［プチ昔の事例］ 2016年5月24日 愛知県名古屋市の病院で酸素テント加湿器に精製水と間違って、同じ棚に置かれていた外見がよく似た消毒液を補充、噴射量少で健康被害はなかった

2016年6月9日14時47分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

6月9日17時9分に朝日新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

名鉄病院（名古屋市西区）で５月、肺炎で入院した男児（１）の酸素テントの加湿器に、精製水と間違えて消毒液を入れるミスがあったことが、９日、病院への取材で分かった。

病院によると、男児は６月２日に退院し、健康被害は確認されていない。

医療ミスと認め、家族に謝罪した。

 

男児は５月２４日夜、肺炎と診断され入院。

治療用にベッドをビニール製の酸素テントで覆い、２０代の女性看護師がテントの加湿器に消毒液約４０ｍℓを入れていた。

 

精製水と消毒液は同じ棚にあり、看護師が使用時にボトルの確認をしていなかったという。

消毒液は、医療機器などを拭いたり、薄めて手洗いなどに使うもの。
精製水とよく似た乳白色の５００ｍℓのボトル入りだった。

 

テントを取り外した２７日、加湿器のタンクの下に粘り気のある物が付いていたことから、取り違えに気付いた。

加湿器内の液体はほとんど減っておらず、加湿されなかった可能性があるという。

加湿器に注水を続けていなかったことも判明した。

 

病院は同日中に家族に経緯を説明し、退院翌日に細井院長が正式に謝罪した。

病院の再現実験では、加湿器に同量の消毒液を入れると、約３時間で止まったという。

 

病院は、職員にボトルの確認を徹底させるほか、精製水と薬剤を別に保管するよう、再発防止策を実施したとしている。

 

出典

『名鉄病院　加湿器に誤って消毒液』

http://mainichi.jp/articles/20160609/k00/00e/040/187000c

『酸素テントの加湿器に消毒液　名鉄病院、水と間違え』

http://www.asahi.com/articles/ASJ6936LFJ69OIPE003.html

 

 

 

 

2016/06/17 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)