ブログ内検索 Site Search
アーカイブ Archive
最新記事 Latest Articles
最古記事 Oldest Article
2020年12月12日に掲載した元記事がブログ運営会社の字数制限に抵触しましたので、ここに新情報を第２報修正１として掲載します。
第１報は下記参照。
https://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/11244/
（２０２０年１２月２０日 修正１ ；追記）
2020年12月12日20時48分に朝日新聞からは、水虫薬主成分の容器と睡眠導入剤成分の容器は大きさや形状がまったく違っていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
同社の説明では、水虫薬の主成分はドラム缶のような形の高さ1メートル弱の紙容器で保管する一方、睡眠導入剤成分は平たい缶に入れられ、容器には成分名も書かれている。
保管場所からの取り出しや調合などをする際、社内規定では作業員が2人1組でする決まりだが、1人になった時間帯があったとし、同社はその時間帯に混入が起きたとの見方を示した。
小林社長は、問題の薬がジェネリック医薬品だった点について、「ジェネリック医薬品の信頼度にも大きな影響を与えてしまった」と話した。
同社によると、11日時点で健康被害を訴える人は1人増え計134人。
服用の影響とみられる交通事故は、重複があったとして1件減って、計15件に修正した。
https://www.asahi.com/articles/ASNDD6K7TNDDPTIL008.html
12月13日付の読売新聞紙面には、両成分の保管容器に関する、より詳しい情報が、下記趣旨で掲載されていた。
Ｋ社幹部によると、有効成分を入れていたのは「高さ１メートル弱の大きな紙製のドラム缶」。
睡眠導入剤成分は「おかきが入っているような、小さく平たい缶」。
小林社長は、「一般的な感覚では間違えないレベル。本人が失念していたとしか考えられない」と、うなだれた。
12月12日20時43分に毎日新聞からは、別の工場ではバーコード管理していたが、少量生産するこの工場では行っていなかった、ミスした作業員は間違えた理由を覚えていないらしいなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
本社があるあわら市には複数の工場や研究所があり、問題の薬は市内の「矢地第1・第2工場」で製造された。
この工場では、別の工場で導入されている成分のバーコード管理はされず、すべて人の手によって管理されていた。
第1・第2工場では、今回の薬のように生産量が少ない薬を製造していたという。
同社の規定では、成分の取り出しや計量は2人1組で指をさしながら間違いがないかを確認することになっているが、今回は担当者が1人で作業をしていた。
この担当者は同社の内部調査に対し、「7月ごろの作業で、はっきりと覚えていない」と答えているという。
小林社長は「現場での指導のあり方やチェック体制に問題があった」と話した。
https://mainichi.jp/articles/20201212/k00/00m/040/118000c
12月13日8時5分にYAHOOニュース（福井新聞）からは、品質試験で異変を検出しながら厳密なチェックができていなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
Ｋ化工は12月12日、含有成分を確認する最終の品質試験で異変を検出しながら「厳密なチェックができていなかった」と明らかにした。
小林社長は「品質試験による確認を精査すると、（混入に気付くことができた）可能性がある。厳密なチェックができていなかった」と述べた。
同社は当初、同錠剤の品質試験の記録を確認したところ、本来はない成分の反応を検出していたが「通常では気にならない程度だった」と説明していた。
原料の継ぎ足しは、厚労省の承認を受けた製造の手順書にはない工程で、同社幹部は「管理側が現場の実態を把握できていなかった」とし、第三者を通じ調査するとした。
https://news.yahoo.co.jp/articles/0d6a74714219d2f3703cfaf8a5fad22760f7084b
12月15日付で毎日新聞東京版からは、品質試験時の異変のやや詳しい内容が、下記趣旨でネット配信されていた。
出荷前の７月、含有成分を調べる「液体クロマトグラフィー」と呼ばれる手法でサンプル調査した。
分析結果は、成分ごとに含有量が「波」の大きさで示される。
出荷前の調査では、通常では検出されるはずのない成分の混入を示す「波」が確認できた。
異物混入の疑いを示唆するものだが、波が小さいことなどから気付かなかったという。
ただ、健康被害の報告を受けた後、このデータを再検証すると睡眠導入剤が混入している可能性があることが分かった。同社は「出荷前に詳しくデータ分析していれば混入に気付けたかもしれない」と話した。
https://mainichi.jp/articles/20201215/ddm/041/040/031000c
12月16日付で毎日新聞東京版からは、作業記録に睡眠導入剤を示す番号が記載されていた、作業を熟知していない従業員が誤投入した疑いがあるなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
従業員が製造過程で睡眠導入剤の成分を投入したことを記録していたことが１５日、福井県と厚生労働省への取材で明らかになった。
投入されるはずのない成分が記録されていたことなどから、作業を熟知していない従業員が誤って投入し、その後の工程でも会社がチェックしていなかった疑いが出てきた。
作業記録に、この睡眠導入剤を示す番号が記載されていた。
成分の追加投入は今回の場合、医薬品の成分が均等に拡散されずに錠剤の濃度にばらつきが出る可能性があることから、厚労省が承認した製造手順では認められていない。
健康被害が１２月に報告され、出荷前の７月にサンプル調査したデータを再検証したところ、睡眠導入剤の混入の可能性が浮上。
作業記録を確認して睡眠導入剤の誤投入が分かった。
https://mainichi.jp/articles/20201216/ddm/041/040/043000c
12月19日20時17分にYAHOOニュース（福井新聞）からは、最初に異変に気付いた医師の気付き時の状況などが下記趣旨でネット配信されていた。
「そちらで処方された薬をのんでいた人が意識消失で救急搬送されました」―。
11月27日、岐阜県高山市の久保医師（63）の元に、救急病院から連絡があった。
59歳の男性が車を運転中に意識を失い、溝に脱輪したという。
“異変”の始まりだった。
久保医師は、内科とアトピーの治療を専門とする有床診療所の院長。
59歳男性の救急搬送以後、入院患者4人についても普段と様子が違っていることに気が付いた。
朝食を食べたら夜まで寝ていたり、起こすと記憶を一部失っていたりすることがあった。
他の外来患者に関しても、12月2日の朝には30代女性が意識がもうろうとした状態になり、寝てしまった。
32歳の男性は配送の仕事中にトンネル内で意識がなくなり、センターラインのポールに衝突した。
本人は当時の記憶がなく、事故後も、もうろうとしたまま仕事を続けたという。
意識障害があった患者7人には共通点があった。
久保医師は「全てイトラコナゾールが原因だと確信した」と振り返る。
××
診療所では、アトピー性皮膚炎に多いマラセチア毛包炎の治療に、数年前から経口抗真菌剤イトラコナゾール錠を用いていた。
服用はどの患者も1日1回2錠。
久保医師は、「副作用が少なく、安心して使っていた」と話す。
すぐに販売元の担当者を呼び、書面で患者の症状を伝え、販売を中止するよう申し入れた。
製造したのはジェネリック医薬品の中堅メーカー、Ｋ化工（本社福井県あわら市）。
久保医師の訴えが、多数の健康被害が発覚する端緒となった。
××
Ｋ化工によると、同錠剤による副作用の報告は、12月に入ってから1日に2人、2日に1人だった。
しかし、「医薬品の副作用の症例報告は毎日入っており、まだ（健康被害という）認識はなかった」と幹部は振り返る。
3日になって岐阜の久保医師から7人、他府県から2人の計9人の副作用の報告があり、事の重大さにようやく気が付いた。
・・・・・
https://news.yahoo.co.jp/articles/34cc785f1c7844bb79674fe25fcea34d9d3bec03
（ブログ者コメント）
万一、ヒューマンエラーが起きても、それを事故につなげない・・・そのための対策が二重三重にとられていたが、それらをことごとくすり抜けたために事故が起きた。
（これら新情報に基づき、１報ともどもタイトルを変更した）
事故とはそんなものだと言えば、それまでなのだが・・・。
[0回]
2020年12月4日23時48分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
福井県は4日、同県あわら市の製薬会社「Ｋ化工」が、爪水虫など皮膚病の治療に使う経口抗真菌剤イトラコナゾール錠50「MEEK」約10万錠分を自主回収すると発表した。
製造過程で通常の服用量を超える睡眠導入剤成分が混入し、岐阜、大阪、佐賀の3府県で計12人に意識消失や強い倦怠（けんたい）感などの副作用が確認されたという。
Ｋ化工によると、イトラコナゾール錠は、白癬（はくせん）菌が原因で爪が白く濁り爪水虫とも呼ばれる「爪白癬」などの治療に使う医療用医薬品。
12月1～3日に2～77歳の男女12人に副作用が確認された。
約半数は回復に向かっているが、岐阜県の男性（59）が救急搬送され、入院した。
同社は、あわら市の本社工場で原料を量る担当の社員が、入れるべき成分と睡眠導入剤の成分「リルマザホン塩酸塩水和物」を取り違え、保管場所から持ち出したのが原因と説明。
