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2019年11月20日付で毎日新聞東京版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
京都大付属病院（京都市左京区）は１９日、腎機能障害がある入院患者の男性に、本来の６・７倍の濃度の炭酸水素ナトリウムを誤って投与したうえ、止血の際のミスで死亡させたと発表した。
投与中に男性が何度も異常を訴えたのに、医師は診察しなかったという。
記者会見した宮本病院長らは「二重三重のミスが重なり、最悪の事態を招いた。深く反省している」と謝罪した。
京大病院によると、心不全で入院した男性が造影剤を用いたＣＴ（コンピューター断層撮影）検査を受ける際、腎臓を保護するため炭酸水素ナトリウムを使用。
この際、担当医が２種類ある炭酸水素ナトリウム液のうち、誤って濃度の高い方を選択して、計４時間にわたり点滴した。
男性は直後から血管の痛みなどを訴えたが、看護師らは造影剤のアレルギーの可能性があると誤認し、投与を続けた。
男性はその後に心停止し、心臓マッサージで肺が傷ついて出血。
医師らは止血処置をしようとしたが、血液が固まらないようにする薬剤を投与していたことに気付かず、出血を止められなかった。
男性は出血性ショックによる多臓器不全で６日後に死亡した。
京大病院は遺族の強い要望として、男性の年齢や死亡の時期、担当医の熟練度などを明かしていない。
男性の死亡を受け、電子カルテ上の薬剤名の変更やマニュアル改定などの再発防止策を講じたとしている。
https://mainichi.jp/articles/20191120/ddm/041/040/031000c
１１月１９日２１時１８分に産経新聞からは、高濃度の上に投与量も通常の２倍だったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
京大病院によると、男性にコンピューター断層撮影（ＣＴ）検査を行うにあたり、担当医は腎機能に影響を与える造影剤の副作用を抑える目的で炭酸水素ナトリウムの投与を決定。
その際に誤って、本来使用すべき濃度の約６・７倍の製剤を選択し、点滴で投与した。
投与量も通常の２倍だったという。
男性は異常を訴えて医師を呼ぶように求めたが、看護師が医師の指示を理由に診断することなく点滴を続けた。
その後、男性が心停止したため病院側は蘇生（そせい）措置を実施。
男性は血液が固まりにくくなる薬を服用していたが、それに気が付かないまま心臓マッサージを行ったところ、男性は肺損傷による出血を引き起こし、６日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡した。
https://www.sankei.com/affairs/news/191119/afr1911190063-n1.html
１１月１９日２２時３８分に読売新聞からは、心臓マッサージをした医師（担当医とは異なる）は患者が血液が固まりにくくなる薬を服用していたことを知らなかった、担当医はマニュアルを把握していなかったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
男性は血管の痛みや首のしびれなどを訴え、「医師を呼んでほしい」と看護師に求めたが、相談を受けた担当医は投与速度を落とすよう看護師に指示しただけで、診察しなかった。
男性はその後トイレで倒れて、心停止。
駆けつけた別の医師が心臓マッサージを行ったが、男性が血液が固まりにくくなる薬を服用していたことを把握していなかったため、大量出血し、６日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡した。
京大病院では、腎機能障害患者にＣＴを行う際のマニュアルがあったが、担当医は経験がなく、マニュアルの内容も十分に把握していなかったという。
https://www.yomiuri.co.jp/national/20191119-OYT1T50236/
１１月１９日１６時１１分に京都新聞からは、検査までの時間がとれなかったので生理食塩水ではなく代替の炭酸水素ナトリウム（本来用いるものと商品名は違った）を用いたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
京大病院によると、患者は成人男性。
造影剤を用いたコンピューター断層撮影（CT）の検査を行う際、急性腎不全となるリスクがあった。
入院患者の場合は、腎保護用の生理食塩水を検査前に6時間点滴する必要があったが、検査までの時間が十分に取れなかったため、代替策として、外来患者向けの炭酸水素ナトリウムを用いたという。
さらに、本来は濃度1.26％の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8.4％の製剤を誤投与してしまったという。
患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。
https://this.kiji.is/569404618601464929?c=39546741839462401
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2019年10月4日18時36分にＮＨＫ千葉から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
４日午後、千葉市稲毛区にある「放射線医学総合研究所」の敷地内の建物で、ＭＲＩの装置を入れ替える作業中に突然、パイプが破裂し、研究所によりますと、男性１人が軽いけがをしたということです。
４日午後４時半ごろ、千葉市稲毛区の放射線医学総合研究所から敷地内の建物で破裂が起きたと消防に通報がありました。
事故が起きたのは、放射線医学総合研究所の敷地内にある「探索研究棟」と呼ばれる建物の２階で、研究所などによりますと、研究用のＭＲＩの装置を更新するためにヘリウムガスを抜く作業中に突然、パイプが破裂したということです。
研究所によりますと、この事故で職員の男性１人が腕や腰に軽いけがをして手当てを受けているということで、この建物で放射性物質は取り扱っていないとしています。
警察や消防で事故の詳しい状況などを調べています。
事故のあった建物にいた４０代の男性は、「突然、ドスンという大きい音がしました。こんなことは経験したことがないので驚いています」と話していました。
https://www3.nhk.or.jp/lnews/chiba/20191004/1080008220.html
10月4日20時14分に東京新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
４日午後４時半ごろ、千葉市稲毛区穴川４丁目の放射線医学総合研究所の研究棟２階で「ヘリウムガスが爆発した」と１１９番があった。
磁気共鳴画像装置（ＭＲＩ）の交換作業中に機器が破裂し、５０代の男性研究員が避難しようとした際に転倒し、腰などに軽傷を負った。
千葉北署や放医研によると、現場は放射線管理区域外。
破裂したのはＭＲＩ内からヘリウムガスを抜き取るためのパイプで、天井の一部が破損した。
破裂前に異常音がしたといい、同署などが原因を調べている。
放医研は、放射線の人体への影響や医学利用を研究開発するための機関。
ＭＲＩは、がん細胞の研究のために使用していた。
