭痛、糖尿病、痛風、高血圧、肥満などの治療で、四つの医療機関に通っている。
３月、もらった処方箋を近所の薬局に出したところ、計３６種類の薬を渡された。
精神安定剤、食欲抑制剤、睡眠剤、抗不安薬、痛風治療薬、胃薬……。
「効き目がない」と医師が処方をやめたはずの食欲抑制剤が、別の医療機関の医師によって処方されていた。
薬剤師は、薬が多すぎると思ったが、「一度体重を測ってみませんか」と助言することしかできなかった。
薬剤師は、「お薬手帳」で、患者がどんな薬を飲んでいるか把握する。
手帳の記録から、薬の重複がわかっても、薬の整理までは手が及ばないことが多い。
不要な薬の整理に取り組む薬剤師の福井さんは、「医療機関に問い合わせてもすぐに返事がもらえないこともある。患者を待たせないため、処方箋通りに薬を渡せばよいと考える薬剤師がまだ多い」と話す。
在宅患者らの減薬に取り組んでいる、長尾クリニック（兵庫県尼崎市）の長尾院長は、「ほかの医師の処方に口を出しづらい。『処方を勝手に変えないで』と、別の病院の専門医から苦情が来ることも珍しくない。患者の薬をまとめて整理する主治医が必要だ」と話す。
心臓病、糖尿病、認知症などを抱える、尼崎市の松田さん（８２）は、以前、２０種類の薬を飲んでいた。
長尾さんが主治医となり、治療に必要な薬の優先度を見極めた結果、今は１２種類まで減らすことができた。
介護する長男（５７）は、「薬を減らしても状態は変わらずに落ち着いている」と話す。
厚労省は、患者が不必要に多くの薬を飲む事態を引き起こす要因の一つが、医療機関の前に立ち並ぶ「門前薬局」にあるとみる。
患者が複数の病院で診療を受け、それぞれの門前薬局を利用すると、患者のすべての服薬状況を把握できない。
問題を解決するため、厚労省は、患者がなじみの薬剤師をもつ「かかりつけ薬局」の普及を進めている。
薬剤師が患者の服薬情報を一元管理して不必要な薬を減らせるよう、厚労省は来年度の診療報酬改定に向けて、検討を進めている。
いくつも病気を抱える高齢者が複数の医療機関にかかって重複する薬が処方されても、かかりつけ薬局なら、重複をチェックできる。
患者宅を訪ねて、薬の副作用や飲み残しがないかを確認する役割も求める。
だが、地域医療機能推進機構顧問で、総合診療医の徳田さんは、「医師と薬剤師が十分情報共有しない現状で、薬剤師だけに薬の調整役を担わせるには無理がある」と指摘する。
医師が出す院外処方箋には、通常、病名は書かれておらず、薬剤師は、薬から推測したり患者に聞いたりするしかない。
情報がないのに、薬剤師から医師に薬を減らすよう求めることは難しい。
徳田さんは、「医師同士が連絡を取り、必要なら処方の内容を変えるのが本来の姿。だが、薬を減らす訓練を受けていない医師が多く、教育が欠かせない」と話す。
出典ＵＲＬ
http://www.asahi.com/articles/DA3S11772457.html?ref=nmail_20150525mo&ref=pcviewpage
（２０１５年６月１２日 修正１ ；追記）
2015年6月11日16時45分に読売新聞から、「高齢者４割が服薬６種以上・・・体調不良招く恐れ」というタイトルで、同趣旨の記事がネット配信されていた。
自宅で暮らし日常的に薬を飲んでいる高齢者の約４割が、６種類以上の薬を併用しているとの調査の結果を、東京都健康長寿医療センター研究所のチームがまとめた。
高齢者に有害な副作用が出やすいとされる薬を飲んでいる人も、約３割いた。
横浜市で１２日から始まる日本老年医学会で、発表する。
高齢者は複数の持病を抱えることが多く、薬の種類が増えがちだが、薬を分解する機能が低下しており、副作用が出やすい。
６種類以上の併用は、薬の組み合わせによる相互作用で、転倒しやすくなるなど、体調不良を招く恐れがさらに高まると指摘されている。
調査は２０１３年１１～１２月、東京都内の自宅で暮らす６５歳以上の約１３００人を看護師らが訪問して行い、服薬の内容が確認できた８８５人分を解析した。
その結果、３６％の高齢者が６種類以上の薬を飲んでおり、１０種類以上の人も９％いた。
中には、１７種類を服用している人もいた。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/20150611-OYT1T50137.html?from=ycont_top_txt
[0回]
2015年5月8日22時18分にＮＨＫ前橋から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
８日午前１１時半ごろ、ブラジル国籍のアルバイト女性（５８歳）が、沼田市の木材加工会社に健康診断のため来ていた検診車の中でレントゲンの撮影をしていたところ、診察台から落下した。
女性は、診察台と壁の間に頭を挟まれて病院に運ばれたが、およそ３時間後に死亡した。
警察によると、女性は検診車の可動式の診察台でうつぶせになって胃のレントゲン撮影をしていて、頭が下になった状態のときに落下したという。
警察は、女性の死因を調べるとともに、レントゲンの撮影の方法に問題がなかったかなど、担当者に詳しく事情を聞くことにしている。
出典ＵＲＬ
http://www3.nhk.or.jp/lnews/maebashi/1064629531.html?t=1431119284789
5月8日22時29分に日テレＮＥＷＳ24からは、「ずり落ちて」という表現で、同趣旨の記事がネット配信されていた。
警察によると、沼田市恩田町の木材加工会社で８日、従業員の健康診断の最中に「女性が診察台からずり落ちて頭を挟まれた」と通報があった。
警察と消防が駆けつけたところ、アルバイトでブラジル国籍の女性（５８）が、レントゲン撮影車の中でうつぶせの状態で、診察台と壁の間に頭を挟まれていたという。
出典ＵＲＬ
http://www.news24.jp/articles/2015/05/08/07274617.html
（２０１４年６月１３日 修正１ ；追記）
2015年6月6日付で朝日新聞群馬全県版（聞蔵）から、撮影台の肩当てが外されていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