本来は2人一組で確認が必要だったが、1人で作業していた。
同社の小林社長は4日、記者会見し、「誤混入の原因はヒューマンエラーであり、医薬品企業として万が一でもあってはならない。患者や医療機関の皆さまに深くおわび申し上げる」と陳謝した。
回収対象はロット番号「T0EG08」と刻印され、9月28日以降に出荷された商品。
全国の医療機関などに流通しているとみられる。
〔共同〕
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO67045270U0A201C2CC1000
12月8日19時53分にＮＨＫ福井からは、他の２種類の薬を含め、国の承認を得ていない工程で製造していたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
この製品を含む３種類の治療薬が、国の承認を得ない工程で製造されていたこともわかり、会社が自主回収を進めるとともに、絶対に服用しないよう呼びかけています。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/fukui/20201208/3050006487.html
12月9日20時45分に朝日新聞からは、混入した睡眠導入剤の成分の量は１錠あたり通常最大投与量の2.5倍で、多い人は１日に8錠服用するなど、下記趣旨の記事が錠剤パッケージの写真付きでネット配信されていた。
イトラコナゾール錠は、症状によっては多い人で1日8錠服用する場合もある。
今回、1錠に含まれていた睡眠導入剤の成分は5ミリグラムで、通常の最大投与量2ミリグラムの2・5倍にのぼるという。
1～3日に大阪府、佐賀県、岐阜県の男女12人（2～77歳）から被害の報告があり、同社は9月28日～12月3日に全国に出荷した100錠入り929箱の自主回収を発表していた。
福井県によると、その後も被害の報告が相次ぎ、今も入院中の人が複数いるという。
Ｋ化工のホームページによると、同社は1946年創業で、病院や診療所などで使われる医療用医薬品の研究開発や製造販売を行い、ジェネリック医薬品を提供している。
2019年4月～20年3月の売上高は370億円。
20年10月現在の従業員数は796人となっている。
https://www.asahi.com/articles/ASND96RMKND9PTIL021.html
12月10日19時27分に朝日新聞からは、作業員の勘違いが原因、取り違えた理由は確認中など、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
問題となっている薬剤は、特許が切れた薬と同じ成分の薬を厚生労働省の承認を得て販売する「ジェネリック薬」だった。
医師の処方箋（せん）が必要で、爪水虫やカンジダ症の治療に使われる。
広報担当者は、「作業員の勘違いにより重大なミスが起きた。有効成分のイトラコナゾールを加えるべきところ、製造所内にあった睡眠導入剤の成分を入れてしまった」と説明する。
なぜ取り違えたかについて確認を進めている。
https://www.asahi.com/articles/ASNDB6D4NNDBPTIL017.html
12月9日23時28分に朝日新聞からは、これまでに例のない重大事故だという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
厚生労働省の担当者は「今回のような事案は聞いたことがない」と話した。
調剤薬局大手のクオール（東京都）は4日午後5時ごろに事態を把握。
店舗には調剤の中止を伝え、患者には代替品を渡したという。
広報部の担当者は、「薬品の濃度が足りないといった製造ミスはたまにあるが、睡眠導入剤が混入するという重大な事例は例がない」と話す。
同じく調剤薬局大手の日本調剤（東京都）も、「今回のような製造の段階で他剤が混入され健康被害を引き起こすような事案は、これまでにない」（広報部）とした。
日本薬剤師会（東京都）は各都道府県の薬剤師会長宛てに、使用中止と回収を求める通知を7日付で出した。
「我が国における医薬品への信頼を根本から揺るがす事態で大変遺憾」との見解を示し、Ｋ化工に対しては「しかるべき対応等の申し入れを行う」としている。
Ｋ化工は今回の事態を受け、自社主体で行っていた従業員教育について、今後は第三者の専門機関の協力を仰ぐとしている。
https://www.asahi.com/articles/ASND97FPVND9PTIL023.html
12月11日19時38分にＮＨＫ福井からは、全国364人に処方されていたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
福井県によりますと、この薬は全国３９の都道府県に流通していたということですが、このうち実際に処方された患者は３１都道府県の３６４人と特定され、医療機関や薬局を通じて患者全員に服用の中止を求める連絡が完了したということです。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/fukui/20201211/3050006521.html
12月12日0時48分に朝日新聞からは、製造過程で目減りした成分を、承認手順に反して補充していた際に取り違えたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
Ｋ化工は11日、服用して入院中の1人が10日に死亡したと発表した。
性別や年齢などについては、現時点で公表できないとしている。
また、同社が厚生労働省から承認された製造手順に反し、製造過程で目減りした成分を補充したことが、県への取材でわかった。
その際、誤って睡眠導入剤を入れる二重のミスをしたという。
県によれば、薬の製造過程で薬の成分の粒子の大きさをそろえたり乾燥させたりする工程がある。
各工程で成分を別容器に移し替える際、すべてを移し切れず成分が減ることがある。
今回問題となった同社の治療薬イトラコナゾール錠50「MEEK」の製造過程で減った分を補うことは国が承認した製造手順に反するが、同社は補充しようとし、誤って睡眠導入剤の成分を混入させたという。
県によると、健康被害を訴える人は20人増えて計133人（10日時点）となった。
133人のうち入院が確認されたのは34人（退院者を含む）。
服用の影響とみられる交通事故は2件増えて計16件。
今回判明した死者は、交通事故を原因とする人ではないという。
https://www.asahi.com/articles/ASNDC737GNDCPTIL02C.html?iref=com_rnavi_arank_nr03
12月12日4時16分に毎日新聞からは、取り出した人とは別の人が調合したという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
担当者が本来入れる成分と睡眠導入剤の成分リルマザホンを間違えて保管場所から取り出し、別の担当者が調合したという。
https://mainichi.jp/articles/20201211/k00/00m/040/288000c
（ブログ者コメント）
調合した担当者は、持ってこられた成分が正しいかどうか確認しなかったのだろうか？
[0回]
2020年11月20日9時58分にYAHOOニュース（西日本新聞）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
福岡市から業務委託を受けた公益財団法人「福岡県すこやか健康事業団」（現・ふくおか公衆衛生推進機構）が2015年に実施した胃がん検診で、同市西区の女性＝当時（73）＝が飲んだバリウムが誤って肺に多量に流入した際、救急搬送されず、肺から取り除けなくなっていたことが分かった。
女性は重い後遺症を患い、今年夏に死亡。
事業団側は「対応は適切だった」としているが、女性の夫は「きちんとした対応を取っていれば、バリウムは除去できたのではないか」と不信感を募らせている。
胃がん検診は15年8月、西区の公民館で行われた集団検診の一つで、巡回検診車内で実施した。
事業団側が夫にした説明によると、女性がバリウムを飲んだ直後、診療放射線技師による胸部観察で肺にバリウムが流入しているのが見えたため、検診を中止。
バリウムの排出処置を実施したが取り除けず、女性は検診医の指示でスタッフに付き添われ、タクシーで消化器科医院に移った。
だが、医院でも排出できなかったため、さらに早良区の別の病院に移動。
ここでも取り除けず、肺洗浄などの処置も行われなかったという。
夫によると、女性は肺にバリウムが固着した影響で体力が低下。
その後、食べ物をのみ込む機能も衰え、胃に穴を開けて管で直接栄養を送る「胃ろう」を行っていた。
一時は胃ろうを外すほど体力が回復したが、今年8月に亡くなった。
事業団側は、最初に救急搬送しなかった理由について「診察で重い症状は見受けられず、救急車を呼ぶより近くの病院で処置をする方が早いと判断した」と説明。
一方、検診医の経験がある博多区の医師は「バリウムを使った胃検診は本来危険性が高く、固まるので、肺に入ったら迅速な対応が必要。救急搬送をしなかった判断について詳しく検証する必要がある」と指摘する。
事業団側は取材に対し、女性側に入院費などを払うことで示談交渉していると説明。
バリウム誤嚥（ごえん）後の女性への対応と死亡との因果関係については認めていない。
また、こうした事故を防ぐため、現在、60歳以上には診療放射線技師がバリウムを飲ませながら胃を透視するなどの対応を実施しているという。
夫は「胃検診の事故がこれ以上起こらないよう、真相を徹底的に調べてほしい」と話している。
https://news.yahoo.co.jp/articles/7707f2b95556812834afe5c2acb79d49eaf45020
（ブログ者コメント）