（共同）
https://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2019100401002356.html
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2019年10月3日21時11分にＮＨＫ北海道から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
３日午前、北斗市の市道を走っていた介護施設のワゴン車の車内で８０歳の男性が座っていった車いすごと転倒しました。
男性は病院に搬送されましたが頭を強く打ち意識不明の重体です。
３日午前９時すぎ北斗市本町５丁目の市道を走っていた介護施設のワゴン車の車内で乗っていた乙部町豊浜の須田さん（男性、８０歳）が座っていた車いすごと転倒しました。
須田さんは函館市内の病院に搬送されましたが頭を強く打っていて意識不明の重体です。
警察の調べによりますと須田さんの座っていた車いすはワゴン車が交差点を右折したあと転倒し、車いすを車両に固定するためのフックは４か所すべてが外れていたということです。
警察は当時、ワゴン車に同乗していた介護職員や運転手から話しを聞くなどして事故の詳しい状況を調べています。
須田さんは介護サービスを受けるため北斗市内の親族の家から介護施設に向かう途中だったということです。
https://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20191003/7000014130.html
（２０２０年３月１９日 修正１ ；追記）
2020年3月18日5時0分に北海道新聞からは、運転手が書類送検されたなど、下記趣旨の記事が車椅子乗車のイメージ図付きでネット配信されていた。
昨年１０月に北斗市内の通所リハビリテーション施設の車いす移動車に乗っていた男性（８１）が走行中の車内で車いすごと転倒して意識不明の重体となる事故が起きていたことが、１７日までに分かった。
同市は、この施設に対して「職員の安全対策が不十分だった」として、今年１月から３カ月間、利用者の新規受け入れを停止する処分を行った。
道などによると、全国的に車いす移動車は増えているが、車内での事故が明らかになるのは極めて異例。
介護保険法に基づく処分を受けたのは、函館市内の医療法人が運営する通所リハビリテーション施設「Ｙ」。
北斗市などによると、事故は昨年１０月３日、車いす移動車が北斗市本町の市道を送迎のため走行していた際に発生。
職員２人が同乗し、車いす利用者の檜山管内の男性を乗せて交差点で右折した直後に男性が車いすごと後ろ向きに転倒し、頭を強く打つなどして意識不明の重体となった。
同市や同施設によると、車いすの男性をリフトで車に乗せる際、本来は職員がフック付きのバンドで車いす４カ所を固定しなければならなかったが、全てのフックをつけ忘れていたという。
事故を受け、施設の監査を行った北斗市は昨年１２月，利用者の新規受け入れ停止の行政処分を行い、改善計画も提出させた。
同施設の冨樫事務長は、「事故を受け、職員同士で声を掛け合いフックの装着を確認させるなど、教育を徹底している」と語った。
この事故では、道警が１月、自動車運転処罰法違反（過失致傷）の疑いで、運転していた男性職員を書類送検している。
https://www.hokkaido-np.co.jp/article/403406/
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2019年8月31日15時0分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
北海道大学は３０日、同大歯学部で今年３月、解剖実習用の献体として提供された２体の遺体を取り違えて遺族に返していた、と発表した。
同大は６月に遺骨をそれぞれの遺族に返して謝罪した。
実習を担当した５０代の男性教授は７月３１日付で依願退職した。
同大によると、教授は今年２月下旬、解剖実習後に２遺体を取り違えて納棺。
遺体を火葬場でそれぞれの遺族に引き渡した際、遺骨に金属片が混じっているのに気付いた一方の遺族から「故人は金属を埋め込む手術はしていないので、取り違えではないか」と訴えがあった。
教授は「家族が全ての病気を知っているわけではない」と遺族に言い、そのまま遺骨を引き取らせた。
同大は３月１５日付で特別調査委員会を設置。
双方の治療歴や歯形などから、取り違えを認定した。
遺体とひつぎには識別用の番号がつけられ、技術職員の立ち会いのもとで番号を照合して納棺することになっていたが、教授は職員が不在のまま納棺し、番号の照合を怠ったという。
八若・歯学部長は、「遺族の皆様におわびいたします。今回の事態を厳粛に受け止め、再発防止に努めます」とコメントした。
https://www.asahi.com/articles/ASM8Z5FXWM8ZIIPE01X.html
8月30日20時26分に北海道新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
北大は３０日、歯学部で今年２月、解剖学実習に献体された２人の遺体を解剖後、取り違えて納棺し、遺族に引き渡すミスがあったと発表した。
火葬後、遺族の指摘で発覚した。
実習担当の男性教授が確認作業を怠ったことなどが原因で、北大は遺族に謝罪。
教授は７月末で依願退職した。
北大や関係者によると、遺体はいずれも高齢の女性。
火葬後、一方の遺族が故人は金属を体に入れる治療を受けたことがないのに、遺骨に金属片が交じっていることを不審に思い、取り違えの可能性を北大に指摘した。
北大は、学外有識者を含む調査委員会を設置。
関係者の聞き取りや双方の手術記録から、納棺時に間違えたと結論付け、６月に遺骨をそれぞれ正しい遺族に引き渡した。
教授は、実習後に遺体を納棺する際、遺体とひつぎに付いていた識別番号を照合しなかった。
北大の聞き取りに対し、「２体だけだったので間違えないと思った」と釈明したという。
通常は担当の事務職員も立ち会うが、教授は、実習期間が予定日より早く終わったため、職員に連絡しないまま１人で納棺していた。
北大は、「ご遺族および関係者の皆さまに深くおわび申し上げる」と謝罪。
再発防止策として、納棺のマニュアルを整備するなどとしている。
https://www.hokkaido-np.co.jp/article/339880/
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2019年7月26日5時0分に下野新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
鼻の中の血管が何らかの原因により傷ついて出る鼻血。
ありがちな止血法として丸めたティッシュを鼻の穴に詰める人も多いが、「実は誤った止血法」と常見泰弘（つねみやすひろ）獨協医大耳鼻咽喉・頭頸（けい）部外科助教。
鼻血が出る仕組みや止血法などを聞いた。
８月７日は「鼻の日」。
よくある鼻血の原因は、ほじったり、いじったりすることだが、「大きなきっかけもなく、いきなり出ることもある」という。
鼻血の８割ほどは、鼻の入り口から１ｃｍほどのところにあるキーゼルバッハ部位からの出血。
毛細血管が集中し、粘膜が薄いため、いじっただけで血管が破れたり、乾燥の刺激だけでも出血したりする。