検診を実施した全日本労働福祉協会によると、撮影台の動かし方や安全性の確認などについては、ガイドラインに基づいて進めるという。
しかし今回の撮影では、撮影台に固定すると書かれている「肩当て」が外されていたことが、捜査関係者と協会への取材でわかった。
協会が事故後に設置した第三者らによる調査委員会は、今月中にも報告書をまとめ、提出する見通しだ。
胃の撮影は、日本消化器がん検診学会と協会独自のガイドラインに基づいて実施するという。
学会のガイドラインには、撮影時に「肩当てや手すりの固定を実施する」と書かれている。
しかし、学会によると、体を回転させる時に肩当てがあると、受診者によっては頭が当たるなどして、うまく回れないケースがあるという。
そのため、「ガイドラインに基づくと肩当ては設置したほうがいいが、患者の体形や回転のしやすさから、場合によっては外すこともある」と、学会の深尾理事長（山形大副学長）は説明する。
また、次から次へと素早い撮影が求められる胃の検査では、肩当ての着脱は大きな時間のロスにつながるため、外していることもあるという。
全日本労働福祉協会によると、死亡した女性は、これまでに健康診断を１３回受診しており、事故が起きた胃のⅩ線撮影も７回受けていた。
（ブログ者コメント）
ブログ者も毎年、この撮影を受診しているが、手すりを強く握りしめた記憶はあるものの、肩当てがあったかどうかは記憶にない。
（２０１５年６月２９日 修正２ ；追記）
2015年6月27日付で読売新聞群馬版から、報告書が公表されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
事故調査委員会は２６日、診療放射線技師の注意不足や、落下防止の「肩当て」を撮影台に取り付けていなかったことなどが事故の要因とする報告書を公表した。
報告書によると、技師が、女性が横たわっていた撮影台を頭部が下になる形に動かした際、女性が何らかの原因で手すりから手を離し、撮影台から頭がはみ出した。
技師は気づかないまま台を水平に戻そうとし、頭部が台と内壁に挟まれたと結論づけた。
現場付近には技師しかおらず、女性への目視や、監視モニターによる確認が不十分だったとした。
さらに、撮影台の肩当てを外したまま検査を行っており、「肩当てがあれば滑落を防げたかもしれない」と指摘。
肩当ては、顔を打ったり、メガネが破損したりする事故が起きることがあり、外すことがあるという。
また、通常、胃のレントゲン撮影は技師と補助者で行うが、事故当時、補助者が別の胸部レントゲン撮影を補助していたため、監視が十分ではなかったとした。
調査委は、「技師らの注意不足、協会の安全教育の徹底不足などいくつかの要因が重なった」と総括した。
事故防止対策として、
〈１〉肩当ての設置を必ず確認する
〈２〉監視モニターによる受診者の監視を徹底する
〈３〉撮影台の傾斜角度を緩やかにする
などを提案した。
同協会の川口常務理事は取材に対し、「過失に関しては司法が判断すること。提案された再発防止策を着実に実施していく」と話した。
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/local/gunma/news/20150626-OYTNT50405.html
関連記事
6月28日 朝日新聞
Ｘ線検診で挟まれ事故死、その時何が 実施団体が報告書
http://www.asahi.com/articles/ASH6W2RZYH6WUHNB001.html
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2015年4月15日17時49分にＮＨＫ横浜から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
１５日午後、横浜市の医療施設で爆発のような事故があり、施設内で消防設備の点検をしていた男性作業員１人がけがをした。
横浜市消防局によると、１５日午後３時半ごろ、横浜市西区のビルの３階にある「Ｙクリニック」で、爆発のような事故があった。
この事故で、クリニック内にいた男性作業員１人がけがをして病院に運ばれたが、意識はあり、命に別状はないという。
警察などによると、当時、この男性作業員は、同僚と数人で施設内の消防設備の点検をしていたが、近くにあったＭＲＩ検査に使用する機器に腰のベルトの金属がくっついてしまったため、機器の緊急停止ボタンを押したところ、事故が起こったという。
この機器は、強力な磁力を発するもので、機器を冷やす冷媒剤として中にヘリウムガスが入っているという。
ヘリウムガスは、気化すると体積が７００倍に膨張するということで、現在、警察と消防が詳しい事故の状況を調べている。
現場は、ＪＲ横浜駅に近いビルなどが建ち並ぶ一角。
出典ＵＲＬ
http://www3.nhk.or.jp/lnews/yokohama/1054058521.html?t=1429131270305
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2015年3月28日16時56分に共同通信から、下記趣旨の記事が再現写真付きでネット配信されていた。
高齢者を車いすやベッドから介護リフトを使って移動する際に転落させてしまう事故が相次ぎ、２０１４年までの１０年間に４人が死亡、２４人が重軽傷を負っていたことが２８日、消費者庁と独立行政法人製品評価技術基盤機構（東京）への取材で分かった。
誤った使用方法が原因で、リフトに固定するためのベルトが外れたり、車いすごと転落したりしたとみられ、業界団体は、正しい使い方をするよう注意を呼び掛けている。
介護リフトは、体が不自由な人をシートでくるんでつり上げ、ベッドや浴槽に移動するタイプや、車の後方に付けた昇降機で車いすごと出し入れするタイプなどがある。
出典ＵＲＬ
http://www.47news.jp/CN/201503/CN2015032801001459.html
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その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。