〇本ブログでは以前、バリウムを飲んで体調不良になったとか、バリウム検査は弊害が多いという情報も紹介している。
〇ネットで調べたところ、バリウム誤嚥は全国的に少なからず起きており、報文も複数出されていた。
下記報文によれば、某医療機関における誤嚥率は2009年から2014年までの6年間、0.4～0.8％で推移していたとのこと。
『総合健診センターにおける偶発事故（バリウム誤嚥）について』
[0回]
2020年6月4日19時4分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東京女子医科大病院で治療を受けていた女性が２０１４年、処方された薬の副作用で死亡したのは、医師が用法を守らなかったためだとして、女性の夫ら遺族３人が同病院側に計約４３００万円の損害賠償を求めた訴訟で、東京地裁（佐藤哲治裁判長）は４日、計約１５４０万円の支払いを命じる判決を言い渡した。
判決によると、脳腫瘍を患っていた裕美さん（当時４３歳）は同年８月、けいれん発作を起こし、同病院で抗てんかん薬「ラミクタール」を１日２００ミリ・グラム処方されて服用。
中毒性表皮壊死症を発症し、肺炎を併発して死亡した。
薬の添付文書には、重い皮膚障害が起きる可能性があるとの警告が記され、投与する量を徐々に増やすよう求めていたが、医師は従わなかった。
判決は「医師には合理的な理由もないのに薬の用法や用量を守らなかった過失がある」と認定。
副作用を十分説明すべき義務にも違反したと判断した。
判決後、都内で記者会見した夫の明雄さん（４５）は、「妻には悔しい思いをさせたが、真実を明らかにできたと報告したい」と話した。
同病院の田辺病院長は、「判決を重く受け止め、謝罪の意を表します」とのコメントを出した。
https://www.yomiuri.co.jp/national/20200604-OYT1T50206/
6月5日付で毎日新聞からは、同病院では半年前に鎮静剤を大量投与された幼児が死亡する医療事故も起きていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２０１４年９月に川崎市の女性（当時４３歳）が薬の副作用で死亡したのは、東京女子医科大病院（東京都新宿区）が添付文書に書かれた用量の１６倍に当たる抗てんかん薬を処方したためだとして、遺族が病院側に総額約４３００万円の賠償を求めた訴訟の判決で、東京地裁は４日、運営法人と医師２人に計約１５５０万円の支払いを命じた。
佐藤哲治裁判長は、「合理的理由なく用法・用量を守らない処方を行い、発症する副作用の内容を患者が理解できるように説明する義務も果たしていない」として、病院側の過失を認めた。
亡くなったのは、脳腫瘍を患い、同病院で治療を受けていた裕美さん。
夫の明雄さん（４５）と両親が提訴していた。
判決によると、浩美さんは別の病院で脳腫瘍の摘出手術をした後、１４年１月から東京女子医大病院で化学療法を受けた。
けいれん発作があった８月２０日から、使用していた薬に加えて、抗てんかん薬「ラミクタール」（一般名ラモトリギン）が処方された。
添付文書には、最初の２週間は１回２５ミリグラムを１日おきに投与（１日当たり１２・５ミリグラム）し、徐々に増やす内容が記載されていたが、裕美さんは１日２００ミリグラムを連日投与された。
全身の皮膚に障害が起こる中、毒性表皮壊死（えし）症（ＴＥＮ）を発症し、投与開始の２０日後に肺出血を併発して死亡した。
判決は、病院側には、重篤な皮膚障害を防ぐために、投与量を徐々に増やしていく用法・用量を守る義務があったと指摘。
処方の説明も通常より投与量が多いことなどにとどまるとして、「添付文書と違う処方をする理由や起こりうる副作用の内容を説明すべき義務があった」と認定した。
ＴＥＮを発症し死亡することは予測できなかったとする病院側の主張は退けた。
同病院の田辺病院長は談話を発表した。
「判決を重く受け止め、謝罪の意を表す」とした上で、今回の事故の約半年前に、同病院で鎮静剤を大量に投与された２歳男児が死亡した事故に触れ、「再発防止策を実施してきた中で、誠に遺憾」としている。
この事故を受け、同病院は１５年に特定機能病院の承認を取り消されている。
【夫「危険な投与根絶を」】
「添付文書の用法・用量を守っていれば死亡を回避できた高度の蓋然（がいぜん）性がある」。
東京女子医大病院が処方した薬の副作用により川崎市の裕美さん（当時４３歳）が死亡した事故を巡る民事訴訟で、東京地裁は病院側の主張をほぼ全面的に退け、過失を認定した。
記者会見した夫の明雄さん（４５）は、「危険な投与が二度と繰り返されないように病院は対策を取ってほしい」と語った。
裕美さんは、アフリカで安心して飲める水を提供する井戸掘り事業など海外に関わる仕事に長く携わり、亡くなる前はシンクタンクで国内外の研究成果を年報にまとめる担当をしていた。
明雄さんとは趣味のサンバを通して知り合い、たくさんの仲間にも恵まれた。
抗てんかん薬「ラミクタール」を投与された妻が発症した中毒性表皮壊死（えし）症（ＴＥＮ）について、明雄さんは主治医から「量が多いことで（発症の）可能性が増すことは確かだが、体質の問題の方が大きい」と説明されたという。
だが、ネットで見つけた薬の添付文書は、「投与でＴＥＮなどの重篤な皮膚障害があらわれることがある」として、用法・用量を守るよう警告していた。
「危険性を説明されていれば、飲ませることは絶対になかった」
主治医は法廷で自分がラミクタールを選んだことを認めつつも、「（処方を担当した医師に）量までは指示していない」と説明した。
判決はこの主張を、「主治医の指示なく添付文書に反する用法・用量で処方したとは考え難い」と一蹴している。
遺族代理人の安東宏三弁護士は、「判決は、病院側が単に用量に違反したことだけでなく、合理性や安全性の根拠がない処方をしたことを厳しくとがめて責任を認めた」と、地裁の判断を高く評価した。
裕美さんは重い副作用から皮膚がはがれ、体がむくみ、痛みと絶望の中で亡くなった。
最後の言葉は「頑張ります」だったという。
明雄さんは、「妻には悔しい思いをさせた。真実が明らかになり無念をはらせたと報告したい」と語った。
https://mainichi.jp/articles/20200605/ddm/041/040/077000c
[0回]
2020年3月27日5時0分に千葉日報から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
香取市は２６日、管理運営を委託している市内のデイサービスセンターで、利用者送迎時に死亡事故が発生したと発表した。
センターの６０代の女性職員が車椅子の８０代の男性利用者を自宅から福祉車両に乗せる際、作業の手順を誤ったことが原因。
男性は車椅子から滑り落ち、頭などを打った。
搬送先の市内の病院で検査を受け、一度は帰宅したが、その後、容体が悪化し死亡した。
市高齢者福祉課や関係者によると、職員は２月２８日午前９時１５分ごろ、男性の車椅子の前部と後部をフックで車に固定しようとした。
本来は車椅子の前部から先にフックを掛ける手順だが、この日は後部から固定。
その結果、車椅子の前部が浮き、男性は転落した。
男性は千葉県立佐原病院に救急搬送され、検査の結果、異状なしとされ昼ごろ帰宅。
午後になって容体が悪化し、再度同病院に搬送されたが、死亡した。
死因は頸髄（けいずい）損傷だという。
市は、誤った手順で作業をした原因の究明や実地訓練の徹底を事業者に指示。
宇井成一市長は、「大変痛ましい事故で心からお悔やみ申し上げる。今後このような事故が発生しないよう、事業者への指導を徹底していく」とコメントした。
https://www.chibanippo.co.jp/news/national/678796
3月26日15時51分にＮＨＫ千葉からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
６０代の女性職員が、デイサービスに向かう車いすの８８歳の男性を送迎の車に乗せようとしたところ、車いすが後ろに倒れ、男性も地面に転落しました。
男性は頭を強く打って首の骨を折り、その後、死亡しました。
香取市は職員が車いすを車内に乗せる際、装置に固定しなかったことが事故につながったとみて、事業所に対し、操作手順の見直しを含め安全対策を徹底するよう指導しました。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/chiba/20200326/1080010282.html
（ブログ者コメント）
送迎車の車椅子固定不良による事故は、昨年１０月に北斗市でも起きている。(本ブログでも紹介スミ）
[0回]
2020年3月10日23時30分に京都新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
滋賀県立総合病院（守山市）は10日、2014年に男性患者＝当時60代＝のがんの疑いを指摘したコンピューター断層撮影（CT）の画像診断報告書を主治医が見落とし、約3年後に患者がぼうこうがんで死亡した、と発表した。
同病院では15～17年、別の医師による同様のミスがあり、80代だった男性が肝臓がんで死亡した。
一山病院長は、今回の見落としが男性患者の体調に悪影響を与えたことを認め、「亡くなられた患者さま、ご遺族に深くおわびする」と謝罪した。
同病院によると、男性患者は14年、循環器内科を受診した。
40代の男性主治医は下肢の動脈硬化を疑い、CT検査を実施。
放射線診断医による同報告書には「ぼうこうがんの疑い」と記されていたが、主治医は専門外の部位だったため、確認していなかった。
男性は10カ月後、体調不良で泌尿器科を受診し、ぼうこうがんと診断され同病院で治療を続けたが、17年にぼうこうがんで死亡したという。
会見した一山病院長は、「見落としで手術機会を逸した。4例目の見落としで責任を感じている」などと述べた。