ここからの出血は応急処置で止血できるが、丸めたティッシュを鼻に詰めるのは禁物。
鼻からティッシュを抜く時の刺激で、再び出血することがあるからだ。
正しいのは、鼻の膨らんでいる部分である小鼻を指でつまみ、１５～２０分押さえる方法。
指の腹を使って、キーゼルバッハ部位を広く押さえるのがポイントだ。
小鼻より上の目頭や、骨のある硬い部分をつまむのは誤り。
そして、上を向かず、うつむく。
上を向くと血液が喉に流れ、飲み込んで気持ち悪くなり、吐くことも。
もしも血液が喉に流れてきたら、吐き出す。
保冷剤などで冷やす必要はない。
大抵は、この応急処置で止血できるという。
だが、まれに腫瘍や血液疾患、キーゼルバッハ部位以外の血管からの出血が原因となっていることもある。
こうした場合には、小鼻を圧迫しても止血が難しい。
子どもでは、血小板減少性紫斑病（ＩＴＰ）や白血病といった血液疾患の可能性が考えられるという。
ＩＴＰは、気付かないうちにあざができるほか、口の中からの出血も見られる。
心筋梗塞や脳梗塞、血栓症などの既往症があり、血液を固まりにくくする薬（抗凝固薬など）を内服している人は、止血しにくいので注意。
「鼻血が出るから」と勝手に薬をやめると心筋梗塞などの再発リスクが高くなるため、勝手に判断せず、鼻血が出て困っていることを医師に相談することが大切だ。
常見助教によると、よくある鼻出はキーゼルバッハ部位からの出血で、基本的には心配ないものだが、本県は鼻血で救急車を呼ぶ人が多いという。
圧迫で止血できた場合には緊急性はないため、心配な場合は、後日、診療時間内に受診すればいいという。
「鼻血でパニックにならないよう、しっかりと適切な止血法を覚えておいてほしい」と呼び掛けている。
出典
『鼻血が出たら ティッシュ詰めは禁物 15～20分、小鼻つまみ止血を』
https://www.shimotsuke.co.jp/articles/-/199700
（ブログ者コメント）
ご存知の方も多いと思うが、ご参考まで。
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2018年11月27日に掲載した元記事がプロバイダーの字数制限オーバーとなりましたので、ここに新情報を第２報修正２として掲載します。
第１報は下記参照。
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/9097/
（２０１９年７月９日 修正２ ；追記）
2019年7月2日21時2分にYAHOOニュース（さんテレビ）から、不起訴不服として遺族が検察審査会に申し立てたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
内視鏡検査の際、水と誤ってホルマリンを投与された男性の家族が、担当した医師の不起訴処分は不服として、検察審査会に申し立てを行った。
男性の家族は、「医師が中身をチェックしていれば誤投与は防げた」としている。
病院側は、「状況が分からずコメントできない」としている。
出典
『内視鏡検査でホルマリン誤注入 検察審査会申し立てへ/兵庫県』
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20190702-00010005-suntvv-l28
7月3日7時0分に神戸新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
患者側は、審査申立書で「過失は重大」と主張。
患者の息子が２日に会見を開いてコメントを代読し、全身のしびれなどの後遺症に苦しんでいる現状を伝え、厳正な処罰を求めた。
出典
『姫路・ホルマリン誤投与の患者 医師不起訴検審申し立て』
https://www.kobe-np.co.jp/news/jiken/201907/0012480704.shtml
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2019年6月4日20時32分に神戸新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
神戸市立医療センター西市民病院（長田区）は４日、救急病棟に入院していた県内の４０代男性患者が３月に亡くなった際、心電図などのデータをナースステーションのモニターに送る発信機の電池が切れていたと発表し、謝罪した。
病院によると、男性は昨年１１月、頸椎椎間板ヘルニアで入院。
その後、誤嚥性肺炎を発症し、人工呼吸器を一時装着したが、２月１３日からは自発呼吸で治療を受けていた。
３月２４日午前零時前、看護師が血糖値を測定した際は異常なかったが、約１時間後に別の看護師が同室を訪ねた際、呼吸停止に気付いた。
当時、同病棟で電池式発信機を使っていたのはこの男性だけで、マニュアルで定める電池の入れ替えもされていなかった。
また、電池切れを示すアラーム音量を小さくしていたため、同病棟の当直スタッフ４人の誰も気付かなかった。
外部有識者も含めた「医療事故検討・対策委員会」が５月に開かれ、死因は特定できなかった。
出典
『神戸・西市民病院で死亡の男性 発信機が電池切れ』
https://www.kobe-np.co.jp/news/sougou/201906/0012395945.shtml
6月4日18時27分にYAHOOニュース（ＡＢＣテレビ）からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
男性は健康状態を測る装置をつけていて、異常時はナースステーションでアラームが鳴るが、男性が呼吸停止の状態で発見された時、装置の電池は切れていた。
この日、２４時間で交換するはずの装置の電池は交換されておらず、病院側は、早く急変に気づいていれば対応できたかもしれないとして、家族に謝罪したという。
出典
『患者の異変知らせる装置が電池切れで４０代男性死亡 神戸』
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20190604-00022057-asahibc-l28
6月4日18時1分にＮＨＫ兵庫からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
男性患者は去年１１月、椎間板ヘルニアの手術を受けたあと、合併症の影響で誤えん性肺炎となり、入院して治療を受けていたが、ことし３月、定期的なたんの吸引のために看護師が訪れたところ、呼吸が停止した状態で見つかり、その後、死亡した。
男性は、心拍数や心電図などの情報をナースステーションに送るための装置を着けていたが、看護師が異変に気づいたとき、この装置は電池切れで正常に作動していなかったという。
本来、電池が少なくなった場合には、モニターのアラームが鳴って知らせることになっているが、当時は、ほかの入院患者に迷惑にならないように、その音量を小さく設定していたという。
出典
『電池切れで発見遅れたか患者死亡』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/kobe/20190604/2020004005.html
6月4日19時46分に関西テレビからは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
電池の交換は２４時間おきに必要だったが、引継ぎが不十分で交換していなかったという。
出典
『発信器の”電池交換”忘れ…患者の急変に気付かず、不適切対応で男性死亡 神戸市』
