2015年11月13日 長野県松本市の病院で胃の内視鏡検査に使う薬品と間違え同じような容器に入っていたホルマリンを５人に投与し３人が胃に軽い炎症、保管時と取出し時にダブル人的エラー

2015年11月18日付で信濃毎日新聞から、容器の写真付きで、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

11月17日21時48分に中日新聞から、11月17日23時29分に共同通信からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

松本市は１７日、同市波田の松本市立病院で、胃の内視鏡検査に使う薬剤を、摘出した患部の保存などに使う劇物のホルマリン溶液と取り違えて使う医療事故が１３日にあったと発表した。

検査を受けた３７～５９歳の男女５人（男性１人、女性４人）に誤って使い、うち３人が胃に軽い炎症などの症状がみられたが、快方に向かい、退院した。ほかの２人に目立った症状はない。

同病院によると、女性看護師が、ホルマリン溶液（ホルマリン２０％固定液）入りの茶色のプラスチックボトル（高さ約１８ｃｍ、直径約７ｃｍ）を、胃などの収縮を抑える薬剤「ミントオイル」と思い込んで冷蔵庫に保管。

 

１３日に別の女性看護師が検査のため、このボトルを取り出したが、側面の薬品名ラベルを見落とした。

本来、ホルマリン溶液は別の場所に保管するが、ボトルの色や形が同じだった。

医師や同席した看護師も気が付かなかったという。

患者には２０ｍℓを投与。検査直後に異臭がしたため、医師が誤投与に気付いた。

５人には牛乳や活性炭で胃を洗浄した。

ホルマリン溶液には発がん性物質のホルムアルデヒドが含まれるが、１７日夜に同病院で記者会見した高木院長は、「動物実験などの結果から、口から摂取した場合の発がんリスクは現時点ではないと考えている」と説明した。

今後、受診者の健康相談や経過観察は続ける。

 

高木院長は、「劇物の管理が不十分だった」として、ボトルの色を変えるなど再発防止策を取ったとし、「受診者や家族に不安を与え、心よりおわび申し上げる」と陳謝した。

 

事故報告を受けた県松本保健所が、１６日に立ち入り検査した。

 

出典ＵＲＬ

http://www.shinmai.co.jp/news/20151118/KT151117FTI090024000.php

http://www.chunichi.co.jp/s/article/2015111790214831.html　

http://www.47news.jp/CN/201511/CN2015111701002096.html　

 

 

11月17日22時33分に朝日新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

本来使用すべき薬剤ではなく、間違って劇物のホルマリン（ホルムアルデヒドの水溶液）を使った。

二つの薬剤は、いずれも同じ形の茶色のボトルに入っていた。

 

ホルマリンは検査前日、病理検査の標本を作るために使われたが、看護師が片付ける際、他の薬剤と勘違いし、冷蔵庫に入れた。

 

出典ＵＲＬ

http://www.asahi.com/articles/ASHCK6X23HCKUOOB01B.html

 

 

11月18日10時31分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

長野県松本市立病院は、１７日、１３日に胃の内視鏡検査を受けた３７～５９歳の男女５人の胃に、誤って劇物の「ホルマリン」を噴霧していたと発表した。

５人のうち３人に胃の炎症などが確認できたため、経過観察のため入院したが、１７日までに全員が退院したという。

 

発表によると、消化管の動きを抑制するために「ミントオイル」と呼ばれる油を内視鏡から噴霧する際、誤って濃度２０％のホルマリンを２０ｍℓ噴霧した。

 

本来はミントオイルのみが保管されている冷蔵庫から、女性看護師がプラスチックボトルを取り出して使用したが、前日に病理検査で使われた、同じ茶色のボトルに入ったホルマリンが冷蔵庫に保管されていたため、誤噴霧したとみられる。

 

同病院は１３日中に５人の胃を洗浄するとともに、県松本保健所に報告した。

入院しなかった２人は症状を訴えなかったが、血液検査などを実施したという。

 

出典ＵＲＬ

http://www.yomiuri.co.jp/national/20151118-OYT1T50004.html

 

 

 

 

2015/11/21 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)