同病院は、今後、遺族に謝罪するほか、外部団体に診断の遅れが男性患者に与えた影響を調査してもらう。
同病院は15～17年のミスを踏まえ、同様のミスがないか、14年1月から19年12月の同報告書を調べていた。
https://www.47news.jp/localnews/4601103.html
3月10日21時10分に産経新聞ｗｅｓｔからも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
病院によると、男性は２６年に脚の不調で循環器内科を受診し、下半身のＣＴ検査を受けた。
この際に、検査を担当した医師ががんの疑いを指摘したが、主治医は脚の結果にだけ注目し、指摘を見落としていた。
男性は２７年に体調を崩して同病院の泌尿器科にかかり、がんが見つかった。
ミスが患者の死亡に結び付いたかどうかについて同病院は、「影響があったと考えているが、（医療事故調査を支援する）外部団体の意見を踏まえて判断したい」とした。
同院は昨年１０月、男性患者３人のがんの見落としがあったと発表。
その後、２６～昨年の画像診断報告書を改めて調査し、今回のミスが判明した。
https://www.sankei.com/west/news/200310/wst2003100037-n1.html
3月10日19時48分にＮＨＫ滋賀からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
この病院では去年１０月、男性患者３人についてがんの疑いを指摘したＣＴ検査の結果が医師の間で共有されず、このうち８０代の患者１人ががんで死亡していたことがわかっていて、病院側が去年までの６年間に行った画像診断あわせて２２万７０００件余りについてチェックをした結果、今回のミスがわかったということです。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/otsu/20200310/2060004382.html
（ブログ者コメント）
〇ＣＴ検査結果に書かれていた所見を主治医が見落とした結果、患者に影響が及んだ事例は、本ブログでも過去に何例か紹介している。
〇以下は、昨年の見落とし事例発覚時の報道。
担当医は専門分野の所見にのみ注意を向けていた、ということかもしれない。
（2019年10月2日21時49分 時事ドットコム）
滋賀県立総合病院（守山市）は２日、画像診断書に「肝臓がんの疑い」と記載があったのに主治医が見落とし、手術をしなかったため、８０代男性患者が死亡したと発表した。
５０代と７０代の男性患者についても見落としがあったという。
同病院によると、８０代男性は２０１５年９月に泌尿器科を受診し、冠動脈コンピューター断層撮影（ＣＴ）検査を受けた。
放射線医は画像診断書に「肝臓がんの疑い」と記載したが、主治医は確認せず、手術をしなかった。
男性は容体が悪化し１８年１１月に入院したが、既に手遅れで、１９年４月に肝臓がんで死亡した。
主治医は循環器内科医で、病院の調査に「心臓の周りに注意が向いていた」と説明したという。
https://www.jiji.com/jc/article?k=2019100201199&g=soc
（2019年10月2日23時33分 京都新聞）
・・・・・
同病院によると、死亡した男性は２０１５年９月、泌尿器科の術前検査で心電図に異常が見つかり、ＣＴ検査を受けた。
放射線診断医による画像診断報告書には「肝臓がんの疑いがある」旨が記されていたが、主治医の循環器内科医は見ていなかった。
男性が１８年に再入院した際に、この報告書の存在が分かったが、肝臓がんは進行しており、この４月に死亡したという。
会見した一山病院長は、主治医が報告書を見なかった理由は、専門外の部位の異常への注意を怠ったためなどとし、「見落としで手術機会を逸したのは重大なミス。１５年のＣＴ検査直後に腫瘍を切除していれば、亡くなることはなかったかもしれない」などと述べた。
男性の遺族には経緯を説明した上で謝罪した。
また、１５年と１７年、５０代男性と７０代男性の画像診断報告書に、それぞれがんの疑いが記載されていたにも関わらず、血液・腫瘍内科医や整形外科医が失念したり、見落としたりし、詳しい検査をしなかったという。
２人は現在、同病院で治療中で、一山病院長は「患者さまについては治療に万全を尽くす」とした。
https://www.kyoto-np.co.jp/articles/-/29325
[0回]
2020年2月8日21時0分にｇｏｏニュース（日テレＮＥＷＳ２４）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
去年、栃木県にある獨協医科大学病院で、７６歳の男性にＣＴ検査のための造影剤を投与したところ、急激なアレルギー反応をおこし死亡した。
病院側は医療ミスを認め、男性の家族に謝罪したという。
栃木県壬生町にある獨協医科大学病院によると、去年９月に、肝臓がんの治療中の７６歳の男性にＣＴ検査のため造影剤を投与したところ、急激なアレルギー反応「アナフィラキシーショック」をおこし、およそ１か月後に死亡した。
その後の病院の調査で、男性のカルテには去年８月に軽度の造影剤アレルギー反応があったことが記録されていたが、担当の医師は、それを確認していなかったことがわかった。
また、ほかの検査が行われたために、上司の医師が造影剤投与を伴うＣＴ検査は不要だとして、キャンセルを指示したのにもかかわらず、うまく伝わらなかったという。
さらに、ＣＴ検査をする直前に放射線科の医師などが、８月のアレルギー反応を把握していながら、７月に別の造影剤を投与した際に副作用がなかったとして、この造影剤を投与したという。
病院側は男性の家族に謝罪し、再発防止策として、造影剤のアレルギーがある場合、カルテにアラートが出るシステムの導入などを実施したとしている。
獨協医科大学の院長は、「今後、再発防止に向けた病院全体での改善の取り組みを徹底・強化して参ります」とコメントしている。
https://news.goo.ne.jp/article/ntv_news24/nation/ntv_news24-592381.html
2月8日17時58分に毎日新聞からは、手術後に胆汁漏れの症状が出たためＣＴ検査しようとした、電子カルテに軽度のアレルギーと記載されていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
病院によると、男性は2019年9月に同院で肝臓がんの手術後、胆汁が漏れる症状が出たため、担当医はCT検査の実施を依頼。
その後、上司の医師が治療方針を変更して検査が中止になったが、その情報が院内で伝わらず、同月26日に造影剤を投与して検査が実施された。
男性は直後に呼吸が停止し、約1カ月後に多臓器不全で死亡した。
病院の調査の結果、電子カルテに男性が軽度の造影剤アレルギーだと記載されていたのに、担当医が確認しないままCT検査の依頼を出していたことが判明。
上司の医師は検査の中止を看護師に口頭で指示したが、内容が伝わらず、検査の実施方針が電子カルテから削除されていなかった。
https://mainichi.jp/articles/20200208/k00/00m/040/124000c
2月8日17時48分に日本経済新聞からは、複数の患者がいてＣＴ検査が混んでいたためＣＴ検査はしないと方針変更されたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
CT検査自体も、医師は当初の判断を変更して不要としていたが、他の医師や看護師にうまく伝わらず、誤って行われていた。
同病院によると、男性は昨年9月18日、同病院で肝細胞がんの手術を受けた。
その後、胆汁が漏れていることが分かり、同26日に腹部CT検査をした上で治療することになった。
検査は造影剤投与が必要だが、検査実施を決めた医師は、軽度の造影剤アレルギーがあるとした電子カルテの記載を確認していなかった。
複数の患者が同じ時期に検査を行い混んでいたため、医師は方針を変更し、検査をせず治療を優先させると判断。
検査中止を口頭で指示したが、看護師や他の医師は認識しておらず、造影剤を投与して検査を行った。
〔共同〕
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO55436500Y0A200C2CZ8000/
[0回]
2020年1月14日18時36分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事が装置の写真付きでネット配信されていた。
信州大学を中心とする医工連携グループは14日、医療用酸素ボンベの残量低下を知らせる警報装置を開発・商品化したと発表した。
様々なボンベの圧力調整装置に対応できて汎用性が高いうえ、安価という。
医療機関だけでなく、在宅酸素療法が必要な患者にとっても、酸素ボンベの管理で安心・安全性の向上に役立つ。
開発したグループは医工連携組織の信州メディカル産業振興会（事務局・信大）や丸の内病院（長野県松本市）、ガス制御機器のユタカ（東京・大田）など。
新製品は「e―アラート」。
手のひらに載るサイズで、乾電池で作動するように消費電力を抑えた。
酸素残量が減って圧力が低下するとブザー音が鳴り、ランプも点滅する。
ボンベが空になるリスクを軽減できる。
また電池交換時期も知らせる機能がある。
2種類あり、価格は1台1万8千円と2万1千円。
類似の製品が最近登場しているが、価格が5万円と高価だったり、特定の圧力調整装置にしか使えないタイプだったりするという。
同病院はこれまで、酸素ボンベが空になるまで気がつかないといったリスクを懸念し、職員による巡回を頻繁にするなどで対応していた。
同振興会が日本医療研究開発機構（AMED）の制度を通じて同病院の医療現場のニーズを知り、ユタカに紹介して開発した。
同社は松本市に工場があり、市も助成金を交付して実用化を後押しした。