https://www.ktv.jp/news/articles/86d324aa506c4c8f8d1d5519fbc1bfac.html
6月4日付で同病院からは、下記趣旨の記者発表資料がネット公開されていた。
再発防止策：
モニターの管理について再検討を行い、管理体制の整備、使用方法の徹底により強化する。
また、救急病棟においては電池式の発信機は使用せず、すべてベッドサイドモニターを使用して、セントラルモニターと併せてモニタリングすることとする。
出典
『神戸市立医療センター西市民病院における死亡事例について』
http://www.city.kobe.lg.jp/information/press/2019/06/20190604136501.html
[0回]
2019年6月4日17時26分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
日本医療安全調査機構は４日、入院中にベッドなどから転落、転倒し、頭部外傷で亡くなった患者１１人を調べた結果、うち８人は頭を打った直後、意識がはっきりしていたものの、その後、症状が急速に悪化して死亡していたと発表した。
急性硬膜下血腫などを起こしており、早く対応していれば、救えた可能性がある。
機構は同日発表した提言で、転落、転倒した患者に関しては、異常がなくてもコンピューター断層撮影装置（ＣＴ）で頭部を検査するよう勧めている。
医療事故調査制度が始まった２０１５年１０月から昨年末までに、ベッドの周囲や病室内で転落するなどして死亡した患者１８人のうち、頭を打ったことと死亡との因果関係が明らかな１１人を分析。
全員が６０代以上で、うち７人は血液が凝固しにくくなる薬を内服しており、出血量の増大に影響したとみられる。
提言では、ベッドに転落防止用の柵を設けたり、頭部を守る保護帽を着用させたりすることを推奨。
「少ない人員で対応していることが現場の疲弊を招いている」として、看護助手などの増員を検討するべきだとしている。
〔共同〕
出典
『転落患者にはCT検査を 意識障害なくても容体急変』
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO45672120U9A600C1CR8000/
（ブログ者コメント）
産業現場でも、転倒などして頭部を打った場合は要注意だ。
[0回]
2019年5月27日20時11分にＮＨＫ静岡から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
県立がんセンターは、のどの診察に使った細い管を洗うための消毒液を、本来２週間以内に交換する必要があったのに、去年７月までの２年間にわたって交換していなかったことを明らかにした。
消毒液は、この間、２０００人余りの患者の診察に使われた可能性があるが、Ｂ型肝炎などに感染した人は確認されていないという。
県立がんセンターによると、去年７月、外来診療のための医療機器の点検を行った際、のどの奥などを診るカメラ付きの細い管の洗浄に使っていた消毒液が、３年前からの２年間にわたって交換されていなかったことがわかったという。
消毒液は本来、２週間以内に交換する必要があったが、管理の記録がなかったほか、管理方法も定められておらず、日頃、消毒液を使用していた担当の看護師なども気づかなかったという。
がんセンターによると、去年７月までに、あわせて２１６０人の患者がこの消毒液につけた管で診察を受けた可能性があるが、これまでにＢ型肝炎などに感染した人は確認されていないという。
がんセンターは感染のリスクは低いとしているが、２７日、対象の患者全員に対し、文書で経緯を説明したという。
県立がんセンターは、「患者の皆様をはじめ、関係者におわび申し上げます。再発防止に努めます」としている。
出典
『医療機器の消毒液２年間交換せず』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/shizuoka/20190527/3030002952.html
※本件、2019年5月27日付で県立がんセンターから、患者が多い火曜日と金曜日だけ使う手動消毒用容器の消毒液を交換していなかったという、下記趣旨のお詫び記事がネット配信されていた。
当院で使用している鼻咽腔・喉頭用ファイバースコープのうち、一部の観察用のファイバースコープ（送水や吸引の管路や鉗子孔のないもの。以下、スコープ）について、洗浄・消毒の際、消毒不良であったスコープを一定期間、患者さんに使用していたという事態が発生しておりました。
調査・検証の結果、医療機器の管理が現場で不明瞭であったこと、および手作業で行う一部の機器の取り扱いが不明確であったことが主な原因と考えております。
患者さんをはじめ、関係者の皆様にご心配をおかけしましたことについて、お詫び申し上げます。
このスコープは、頭頸部外科外来の患者さんに対して鼻や喉の奥の状態を詳しく観察するための器具で、使用毎に洗浄・消毒を行うものです。
洗浄・消毒の手順は、
①流水下で、酵素洗剤を用いて付着した汚れ（血液・体液・蛋白）を除去する。
②中性洗剤で洗浄し、流水で十分に洗い流す。
③５分間消毒液に浸漬し、流水によりすすぐ。
④水分を拭き取ったのち乾燥させる
という手順で行っています。
通常は、上記③の消毒の段階で、全自動洗浄器を２台用いていますが、患者さんの多い日（火、金曜日）には１台の手作業で行う消毒用容器を追加して対応していました。
今回、この追加して使用した１台について、消毒液をおよそ２年間交換せずに使い続けていたために、消毒不良が発生いたしました。
昨年７月、院内の医療機器の管理・点検を行う際に消毒液が交換されていないことに気づき、直ちに使用を中止し、医療機器の現場管理体制およびマニュアルの見直しを行うとともに、外部委員を含む調査委員会で消毒不良の影響についても検討を重ねました。
使用した消毒液は、使用開始後有効とされる１４日間を大幅に超えており、洗浄水の混入や有効成分の揮発による消毒液の濃度低下により、消毒液としての効果は得られていませんでした。
一方、このスコープは鉗子孔のないタイプの単純な洗浄しやすい構造であり、消毒液に漬ける前と後の洗浄過程ではマニュアル通りに洗浄されていたことから、洗浄は十分に行われていたと判断しております。
文献に基づいた感染リスクの検証では、最も感染力の高い肝炎ウイルスでも、過去の文献から約１０００万分の１と推定されます。
また、これまでのところ、耳鼻咽喉科領域ではファイバースコープを介した感染事故は学会などで報告されていません。
これらを総合的に判断し、病原体の感染リスクは非常に低いと判断しております。
患者さんに影響を及ぼす感染リスクは極めて低いものの、このような事態を招いたことを厳粛に受け止め、公表することにいたしました。
今後は、このようなことが起きないよう再発防止に努め、最善適切な医療を提供できるよう、職員一丸となって努力して参ります。
出典
『ファイバースコープの消毒液交換の不備に関するお詫び』
（ブログ者コメント）
〇普段使っている全自動洗浄機については、マニュアルに消毒液交換時期が定められていたが、たまに使う消毒用容器についてはマニュアルから漏れていた・・・ということかもしれない。
〇さらに考察すれば、昔、患者が多い日に、全自動洗浄機２台だけでは追いつかず、誰かの発案で手作業で行う消毒用容器を使用したが、それが便利だということで、そのままズルズルと患者の多い日に使い続けた・・・などといった変更管理不適事例だったのかもしれない。
