2017年2月12日 岐阜県総合医療センターで毒薬の筋弛緩剤を薬剤部からナースステーションにコンベヤー状の搬送機で搬送し１時間半後に紛失に気付く、今後は担当者が受け渡し（修正１）

2017年2月16日19時30分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

2月16日14時17分に中日新聞から、2月17日付で読売新聞から、2月16日21時46分に毎日新聞から、2月16日14時45分に産経新聞ｗｅｓｔから、2月17日8時13分に岐阜新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

岐阜県総合医療センター（岐阜市）は１６日、手術などに使う麻酔用の筋弛緩剤注射薬「ベクロニウム」１本（１０ｍｇ）がなくなったと発表した。

医薬品医療機器法で毒薬に指定されており、大人２．５人分の致死量にあたるという。

警察は、盗難の可能性も含めて調べている。

 

センターによると、１２日午後０時２５分ごろ、３０代の男性薬剤師が、ベクロニウムが入ったガラス容器２本をほかの薬品と一緒にトレーに乗せ、病院本館地下１階にある薬剤部から、ベルトコンベヤー状の搬送機で東病棟３階のナースステーションに搬出した。

約１時間半後、５０代の女性看護師が確認したところ、ベクロニウム１本だけがないことに気づいた。

 

ナースステーションでは搬送機の扉に鍵はなく、午後１時ごろから紛失発覚までの約１時間、患者対応などで無人になっていた。

薬品保管室やナースステーションは、外部からの侵入は難しいという。

当時、病棟には患者１８人がおり、医師や看護師、薬剤師計１６人が出勤していた。

外部から出入りした人数は把握できていない。

 

同注射薬は白い粉末状でガラス容器に入り、患者名が記載されたラベルとともにビニール袋に入った状態で搬送された。

バーコードで管理され、ナースステーションの金庫で保管することになっていた。

 

センターは１３日以降、全病棟を捜したが見つからず、盗難の可能性もあるとして、１５日に警察に紛失を届け出た。

 

滝谷院長は記者会見で、「搬送機で送ったことや、１時間半も搬送機内を確認しなかったことは大きな問題」と話し、今後、毒薬は担当者が確実に受け渡すようにするほか、取り扱いに関する研修を行うなど、再発防止を徹底するという。

 

出典

『岐阜県総合医療センターで筋弛緩剤１本紛失』

http://www.asahi.com/articles/ASK2J6G4ZK2JUBQU018.html　

『岐阜県総合医療センターで筋弛緩剤紛失』

http://www.chunichi.co.jp/s/article/2017021690141431.html

『岐阜の医療施設　筋弛緩剤を紛失』

http://www.yomiuri.co.jp/chubu/news/20170216-OYTNT50340.html　

『岐阜県医療センター　筋弛緩剤を紛失』

http://mainichi.jp/articles/20170217/k00/00m/040/100000c　

『病院で筋弛緩剤１本紛失…大人２人分の致死量、盗難の可能性も？　岐阜』

http://www.sankei.com/west/news/170216/wst1702160065-n1.html　

『筋弛緩剤１本紛失　県総合医療センター』

http://www.gifu-np.co.jp/news/kennai/20170217/201702170813_29029.shtml　

 

 

 

（２０１７年２月２１日　修正１　；追記）

 

2017年2月19日付で読売新聞中部版から、未開封状態で発見されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

2月19日8時57分に岐阜新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

センターは１８日、ガラス容器が院内で見つかったと発表した。

未開封で、警察は一時盗まれた可能性もあるとみて捜査している。

 

発表によると、ガラス容器は１７日午後３時頃に見つかった。

場所や経緯は、捜査中を理由に明らかにしていない。

捜査関係者によると、ガラス容器は、紛失時と同じビニール袋に入った状態で、紛失したとされる３階とは異なる場所で見つかったという。

 

センターは、「患者や地域の皆さんに多大な心配を掛けたことをおわびする。厳格な保管管理に取り組み、再発防止策を講じる」とのコメントを出した。

 

出典

『紛失の筋弛緩剤発見』

http://www.yomiuri.co.jp/chubu/news/20170219-OYTNT50008.html　

『筋弛緩剤、病院内で発見　紛失時と別の場所』

http://www.gifu-np.co.jp/news/kennai/20170218/201702181334_29038.shtml　

 

 

 

 

2017/02/18 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)