14日は同社から丸の内病院へ新製品を寄贈した。
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO54374030U0A110C2L31000/
（ブログ者コメント）
以下はボンベ残圧と使用量から残り時間を知るための早見表。（小池メディカル社）
現状、こういった表を利用して管理しているのかもしれない。
http://www.koike-medical.co.jp/checkpoint2.pdf
[0回]
2019年11月20日付で毎日新聞東京版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
京都大付属病院（京都市左京区）は１９日、腎機能障害がある入院患者の男性に、本来の６・７倍の濃度の炭酸水素ナトリウムを誤って投与したうえ、止血の際のミスで死亡させたと発表した。
投与中に男性が何度も異常を訴えたのに、医師は診察しなかったという。
記者会見した宮本病院長らは「二重三重のミスが重なり、最悪の事態を招いた。深く反省している」と謝罪した。
京大病院によると、心不全で入院した男性が造影剤を用いたＣＴ（コンピューター断層撮影）検査を受ける際、腎臓を保護するため炭酸水素ナトリウムを使用。
この際、担当医が２種類ある炭酸水素ナトリウム液のうち、誤って濃度の高い方を選択して、計４時間にわたり点滴した。
男性は直後から血管の痛みなどを訴えたが、看護師らは造影剤のアレルギーの可能性があると誤認し、投与を続けた。
男性はその後に心停止し、心臓マッサージで肺が傷ついて出血。
医師らは止血処置をしようとしたが、血液が固まらないようにする薬剤を投与していたことに気付かず、出血を止められなかった。
男性は出血性ショックによる多臓器不全で６日後に死亡した。
京大病院は遺族の強い要望として、男性の年齢や死亡の時期、担当医の熟練度などを明かしていない。
男性の死亡を受け、電子カルテ上の薬剤名の変更やマニュアル改定などの再発防止策を講じたとしている。
https://mainichi.jp/articles/20191120/ddm/041/040/031000c
１１月１９日２１時１８分に産経新聞からは、高濃度の上に投与量も通常の２倍だったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
京大病院によると、男性にコンピューター断層撮影（ＣＴ）検査を行うにあたり、担当医は腎機能に影響を与える造影剤の副作用を抑える目的で炭酸水素ナトリウムの投与を決定。
その際に誤って、本来使用すべき濃度の約６・７倍の製剤を選択し、点滴で投与した。
投与量も通常の２倍だったという。
男性は異常を訴えて医師を呼ぶように求めたが、看護師が医師の指示を理由に診断することなく点滴を続けた。
その後、男性が心停止したため病院側は蘇生（そせい）措置を実施。
男性は血液が固まりにくくなる薬を服用していたが、それに気が付かないまま心臓マッサージを行ったところ、男性は肺損傷による出血を引き起こし、６日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡した。
https://www.sankei.com/affairs/news/191119/afr1911190063-n1.html
１１月１９日２２時３８分に読売新聞からは、心臓マッサージをした医師（担当医とは異なる）は患者が血液が固まりにくくなる薬を服用していたことを知らなかった、担当医はマニュアルを把握していなかったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
男性は血管の痛みや首のしびれなどを訴え、「医師を呼んでほしい」と看護師に求めたが、相談を受けた担当医は投与速度を落とすよう看護師に指示しただけで、診察しなかった。
男性はその後トイレで倒れて、心停止。
駆けつけた別の医師が心臓マッサージを行ったが、男性が血液が固まりにくくなる薬を服用していたことを把握していなかったため、大量出血し、６日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡した。
京大病院では、腎機能障害患者にＣＴを行う際のマニュアルがあったが、担当医は経験がなく、マニュアルの内容も十分に把握していなかったという。
https://www.yomiuri.co.jp/national/20191119-OYT1T50236/
１１月１９日１６時１１分に京都新聞からは、検査までの時間がとれなかったので生理食塩水ではなく代替の炭酸水素ナトリウム（本来用いるものと商品名は違った）を用いたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
京大病院によると、患者は成人男性。
造影剤を用いたコンピューター断層撮影（CT）の検査を行う際、急性腎不全となるリスクがあった。
入院患者の場合は、腎保護用の生理食塩水を検査前に6時間点滴する必要があったが、検査までの時間が十分に取れなかったため、代替策として、外来患者向けの炭酸水素ナトリウムを用いたという。
さらに、本来は濃度1.26％の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8.4％の製剤を誤投与してしまったという。
患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。
https://this.kiji.is/569404618601464929?c=39546741839462401
[0回]
2019年10月4日18時36分にＮＨＫ千葉から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
４日午後、千葉市稲毛区にある「放射線医学総合研究所」の敷地内の建物で、ＭＲＩの装置を入れ替える作業中に突然、パイプが破裂し、研究所によりますと、男性１人が軽いけがをしたということです。
４日午後４時半ごろ、千葉市稲毛区の放射線医学総合研究所から敷地内の建物で破裂が起きたと消防に通報がありました。
事故が起きたのは、放射線医学総合研究所の敷地内にある「探索研究棟」と呼ばれる建物の２階で、研究所などによりますと、研究用のＭＲＩの装置を更新するためにヘリウムガスを抜く作業中に突然、パイプが破裂したということです。
研究所によりますと、この事故で職員の男性１人が腕や腰に軽いけがをして手当てを受けているということで、この建物で放射性物質は取り扱っていないとしています。
警察や消防で事故の詳しい状況などを調べています。
事故のあった建物にいた４０代の男性は、「突然、ドスンという大きい音がしました。こんなことは経験したことがないので驚いています」と話していました。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/chiba/20191004/1080008220.html
10月4日20時14分に東京新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
４日午後４時半ごろ、千葉市稲毛区穴川４丁目の放射線医学総合研究所の研究棟２階で「ヘリウムガスが爆発した」と１１９番があった。
磁気共鳴画像装置（ＭＲＩ）の交換作業中に機器が破裂し、５０代の男性研究員が避難しようとした際に転倒し、腰などに軽傷を負った。
千葉北署や放医研によると、現場は放射線管理区域外。
破裂したのはＭＲＩ内からヘリウムガスを抜き取るためのパイプで、天井の一部が破損した。
破裂前に異常音がしたといい、同署などが原因を調べている。
放医研は、放射線の人体への影響や医学利用を研究開発するための機関。
ＭＲＩは、がん細胞の研究のために使用していた。
（共同）
https://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2019100401002356.html
[0回]
2019年10月3日21時11分にＮＨＫ北海道から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
３日午前、北斗市の市道を走っていた介護施設のワゴン車の車内で８０歳の男性が座っていった車いすごと転倒しました。
男性は病院に搬送されましたが頭を強く打ち意識不明の重体です。
３日午前９時すぎ北斗市本町５丁目の市道を走っていた介護施設のワゴン車の車内で乗っていた乙部町豊浜の須田さん（男性、８０歳）が座っていた車いすごと転倒しました。
須田さんは函館市内の病院に搬送されましたが頭を強く打っていて意識不明の重体です。
警察の調べによりますと須田さんの座っていた車いすはワゴン車が交差点を右折したあと転倒し、車いすを車両に固定するためのフックは４か所すべてが外れていたということです。
警察は当時、ワゴン車に同乗していた介護職員や運転手から話しを聞くなどして事故の詳しい状況を調べています。
須田さんは介護サービスを受けるため北斗市内の親族の家から介護施設に向かう途中だったということです。
https://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20191003/7000014130.html
（２０２０年３月１９日 修正１ ；追記）
2020年3月18日5時0分に北海道新聞からは、運転手が書類送検されたなど、下記趣旨の記事が車椅子乗車のイメージ図付きでネット配信されていた。
昨年１０月に北斗市内の通所リハビリテーション施設の車いす移動車に乗っていた男性（８１）が走行中の車内で車いすごと転倒して意識不明の重体となる事故が起きていたことが、１７日までに分かった。
同市は、この施設に対して「職員の安全対策が不十分だった」として、今年１月から３カ月間、利用者の新規受け入れを停止する処分を行った。