[0回]
2019年4月4日12時13分にＮＨＫ関西から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
おととし、大阪の病院で手術を受けた男性の体内にワイヤーが放置され、転院先の病院での別の処置の際、ワイヤーが心臓に刺さって死亡していたことが分かった。
警察が経緯を詳しく調べている。
去年２月、大阪・都島区の明生病院に入院していた寝屋川市の鈴木さん（男性、６９歳）が、栄養をとるために血管内に入れていたカテーテルを抜く処置を受けた直後に死亡した。
警察によると、体内にはカテーテルを入れる際に使われ、本来は抜き取らなければいけない、長さおよそ１ｍのワイヤーが残されていて、遺体を詳しく調べたところ、その先端が心臓に刺さっていたことが分かったという。
鈴木さんは亡くなる３か月前のおととし１１月に、寝屋川市のＮ病院でカテーテルを入れる手術を受けていたという。
警察は、抜き忘れたワイヤーが体内に放置されたまま、一連の医療行為が行われていたとして、業務上過失致死の疑いで、２つの病院の医師から話を聴くなどして詳しく調べている。
入院中の男性が死亡したことについて２つの病院のうち、大阪・都島区のＭ病院が会見を開いた。
この中では楠田院長が冒頭、「病院として申し訳なく思っている」と謝罪した。
会見にはカテーテルを抜く処置を行った古川医師も同席し、「カテーテルがうまく抜けなかったため、不審に思って胸部のＸ線検査を確認すると、ワイヤーが入っているのが分かった」と説明した。
そして、「ワイヤーはカテーテルを入れた後すぐに抜くのが常識だ。入ったままの状態では不整脈や感染症のおそれがあり、見つけた段階で抜くのは当然で、適切な処置だった」と述べた。
そのうえで、「私が行った処置の結果、何らかの原因で患者が死亡したので、警察の捜査に全面的に協力したい」と述べた。
Ｎ病院を運営する医療法人「Ｋ」は、「体内にワイヤーを残してしまったことは間違いなく、私たちに非がある。本人を含めご家族には大変申し訳ないと思っており、今後は、警察の捜査に協力して結果を待ちたい」とコメントしている。
出典
『体内にワイヤー放置 患者死亡』
https://www3.nhk.or.jp/kansai-news/20190404/0014136.html
4月4日19時28分に日本経済新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
捜査関係者によると、亡くなったのは寝屋川市の無職、鈴木さん（当時６９）。
鈴木さんは１７年１１月、床ずれの治療でＮ病院（同市）を受診した際、肺炎と診断されて入院。
脚の付け根から栄養を補給するため、担当医がカテーテルを静脈に挿入した際、誘導に用いた長さ約１ｍのワイヤを抜き忘れたという。
鈴木さんは１８年１月末、Ｍ病院（大阪市都島区）に転院。
同２月、同病院でカテーテルの導入部位を変えようと抜き取った際に容体が急変し、死亡した。
司法解剖の結果、死因は静脈内に残っていたワイヤが心臓を貫通し、周囲にたまった血液に心臓が圧迫される「心タンポナーデ」だった。
出典
『ワイヤ抜き忘れ患者死亡 大阪の2病院、府警が捜査』
https://www.nikkei.com/article/DGXMZO43317400U9A400C1AC1000/
[0回]
2019年3月5日15時0分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
介護用ベッドの利用者が手すりに首や手足を挟まれる重大事故が、後を絶たない。
消費者庁への報告が義務づけられた２００７年以降、７９件が発生し、このうち４３人が死亡した。
大半が介護施設などでの事故とみられ、安全対策を強化したベッドへの入れ替えが進まないことが背景にある。
死亡事故の中で多いのが、手すりと手すりの隙間や、手すりと頭部のボードとの間に首が挟まれるケースだ。
重傷事故では、手すりの隙間に腕や足などを挟まれ、骨折する高齢者が多い。
「入所者が手すりに片手を突っ込んだ状態でリクライニングを動かしてしまい、強い力で挟まれたことがあった」。
東北地方の特別養護老人ホームで働く男性職員は、そう打ち明ける。
０７年施行の改正消費生活用製品安全法では、生活関連製品による重大事故や火災が発生した場合、メーカーなどに国への報告が義務づけられた。
以後、介護用ベッドに関する重大事故は毎年数件～１０数件が報告され、同庁は、大半が認知症の高齢者とみている。
０７、０８年度に計２７件の重大事故が報告されたことから、経産省は０９年３月、介護用ベッドに関する日本工業規格（ＪＩＳ）を改正。
頭や手足が挟まらないよう、手すりの隙間を狭くするなどの安全対策が強化された。
重大事故が後を絶たないのは、規格改正前のベッドが依然、利用されているためだ。
介護用ベッドメーカーの業界団体「医療・介護ベッド安全普及協議会」などによると、介護用ベッドは高いもので５０万円を超える。
大量に入れ替えた場合の負担は大きい。
消費者庁の担当者は、「十分な見守りができない場合は、できるだけ改正後のベッドを利用してほしい」と呼びかけている。
【隙間塞ぐだけでも効果】
規格改正後の介護用ベッドへの入れ替えが難しい場合、手すりの隙間を塞ぐことが事故防止に有効とされている。
各メーカーが配布する専用の補助器具やカバーのほか、クッションや毛布などで隙間を塞ぐだけでも効果がある。
向殿政男・明治大名誉教授（安全学）は、「介護用ベッドの重大事故は、あまり知られておらず、国はもっと注意喚起する必要がある。事故がなくならなければ、規格改正前のベッドの使用を禁止する措置も検討すべきだ」と指摘している。
出典
『介護ベッド 事故やまず…０７年以降 挟まれ４３人死亡』
https://www.yomiuri.co.jp/national/20190305-OYT1T50245/
（ブログ者コメント）
以下は、ＮＩＴＥのＨＰに掲載されている記事と動画の１コマ。
上記報道は、この記事も参考にしているのかもしれない。
【動画の解説】
さくに腕が挟まれた事故の再現映像です。
介護ベッドを操作する際は、事前にすき間に手足が挟まっていないか確認してください。
ベッドが上下することで、すき間が狭くなり手足が挟まれることがあります。
介護ベッド周りのすき間に手足を挟み込まないよう、カバーやクッションですき間を埋めてください。
※専門家が実験を行っております。
大変危険ですのでマネしないでください。
・・・・・
出典
『介護ベッド「1.さくに腕が挟まれる」』
https://www.nite.go.jp/jiko/chuikanki/poster/sonota/1272.html
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2018年12月28日付で埼玉新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
県は２８日、鴻巣保健所が結核菌に感染した８０代女性に対して６カ月ごとの受診を勧めることを忘れた結果、女性が今月１７日に肺結核で死亡したと発表した。
県保健医療政策課によると、女性は２０１６年末ごろに結核患者と接触したとみられ、１７年２月に接触者健診を受けた。
発病はしていなかったものの、結核菌に感染していることが判明。
医療機関を受診するよう勧めたが、女性の体調が悪く、受診できなかった。