道などによると、全国的に車いす移動車は増えているが、車内での事故が明らかになるのは極めて異例。
介護保険法に基づく処分を受けたのは、函館市内の医療法人が運営する通所リハビリテーション施設「Ｙ」。
北斗市などによると、事故は昨年１０月３日、車いす移動車が北斗市本町の市道を送迎のため走行していた際に発生。
職員２人が同乗し、車いす利用者の檜山管内の男性を乗せて交差点で右折した直後に男性が車いすごと後ろ向きに転倒し、頭を強く打つなどして意識不明の重体となった。
同市や同施設によると、車いすの男性をリフトで車に乗せる際、本来は職員がフック付きのバンドで車いす４カ所を固定しなければならなかったが、全てのフックをつけ忘れていたという。
事故を受け、施設の監査を行った北斗市は昨年１２月，利用者の新規受け入れ停止の行政処分を行い、改善計画も提出させた。
同施設の冨樫事務長は、「事故を受け、職員同士で声を掛け合いフックの装着を確認させるなど、教育を徹底している」と語った。
この事故では、道警が１月、自動車運転処罰法違反（過失致傷）の疑いで、運転していた男性職員を書類送検している。
https://www.hokkaido-np.co.jp/article/403406/
[0回]
2019年8月31日15時0分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
北海道大学は３０日、同大歯学部で今年３月、解剖実習用の献体として提供された２体の遺体を取り違えて遺族に返していた、と発表した。
同大は６月に遺骨をそれぞれの遺族に返して謝罪した。
実習を担当した５０代の男性教授は７月３１日付で依願退職した。
同大によると、教授は今年２月下旬、解剖実習後に２遺体を取り違えて納棺。
遺体を火葬場でそれぞれの遺族に引き渡した際、遺骨に金属片が混じっているのに気付いた一方の遺族から「故人は金属を埋め込む手術はしていないので、取り違えではないか」と訴えがあった。
教授は「家族が全ての病気を知っているわけではない」と遺族に言い、そのまま遺骨を引き取らせた。
同大は３月１５日付で特別調査委員会を設置。
双方の治療歴や歯形などから、取り違えを認定した。
遺体とひつぎには識別用の番号がつけられ、技術職員の立ち会いのもとで番号を照合して納棺することになっていたが、教授は職員が不在のまま納棺し、番号の照合を怠ったという。
八若・歯学部長は、「遺族の皆様におわびいたします。今回の事態を厳粛に受け止め、再発防止に努めます」とコメントした。
https://www.asahi.com/articles/ASM8Z5FXWM8ZIIPE01X.html
8月30日20時26分に北海道新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
北大は３０日、歯学部で今年２月、解剖学実習に献体された２人の遺体を解剖後、取り違えて納棺し、遺族に引き渡すミスがあったと発表した。
火葬後、遺族の指摘で発覚した。
実習担当の男性教授が確認作業を怠ったことなどが原因で、北大は遺族に謝罪。
教授は７月末で依願退職した。
北大や関係者によると、遺体はいずれも高齢の女性。
火葬後、一方の遺族が故人は金属を体に入れる治療を受けたことがないのに、遺骨に金属片が交じっていることを不審に思い、取り違えの可能性を北大に指摘した。
北大は、学外有識者を含む調査委員会を設置。
関係者の聞き取りや双方の手術記録から、納棺時に間違えたと結論付け、６月に遺骨をそれぞれ正しい遺族に引き渡した。
教授は、実習後に遺体を納棺する際、遺体とひつぎに付いていた識別番号を照合しなかった。
北大の聞き取りに対し、「２体だけだったので間違えないと思った」と釈明したという。
通常は担当の事務職員も立ち会うが、教授は、実習期間が予定日より早く終わったため、職員に連絡しないまま１人で納棺していた。
北大は、「ご遺族および関係者の皆さまに深くおわび申し上げる」と謝罪。
再発防止策として、納棺のマニュアルを整備するなどとしている。
https://www.hokkaido-np.co.jp/article/339880/
[0回]
2019年7月26日5時0分に下野新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
鼻の中の血管が何らかの原因により傷ついて出る鼻血。
ありがちな止血法として丸めたティッシュを鼻の穴に詰める人も多いが、「実は誤った止血法」と常見泰弘（つねみやすひろ）獨協医大耳鼻咽喉・頭頸（けい）部外科助教。
鼻血が出る仕組みや止血法などを聞いた。
８月７日は「鼻の日」。
よくある鼻血の原因は、ほじったり、いじったりすることだが、「大きなきっかけもなく、いきなり出ることもある」という。
鼻血の８割ほどは、鼻の入り口から１ｃｍほどのところにあるキーゼルバッハ部位からの出血。
毛細血管が集中し、粘膜が薄いため、いじっただけで血管が破れたり、乾燥の刺激だけでも出血したりする。
ここからの出血は応急処置で止血できるが、丸めたティッシュを鼻に詰めるのは禁物。
鼻からティッシュを抜く時の刺激で、再び出血することがあるからだ。
正しいのは、鼻の膨らんでいる部分である小鼻を指でつまみ、１５～２０分押さえる方法。
指の腹を使って、キーゼルバッハ部位を広く押さえるのがポイントだ。
小鼻より上の目頭や、骨のある硬い部分をつまむのは誤り。
そして、上を向かず、うつむく。
上を向くと血液が喉に流れ、飲み込んで気持ち悪くなり、吐くことも。
もしも血液が喉に流れてきたら、吐き出す。
保冷剤などで冷やす必要はない。
大抵は、この応急処置で止血できるという。
だが、まれに腫瘍や血液疾患、キーゼルバッハ部位以外の血管からの出血が原因となっていることもある。
こうした場合には、小鼻を圧迫しても止血が難しい。
子どもでは、血小板減少性紫斑病（ＩＴＰ）や白血病といった血液疾患の可能性が考えられるという。
ＩＴＰは、気付かないうちにあざができるほか、口の中からの出血も見られる。
心筋梗塞や脳梗塞、血栓症などの既往症があり、血液を固まりにくくする薬（抗凝固薬など）を内服している人は、止血しにくいので注意。
「鼻血が出るから」と勝手に薬をやめると心筋梗塞などの再発リスクが高くなるため、勝手に判断せず、鼻血が出て困っていることを医師に相談することが大切だ。
常見助教によると、よくある鼻出はキーゼルバッハ部位からの出血で、基本的には心配ないものだが、本県は鼻血で救急車を呼ぶ人が多いという。
圧迫で止血できた場合には緊急性はないため、心配な場合は、後日、診療時間内に受診すればいいという。
「鼻血でパニックにならないよう、しっかりと適切な止血法を覚えておいてほしい」と呼び掛けている。
出典
『鼻血が出たら ティッシュ詰めは禁物 15～20分、小鼻つまみ止血を』
https://www.shimotsuke.co.jp/articles/-/199700
（ブログ者コメント）
ご存知の方も多いと思うが、ご参考まで。
[0回]
2018年11月27日に掲載した元記事がプロバイダーの字数制限オーバーとなりましたので、ここに新情報を第２報修正２として掲載します。
第１報は下記参照。
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/9097/
（２０１９年７月９日 修正２ ；追記）
2019年7月2日21時2分にYAHOOニュース（さんテレビ）から、不起訴不服として遺族が検察審査会に申し立てたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
内視鏡検査の際、水と誤ってホルマリンを投与された男性の家族が、担当した医師の不起訴処分は不服として、検察審査会に申し立てを行った。
男性の家族は、「医師が中身をチェックしていれば誤投与は防げた」としている。
病院側は、「状況が分からずコメントできない」としている。
出典
『内視鏡検査でホルマリン誤注入 検察審査会申し立てへ/兵庫県』
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20190702-00010005-suntvv-l28
7月3日7時0分に神戸新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
患者側は、審査申立書で「過失は重大」と主張。
患者の息子が２日に会見を開いてコメントを代読し、全身のしびれなどの後遺症に苦しんでいる現状を伝え、厳正な処罰を求めた。
出典
『姫路・ホルマリン誤投与の患者 医師不起訴検審申し立て』
https://www.kobe-np.co.jp/news/jiken/201907/0012480704.shtml
[0回]
2019年6月4日20時32分に神戸新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
神戸市立医療センター西市民病院（長田区）は４日、救急病棟に入院していた県内の４０代男性患者が３月に亡くなった際、心電図などのデータをナースステーションのモニターに送る発信機の電池が切れていたと発表し、謝罪した。
病院によると、男性は昨年１１月、頸椎椎間板ヘルニアで入院。
その後、誤嚥性肺炎を発症し、人工呼吸器を一時装着したが、２月１３日からは自発呼吸で治療を受けていた。
３月２４日午前零時前、看護師が血糖値を測定した際は異常なかったが、約１時間後に別の看護師が同室を訪ねた際、呼吸停止に気付いた。
当時、同病棟で電池式発信機を使っていたのはこの男性だけで、マニュアルで定める電池の入れ替えもされていなかった。
また、電池切れを示すアラーム音量を小さくしていたため、同病棟の当直スタッフ４人の誰も気付かなかった。
外部有識者も含めた「医療事故検討・対策委員会」が５月に開かれ、死因は特定できなかった。
出典
『神戸・西市民病院で死亡の男性 発信機が電池切れ』
https://www.kobe-np.co.jp/news/sougou/201906/0012395945.shtml
6月4日18時27分にYAHOOニュース（ＡＢＣテレビ）からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
男性は健康状態を測る装置をつけていて、異常時はナースステーションでアラームが鳴るが、男性が呼吸停止の状態で発見された時、装置の電池は切れていた。
この日、２４時間で交換するはずの装置の電池は交換されておらず、病院側は、早く急変に気づいていれば対応できたかもしれないとして、家族に謝罪したという。
出典
『患者の異変知らせる装置が電池切れで４０代男性死亡 神戸』
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20190604-00022057-asahibc-l28
6月4日18時1分にＮＨＫ兵庫からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
男性患者は去年１１月、椎間板ヘルニアの手術を受けたあと、合併症の影響で誤えん性肺炎となり、入院して治療を受けていたが、ことし３月、定期的なたんの吸引のために看護師が訪れたところ、呼吸が停止した状態で見つかり、その後、死亡した。
男性は、心拍数や心電図などの情報をナースステーションに送るための装置を着けていたが、看護師が異変に気づいたとき、この装置は電池切れで正常に作動していなかったという。
本来、電池が少なくなった場合には、モニターのアラームが鳴って知らせることになっているが、当時は、ほかの入院患者に迷惑にならないように、その音量を小さく設定していたという。
出典
『電池切れで発見遅れたか患者死亡』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/kobe/20190604/2020004005.html
6月4日19時46分に関西テレビからは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
電池の交換は２４時間おきに必要だったが、引継ぎが不十分で交換していなかったという。
出典
『発信器の”電池交換”忘れ…患者の急変に気付かず、不適切対応で男性死亡 神戸市』
https://www.ktv.jp/news/articles/86d324aa506c4c8f8d1d5519fbc1bfac.html
6月4日付で同病院からは、下記趣旨の記者発表資料がネット公開されていた。
再発防止策：
モニターの管理について再検討を行い、管理体制の整備、使用方法の徹底により強化する。
また、救急病棟においては電池式の発信機は使用せず、すべてベッドサイドモニターを使用して、セントラルモニターと併せてモニタリングすることとする。
出典
『神戸市立医療センター西市民病院における死亡事例について』
http://www.city.kobe.lg.jp/information/press/2019/06/20190604136501.html
[0回]
2019年6月4日17時26分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
日本医療安全調査機構は４日、入院中にベッドなどから転落、転倒し、頭部外傷で亡くなった患者１１人を調べた結果、うち８人は頭を打った直後、意識がはっきりしていたものの、その後、症状が急速に悪化して死亡していたと発表した。
急性硬膜下血腫などを起こしており、早く対応していれば、救えた可能性がある。
機構は同日発表した提言で、転落、転倒した患者に関しては、異常がなくてもコンピューター断層撮影装置（ＣＴ）で頭部を検査するよう勧めている。
医療事故調査制度が始まった２０１５年１０月から昨年末までに、ベッドの周囲や病室内で転落するなどして死亡した患者１８人のうち、頭を打ったことと死亡との因果関係が明らかな１１人を分析。
全員が６０代以上で、うち７人は血液が凝固しにくくなる薬を内服しており、出血量の増大に影響したとみられる。
提言では、ベッドに転落防止用の柵を設けたり、頭部を守る保護帽を着用させたりすることを推奨。
「少ない人員で対応していることが現場の疲弊を招いている」として、看護助手などの増員を検討するべきだとしている。
〔共同〕
出典
『転落患者にはCT検査を 意識障害なくても容体急変』
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO45672120U9A600C1CR8000/
（ブログ者コメント）
産業現場でも、転倒などして頭部を打った場合は要注意だ。
[0回]
2019年5月27日20時11分にＮＨＫ静岡から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
県立がんセンターは、のどの診察に使った細い管を洗うための消毒液を、本来２週間以内に交換する必要があったのに、去年７月までの２年間にわたって交換していなかったことを明らかにした。
消毒液は、この間、２０００人余りの患者の診察に使われた可能性があるが、Ｂ型肝炎などに感染した人は確認されていないという。
県立がんセンターによると、去年７月、外来診療のための医療機器の点検を行った際、のどの奥などを診るカメラ付きの細い管の洗浄に使っていた消毒液が、３年前からの２年間にわたって交換されていなかったことがわかったという。
消毒液は本来、２週間以内に交換する必要があったが、管理の記録がなかったほか、管理方法も定められておらず、日頃、消毒液を使用していた担当の看護師なども気づかなかったという。
がんセンターによると、去年７月までに、あわせて２１６０人の患者がこの消毒液につけた管で診察を受けた可能性があるが、これまでにＢ型肝炎などに感染した人は確認されていないという。
がんセンターは感染のリスクは低いとしているが、２７日、対象の患者全員に対し、文書で経緯を説明したという。
県立がんセンターは、「患者の皆様をはじめ、関係者におわび申し上げます。再発防止に努めます」としている。
出典
『医療機器の消毒液２年間交換せず』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/shizuoka/20190527/3030002952.html
※本件、2019年5月27日付で県立がんセンターから、患者が多い火曜日と金曜日だけ使う手動消毒用容器の消毒液を交換していなかったという、下記趣旨のお詫び記事がネット配信されていた。
当院で使用している鼻咽腔・喉頭用ファイバースコープのうち、一部の観察用のファイバースコープ（送水や吸引の管路や鉗子孔のないもの。以下、スコープ）について、洗浄・消毒の際、消毒不良であったスコープを一定期間、患者さんに使用していたという事態が発生しておりました。
調査・検証の結果、医療機器の管理が現場で不明瞭であったこと、および手作業で行う一部の機器の取り扱いが不明確であったことが主な原因と考えております。
患者さんをはじめ、関係者の皆様にご心配をおかけしましたことについて、お詫び申し上げます。
このスコープは、頭頸部外科外来の患者さんに対して鼻や喉の奥の状態を詳しく観察するための器具で、使用毎に洗浄・消毒を行うものです。
洗浄・消毒の手順は、
①流水下で、酵素洗剤を用いて付着した汚れ（血液・体液・蛋白）を除去する。
②中性洗剤で洗浄し、流水で十分に洗い流す。
③５分間消毒液に浸漬し、流水によりすすぐ。
④水分を拭き取ったのち乾燥させる
という手順で行っています。
通常は、上記③の消毒の段階で、全自動洗浄器を２台用いていますが、患者さんの多い日（火、金曜日）には１台の手作業で行う消毒用容器を追加して対応していました。
今回、この追加して使用した１台について、消毒液をおよそ２年間交換せずに使い続けていたために、消毒不良が発生いたしました。
昨年７月、院内の医療機器の管理・点検を行う際に消毒液が交換されていないことに気づき、直ちに使用を中止し、医療機器の現場管理体制およびマニュアルの見直しを行うとともに、外部委員を含む調査委員会で消毒不良の影響についても検討を重ねました。
使用した消毒液は、使用開始後有効とされる１４日間を大幅に超えており、洗浄水の混入や有効成分の揮発による消毒液の濃度低下により、消毒液としての効果は得られていませんでした。
一方、このスコープは鉗子孔のないタイプの単純な洗浄しやすい構造であり、消毒液に漬ける前と後の洗浄過程ではマニュアル通りに洗浄されていたことから、洗浄は十分に行われていたと判断しております。
文献に基づいた感染リスクの検証では、最も感染力の高い肝炎ウイルスでも、過去の文献から約１０００万分の１と推定されます。
また、これまでのところ、耳鼻咽喉科領域ではファイバースコープを介した感染事故は学会などで報告されていません。
これらを総合的に判断し、病原体の感染リスクは非常に低いと判断しております。
患者さんに影響を及ぼす感染リスクは極めて低いものの、このような事態を招いたことを厳粛に受け止め、公表することにいたしました。
今後は、このようなことが起きないよう再発防止に努め、最善適切な医療を提供できるよう、職員一丸となって努力して参ります。
出典
『ファイバースコープの消毒液交換の不備に関するお詫び』
（ブログ者コメント）
〇普段使っている全自動洗浄機については、マニュアルに消毒液交換時期が定められていたが、たまに使う消毒用容器についてはマニュアルから漏れていた・・・ということかもしれない。
〇さらに考察すれば、昔、患者が多い日に、全自動洗浄機２台だけでは追いつかず、誰かの発案で手作業で行う消毒用容器を使用したが、それが便利だということで、そのままズルズルと患者の多い日に使い続けた・・・などといった変更管理不適事例だったのかもしれない。
[0回]