本来は６カ月ごとにエックス線検査を行う経過観察をすることになるが、担当の保健師が失念して、手紙や電話による受診勧奨を一度もしなかった。
女性は今年１０月にせきの症状が現れ、今月７日に体調が悪化して医療機関に救急搬送された。
鴻巣保健所では、接触者健診対象者のリストや病院に委託する場合の結核健診票を作成していなかったため、ほかの職員が健診の進捗状況を把握できない状態だったという。
同保健所は女性の家族に謝罪。
今後は、女性と接触した１６人に対する健診を実施し、同保健所での健診管理体制の見直しを行う。
出典
『結核患者と接触の女性死亡 鴻巣保健所、受診の勧奨忘れる ほかの職員、
健診の進捗を把握できず』
http://www.saitama-np.co.jp/news/2018/12/29/02_.html
12月28日20時18分にＮＨＫ埼玉からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
埼玉県の保健所が去年、結核の検査で「陽性」と診断された８０代の女性に対し、半年ごとに受けさせなければならない健康診断の連絡を怠り、女性が今月肺結核で死亡していたことが分かった。
県は保健所の不手際を認めて、女性の家族に謝罪した。
埼玉県によると、結核患者に接触した８０代の女性が去年２月、結核の検査で「陽性」と診断され、埼玉県の鴻巣保健所は、この女性を半年ごとに健康診断を受けさせる経過観察の対象にした。
経過観察の対象になると、保健所は健康診断の時期が近づいたことを電話や手紙で通知しなければならないが、鴻巣保健所はこの連絡を怠り、女性は一度も健康診断を受けることがないまま、今月１７日、肺結核で死亡した。
連絡を怠った原因について、県は、この女性を経過観察の対象者のリストに載せていなかったことなどをあげている。
県は、保健所の不手際を認めて女性の家族に謝罪するとともに、経過観察の対象者の管理体制を見直し、再発防止を図ることにしている。
出典
『保健所健診連絡怠り結核患者死亡』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/saitama/20181228/1100004374.html
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2018年12月13日19時13分に産経新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東京都杉並区のＫクリニックが検診で胸部エックス線（レントゲン）検査をした肺がんの見落としが相次ぎ、４０代女性が死亡した問題で、クリニックの第三者調査委員会（委員長・佐野忠克弁護士）は１３日、エックス線検査は「大きな問題がある」と指摘する報告書を公表した。
肺がん検診でエックス線検査は一般的に普及。
「コンピューター断層撮影（ＣＴ）検査による検診が行われていれば、見落としは防げた」との同委の見解は、影響が広がる可能性がある。
区の検診を受託した同クリニックでは、今年１月、４０代女性のエックス線検査画像に腫瘤の影が写っていたのに、「異常なし」と診断。
報告書では、専門医ではない医師が判定するなど「組織的な問題」を指摘した上で、検査自体の欠陥を追及した。
エックス線検査は、撮影時の姿勢や機器へ胸部を押し付ける圧迫具合で検査結果が左右されるという不安定さを抱えている。
一般的に、一方向だけの二次元撮影では、病変が骨や心臓の死角になって見えないケースも。
一方で、ＣＴ検査は画像分解能力に優れており、三次元で重なりもなく、死角がない。
調査委は、結核などの病変の発見に役立つとして、エックス線検査そのものの有効性は認めている。
しかし、国立がん研究センターによると、ＣＴによる肺がん発見率は、エックス線に比べて１０倍程度高いという。
米国では、ＣＴの方が、がん死亡率減少効果が高いとのデータもある。
調査委は、エックス線検査が肺がんによる死亡率を減少させるための手法として、「科学的根拠はそもそも不十分」と説明。
国や自治体に対しても、「積極的な情報開示を怠ってきた」と批判した。
さらに、画像を見てがんかどうか判断する医師の確信度は、ＣＴに比べて「相当程度劣る」として、エックス線による肺がん検診を「今後、辞退も」と要求している。
出典
『エックス線検査は「大きな問題」 杉並の肺がん見落としで第三者委が最終報告』
https://www.sankei.com/affairs/news/181213/afr1812130032-n1.html
※以下は、事案発覚当時の報道。
（2018年7月17日16時0分 朝日新聞）
東京都杉並区の肺がん検診でがんを見落とされた４０代の女性が６月に肺がんで死亡していたと１７日、区が発表した。
区などは同日午後、記者会見し、詳細を明らかにする。
区によると、女性はＫクリニック（杉並区高円寺）で今年１月に検診を受け、「異常なし」と判定されたが、４月に呼吸困難などで他院に救急搬送された際、胸部Ｘ線などで異常が指摘され、見落としが判明。
その後、肺がんと診断されて治療を続けたが、６月に死亡した。
女性は、１４、１５年にも同クリニックで職場の成人健診を受け、Ｘ線画像に影が出ていたが、これを乳首と誤って認識、「異常なし」と判定されていたという。
今回の問題を受け、区は同クリニックに対し、２０１４年９月以降の区・肺がん検診に関わるすべての胸部Ｘ線画像について調査を要請。
対象となる９４２４件のうち、４４件が新たに「要精密検査」となった。
同クリニックは、該当者に受診するよう連絡している。
肺がん検診では、国の指針に基づき、異なる医師による１次判定と２次判定を実施している。
今回の検診は、区医師会が委託を受け、同クリニックが実施機関の一つだった。
２次判定は区医師会が行ってきたが、検診の対象者が増えたため、１４年９月からは同クリニックなど一部で、１次、２次判定をともに行っていた。
問題を受けて、今年度の同クリニックの区・肺がん検診の２次判定は、区医師会が行う。
出典
『肺がん検診で見落とし ４０代女性死亡 東京・杉並』
https://www.asahi.com/articles/ASL7K536SL7KUBQU00H.html
※以下は、要精密検査とされた４４人のうち２人が肺がんだったなどという当時の報道。
（2018年11月16日 東京新聞）
杉並区の肺がん検診でＫクリニックががんを見落とし，４０代女性が死亡した問題で、同クリニックが検診画像を再調査して、「要精密検査」とされた４４人のうち、２人が肺がんと診断され、３人が肺がんの疑いと指摘されたことが分かった。
学識者でつくる外部検証委員会は、「検診が適切に行われていれば、より早い診断が可能だった」と最終答申。
区も、画像の判定体制を見直す。
・・・・・
出典
『肺がん検診見落としで杉並区 画像判定体制を見直しへ』
http://www.tokyo-np.co.jp/article/tokyo/list/201811/CK2018111602000124.html
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2018年11月20日13時17分に関西テレビから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
兵庫県姫路市の病院で、内視鏡検査の際に誤って有害なホルマリン液を注入し患者を傷つけたとして、警察が医師などを書類送検する方針を固めたことが分かった。