2019年4月4日12時13分にＮＨＫ関西から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
おととし、大阪の病院で手術を受けた男性の体内にワイヤーが放置され、転院先の病院での別の処置の際、ワイヤーが心臓に刺さって死亡していたことが分かった。
警察が経緯を詳しく調べている。
去年２月、大阪・都島区の明生病院に入院していた寝屋川市の鈴木さん（男性、６９歳）が、栄養をとるために血管内に入れていたカテーテルを抜く処置を受けた直後に死亡した。
警察によると、体内にはカテーテルを入れる際に使われ、本来は抜き取らなければいけない、長さおよそ１ｍのワイヤーが残されていて、遺体を詳しく調べたところ、その先端が心臓に刺さっていたことが分かったという。
鈴木さんは亡くなる３か月前のおととし１１月に、寝屋川市のＮ病院でカテーテルを入れる手術を受けていたという。
警察は、抜き忘れたワイヤーが体内に放置されたまま、一連の医療行為が行われていたとして、業務上過失致死の疑いで、２つの病院の医師から話を聴くなどして詳しく調べている。
入院中の男性が死亡したことについて２つの病院のうち、大阪・都島区のＭ病院が会見を開いた。
この中では楠田院長が冒頭、「病院として申し訳なく思っている」と謝罪した。
会見にはカテーテルを抜く処置を行った古川医師も同席し、「カテーテルがうまく抜けなかったため、不審に思って胸部のＸ線検査を確認すると、ワイヤーが入っているのが分かった」と説明した。
そして、「ワイヤーはカテーテルを入れた後すぐに抜くのが常識だ。入ったままの状態では不整脈や感染症のおそれがあり、見つけた段階で抜くのは当然で、適切な処置だった」と述べた。
そのうえで、「私が行った処置の結果、何らかの原因で患者が死亡したので、警察の捜査に全面的に協力したい」と述べた。
Ｎ病院を運営する医療法人「Ｋ」は、「体内にワイヤーを残してしまったことは間違いなく、私たちに非がある。本人を含めご家族には大変申し訳ないと思っており、今後は、警察の捜査に協力して結果を待ちたい」とコメントしている。
出典
『体内にワイヤー放置 患者死亡』
https://www3.nhk.or.jp/kansai-news/20190404/0014136.html
4月4日19時28分に日本経済新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
捜査関係者によると、亡くなったのは寝屋川市の無職、鈴木さん（当時６９）。
鈴木さんは１７年１１月、床ずれの治療でＮ病院（同市）を受診した際、肺炎と診断されて入院。
脚の付け根から栄養を補給するため、担当医がカテーテルを静脈に挿入した際、誘導に用いた長さ約１ｍのワイヤを抜き忘れたという。
鈴木さんは１８年１月末、Ｍ病院（大阪市都島区）に転院。
同２月、同病院でカテーテルの導入部位を変えようと抜き取った際に容体が急変し、死亡した。
司法解剖の結果、死因は静脈内に残っていたワイヤが心臓を貫通し、周囲にたまった血液に心臓が圧迫される「心タンポナーデ」だった。
出典
『ワイヤ抜き忘れ患者死亡 大阪の2病院、府警が捜査』
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO43317400U9A400C1AC1000/
[0回]
2019年3月5日15時0分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
介護用ベッドの利用者が手すりに首や手足を挟まれる重大事故が、後を絶たない。
消費者庁への報告が義務づけられた２００７年以降、７９件が発生し、このうち４３人が死亡した。
大半が介護施設などでの事故とみられ、安全対策を強化したベッドへの入れ替えが進まないことが背景にある。
死亡事故の中で多いのが、手すりと手すりの隙間や、手すりと頭部のボードとの間に首が挟まれるケースだ。
重傷事故では、手すりの隙間に腕や足などを挟まれ、骨折する高齢者が多い。
「入所者が手すりに片手を突っ込んだ状態でリクライニングを動かしてしまい、強い力で挟まれたことがあった」。
東北地方の特別養護老人ホームで働く男性職員は、そう打ち明ける。
０７年施行の改正消費生活用製品安全法では、生活関連製品による重大事故や火災が発生した場合、メーカーなどに国への報告が義務づけられた。
以後、介護用ベッドに関する重大事故は毎年数件～１０数件が報告され、同庁は、大半が認知症の高齢者とみている。
０７、０８年度に計２７件の重大事故が報告されたことから、経産省は０９年３月、介護用ベッドに関する日本工業規格（ＪＩＳ）を改正。
頭や手足が挟まらないよう、手すりの隙間を狭くするなどの安全対策が強化された。
重大事故が後を絶たないのは、規格改正前のベッドが依然、利用されているためだ。
介護用ベッドメーカーの業界団体「医療・介護ベッド安全普及協議会」などによると、介護用ベッドは高いもので５０万円を超える。
大量に入れ替えた場合の負担は大きい。
消費者庁の担当者は、「十分な見守りができない場合は、できるだけ改正後のベッドを利用してほしい」と呼びかけている。
【隙間塞ぐだけでも効果】
規格改正後の介護用ベッドへの入れ替えが難しい場合、手すりの隙間を塞ぐことが事故防止に有効とされている。
各メーカーが配布する専用の補助器具やカバーのほか、クッションや毛布などで隙間を塞ぐだけでも効果がある。
向殿政男・明治大名誉教授（安全学）は、「介護用ベッドの重大事故は、あまり知られておらず、国はもっと注意喚起する必要がある。事故がなくならなければ、規格改正前のベッドの使用を禁止する措置も検討すべきだ」と指摘している。
出典
『介護ベッド 事故やまず…０７年以降 挟まれ４３人死亡』
https://www.yomiuri.co.jp/national/20190305-OYT1T50245/
（ブログ者コメント）
以下は、ＮＩＴＥのＨＰに掲載されている記事と動画の１コマ。
上記報道は、この記事も参考にしているのかもしれない。
【動画の解説】
さくに腕が挟まれた事故の再現映像です。
介護ベッドを操作する際は、事前にすき間に手足が挟まっていないか確認してください。
ベッドが上下することで、すき間が狭くなり手足が挟まれることがあります。
介護ベッド周りのすき間に手足を挟み込まないよう、カバーやクッションですき間を埋めてください。
※専門家が実験を行っております。
大変危険ですのでマネしないでください。
・・・・・
出典
『介護ベッド「1.さくに腕が挟まれる」』
https://www.nite.go.jp/jiko/chuikanki/poster/sonota/1272.html
[0回]
2018年12月28日付で埼玉新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
県は２８日、鴻巣保健所が結核菌に感染した８０代女性に対して６カ月ごとの受診を勧めることを忘れた結果、女性が今月１７日に肺結核で死亡したと発表した。
県保健医療政策課によると、女性は２０１６年末ごろに結核患者と接触したとみられ、１７年２月に接触者健診を受けた。
発病はしていなかったものの、結核菌に感染していることが判明。
医療機関を受診するよう勧めたが、女性の体調が悪く、受診できなかった。
本来は６カ月ごとにエックス線検査を行う経過観察をすることになるが、担当の保健師が失念して、手紙や電話による受診勧奨を一度もしなかった。
女性は今年１０月にせきの症状が現れ、今月７日に体調が悪化して医療機関に救急搬送された。
鴻巣保健所では、接触者健診対象者のリストや病院に委託する場合の結核健診票を作成していなかったため、ほかの職員が健診の進捗状況を把握できない状態だったという。
同保健所は女性の家族に謝罪。
今後は、女性と接触した１６人に対する健診を実施し、同保健所での健診管理体制の見直しを行う。
出典
『結核患者と接触の女性死亡 鴻巣保健所、受診の勧奨忘れる ほかの職員、
健診の進捗を把握できず』
http://www.saitama-np.co.jp/news/2018/12/29/02_.html
12月28日20時18分にＮＨＫ埼玉からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
埼玉県の保健所が去年、結核の検査で「陽性」と診断された８０代の女性に対し、半年ごとに受けさせなければならない健康診断の連絡を怠り、女性が今月肺結核で死亡していたことが分かった。
県は保健所の不手際を認めて、女性の家族に謝罪した。
埼玉県によると、結核患者に接触した８０代の女性が去年２月、結核の検査で「陽性」と診断され、埼玉県の鴻巣保健所は、この女性を半年ごとに健康診断を受けさせる経過観察の対象にした。
経過観察の対象になると、保健所は健康診断の時期が近づいたことを電話や手紙で通知しなければならないが、鴻巣保健所はこの連絡を怠り、女性は一度も健康診断を受けることがないまま、今月１７日、肺結核で死亡した。
連絡を怠った原因について、県は、この女性を経過観察の対象者のリストに載せていなかったことなどをあげている。
県は、保健所の不手際を認めて女性の家族に謝罪するとともに、経過観察の対象者の管理体制を見直し、再発防止を図ることにしている。
出典
『保健所健診連絡怠り結核患者死亡』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/saitama/20181228/1100004374.html
[0回]
通信欄
カテゴリー Category
最新コメント Latest Comments
ツイッターなどへの接続
製造業ブログランキングへの接続
最新トラックバック
バーコード
カウンター
アクセス解析
プロフィール Profile
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。