３年前、姫路市の「ＳＨ病院」で、当時７０代の男性患者が内視鏡検査の際に、濃度１０％のホルマリン液を十二指腸に注入され後遺症があったとして、医師を告訴していた。
捜査関係者によると、その後の捜査で、病院の臨床工学技士が、体内に注入する水と間違えてホルマリンを用意し、男性医師がそのまま使っていたことが分かったという。
警察は、臨床工学技士と医師が中身を十分に確認せずに誤ってホルマリンを注入し、患者の十二指腸を傷つけたなどとして、業務上過失傷害の疑いで近く書類送検する方針だ。
出典
『「水」と間違えて、患者に『有害なホルマリン液』注入 医師らを書類送検へ』
https://www.fnn.jp/posts/2018112012163402KTV
11月20日8時44分にＮＨＫ兵庫からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。
姫路市の「ＳＨ病院」では、３年前の平成２７年７月、５６人の患者の体内に誤ってホルマリンを入れる医療事故があった。
このうち８０代の男性患者は、内視鏡検査の際、１０％の濃度のホルマリン１２０ｍℓを十二指腸に注入され後遺症が残ったとして、弁護士が業務上過失傷害の疑いで担当医師を告訴していた。
ほかの５５人の患者は、内視鏡の洗浄にだけホルマリンが使われていたということで、健康被害は確認できなかったという。
出典
『姫路ホルマリン誤注入書類送検へ』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/kobe/20181120/2020002382.html
※事故の翌年、2016年10月13日21時52分に日テレＮＥＷＳ２４からは、男性の息子が告訴状を警察に提出したという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
・・・・・
本来は精製水を使用すべきところを、劇物のホルマリンを十二指腸に注入された。
この後、男性は腸がただれるなどして入院し、今も全身の神経痛などの後遺症があるという。
男性の息子
「（父親は）お腹にものすごい激痛があり、涙を流すほど、本当に死にそうなくらいの痛みがあった。
とにかく止めてくれと何度も検査の中止を訴えて必死に抵抗しましたが、看護師に押さえつけられ、麻酔も増量され強行されてしまいました。
同じような医療過誤が二度と起こらないようにするためにも、告訴を決心いたしました。」
病院によると、精製水と書かれた容器を使いまわして、ホルマリンを入れていたことが原因だということで、男性と同じ時期に検査を受けた別の患者５５人にも誤って注入し、男性を含む全員に謝罪したということだが、この男性だけがホルマリンの量が多く、健康被害が確認されたという。
出典
『ホルマリン注入され後遺症 病院を告訴』
http://www.news24.jp/articles/2016/10/13/07343593.html
11月21日14時25分にＮＨＫ兵庫からは、他の５５人にはホルマリン注入でなくホルマリンで洗浄した内視鏡を使っていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
姫路市の病院の臨床工学技士と医師が、３年前、内視鏡検査をした患者に水と間違えて有害なホルマリンを注入して体を傷つけたとして、警察は２１日、業務上過失傷害の疑いで書類送検した。
水と間違えて用意されたホルマリンは内視鏡の洗浄にも使われ、ほかにも５５人の患者にホルマリンで洗浄された内視鏡が使用されたが、健康被害は確認できなかったため、事件としては立件されなかった。
出典
『ホルマリン誤注入疑い書類送検』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/kobe/20181121/2020002397.html
（ブログ者コメント）
〇以下は関西テレビ映像の１コマ。
精製水のポリ袋が入ったダンボール箱の「精製水」という表示に×印がつけられているものの、「ホルマリン」が入っているなどの表示はないように見える。
〇同じような事例は、２０１５年に松本市の病院でも起きている。
当該病院では、胃の内視鏡検査に使う薬剤の入ったボトルと同じような色、形状のボトルにホルマリンを入れていたため、間違った。
（本ブログでも紹介スミ）
（２０１９年４月１７日 修正１ ；追記）
2019年4月17日0時53分にＡＢＣテレビから、技師が略式起訴されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
警察は、医師と臨床工学技士が、誤注入によって男性患者（当時７７）の十二指腸を傷つけたなどとして、業務上過失傷害の疑いで書類送検。
検察は今月、臨床工学技士を略式起訴し、簡易裁判所が罰金３０万円の略式命令を出した。
一方、医師は嫌疑不十分で不起訴処分になった。
男性患者の家族は、「いまも後遺症に苦しんで家族共々つらい思いをしているのに、このような結果になり、激しい憤りと悔しさがこみ上げています」とコメントしている。
出典
『兵庫県姫路市の病院でホルマリン誤注入 技士を略式起訴』
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20190416-00021486-asahibc-l28
[0回]
2018年11月14日17時16分にＮＨＫ佐賀から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
唐津市の唐津赤十字病院に入院していた６０代の男性が椅子から転倒して左目を失明したとして、男性の遺族が損害賠償を求めた裁判で、病院側が遺族に解決金を支払うことで和解が成立した。
訴状によると、おととし１０月、唐津赤十字病院に入院していた当時６５歳の男性が、シーツ交換のため椅子に座っていたところ、転倒して頭を打ち、左目を失明した。
男性の遺族は、看護師が転倒を防ぐ注意義務を怠ったとして、病院を運営する日本赤十字社に２４４０万円あまりの損害賠償を求めた。
佐賀地裁は今月、「貧血状態だった男性が姿勢を保てなくなる恐れがあることは予見可能だった」などとして和解案を提示し、１４日開かれた和解協議で和解が成立した。
解決金の金額は明らかにされていない。
男性は転倒から１年５か月後にガンで死亡していて、遺族の代理人の弁護士は、「解決金は合理的な金額で、病院は事故に対して遺憾の意を示しており、勝訴的和解だと受け止めている」と話している。
唐津赤十字病院の池田事務部長は、「看護師の注意が足りなかったことは遺憾に思っている。和解案は病院としても納得のいくものだった」と話している。
出典
『入院中に転倒し失明 病院と和解』
https://www3.nhk.or.jp/lnews/saga/20181114/5080001943.html
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2018年11月9日20時22分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
日本医科大病院（東京都文京区）で、肺結核を発病した医師がそのまま診療を続け、複数の患者が菌に感染した疑いがあることが９日、わかった。
同日時点で、検査を受けた１１人から陽性反応が出た。
２０１６年ごろから発病していた可能性が高いが、今年７月まで診察を続けていた。
今のところ、結核を発病した人はいないという。
病院によると、肺結核になったのは耳鼻咽喉科の教授。
今年６月ごろから咳や痰がひどくなり、７月１０日に結核と診断され、翌日入院する直前まで診療を続けていた。
病院は、教授の診療を受けた患者ら約３７０人に７月下旬、検査を呼びかける通知を出し、８月に説明会を開催。
検査を続けているが、現時点で１１人の患者から陽性反応が出ている。
発病者は出ていない。
結核に感染し検査が陽性でも、発病していなければ、他人を感染させることはない。
医療従事者は、結核を発病すると、周囲に感染させる恐れが高い。
そのため、病院が定期健診を年１回することが、感染症法で義務づけられている。
教授は、１６、１７年の定期健診で異常が見つかっていた。
１６年ごろにすでに発病していた可能性が高いが、精密検査を受けていなかった。
病院の担当者によると、健診結果から病院が対象職員に精密検査を促す仕組みになっていなかったという。
「医師で専門家のため、ある程度自分で判断してしまったようだ」という。
今年度から、呼吸器系の異常は病院側が把握し、検査を促すことにした。
結核研究所の森名誉所長は、「個人の責任というよりは、病院の管理責任の問題だ。異常が見つかったら病院がフォローすべきだ」と指摘する。
日本医科大病院の高橋副院長は、「今後、すべての検査が終わった段階で結果を公表することも検討する」としている。
医療従事者を含む病院での集団感染は相次いでいる。
国内で新たに見つかった結核患者は、１７年が約１万７０００人。
多くは７０歳以上の高齢者だが、医師３８人を含む看護師や保健師、理学療法士などの医療従事者が計５３４人に上る。
出典
『結核の日本医大教授、診療続け患者感染か １１人が陽性』
https://www.asahi.com/articles/ASLC74D4MLC7ULBJ00D.html?ref=nmail
7月19日付で当該病院のＨＰに、発症の経過が以下のように記されていた。
2013年6月 職員健康診断レントゲンでは異常所見なし。
2014年7月 職員健康診断レントゲンで孤立性陰影指摘。
2015年6月 職員健康診断レントゲンで炎症性変化指摘。
2016年4月 他疾患のために撮影した胸部CT検査にて空洞性病変指摘。
2018年6月頃 「夜間の咳と痰がひどくなっている」との訴えあり（診察時の聴取）
2018年6月26日 職員健康診断受診。
2018年7月 9日 咳・痰の改善なし。当院呼吸器内科にて胸部CT検査を実施した結果、肺に空洞あり。
喀痰検査で抗酸菌塗抹陽性(2+)。
2018年7月10日 結核菌PCR陽性。
2018年7月11日 他院に入院。
http://www.nms.ac.jp/hosp/news/_9957.html
事例発覚当時の2018年7月19日18時30分に東京ＭＸテレビからは、医師は診断の際マスクを着けていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東京・文京区にある日本医科大学付属病院の医師が肺結核を発症した。
院内感染は確認されていないが、病院は、この医師が受け持っていた患者らおよそ３８０人への検査を進める方針。
病院によると、肺結核を発症したのは耳鼻咽喉科・頭頸部（とうけいぶ）外科の医師。
この医師は７月９日、「６月ごろから夜間の咳がひどくなってきている」と言って病院で検査を受け、翌１０日、陽性反応が出た。
発症した経緯は、まだ分かっていない。
この医師は診断の際、マスクを付けていたという。
病院は、同じ診療科の医師や看護師ら７５人に胸のエックス線検査を行ったが、発症者は確認されておらず、今後、接触した時間が長かった患者や免疫が下がっている糖尿病患者およそ３８０人にも検査を実施する予定だ。
病院は、「心配を掛けておわびします。不安を取り除けるよう努力します」と話していて、８月にも説明会を開いて経緯を伝える方針。
出典
『日本医科大病院の医師が肺結核 患者380人検査へ』
https://s.mxtv.jp/mxnews/kiji.php?date=46513033
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2016年8月6日に掲載した元記事がプロバイダーの字数制限オーバーとなりましたので、ここに新情報を第２報修正１として掲載します。
第１報は下記参照。
http://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/6152/
（２０１８年１０月３０日 修正１ ；追記）
2018年10月23日付で上毛新聞から、病院は事例対応として患者へのインフォームドコンセントの録音を始めたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
患者の声を医療に反映させるため、群馬大医学部附属病院が設置した「患者参加型医療推進委員会」の第２回会合が２２日、前橋市の同病院で開かれた。
病院は、患者へのインフォームドコンセント（十分な説明と同意）の録音が本格的に始まったと報告。
患者が閲覧できる電子カルテは、来年１月に導入予定と明らかにした。
患者らに治療への理解を深めてもらう取り組みで、手術死問題後の改革を進める病院が、導入を決めていた。
委員会には、手術死問題の遺族２人と病院幹部１１人が出席。
遺族の要望を受け、今回から、傍聴希望者に議論を公開した。
出典
『群大病院 カルテの閲覧、来年１月から 患者参加型委で報告』
https://www.jomo-news.co.jp/news/gunma/society/87575
10月23日付で毎日新聞からは、電子カルテ閲覧のやや詳しい内容など、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
群馬大病院は２２日、同一の男性医師（退職、懲戒解雇相当）による手術を受けた患者が相次いで死亡した問題を教訓として、入院患者が電子カルテを院内で閲覧できるシステムの運用を来年１月から始めると明らかにした。
問題を受け設置した医療安全を推進するための委員会で報告した。
病院によると、病棟ごとに端末を設置。
患者が自らの電子カルテにアクセスし、記載された内容や検査結果、コンピューター断層撮影装置（ＣＴ）画像などを見ることができるようにする。
一連の問題で妹を亡くした遺族として委員に加わっている小野里さん（男性、３８歳）は、「医師がどういう説明をしたか、再確認できるようになる」と評価した。
群馬大病院では２０１４年、男性医師から腹腔鏡や開腹手術を受けた１８人の死亡が判明。
その後、さらに１２人が死亡していたことも発覚した。
病院は、カルテの記載と患者に対する事前の説明が不十分だったとして、１６年に男性医師を懲戒解雇相当処分にした。
出典
『群馬大病院 患者、カルテ閲覧可能に 手術死亡事故相次ぎ』
https://mainichi.jp/articles/20181023/dde/041/040/028000c
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2018年10月18日7時48分に山形新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
山形市の山形済生病院で２０１７年９月、手術を受けた市内の５０代女性が術後に急死したのは、医師らが輸血の際に注意義務を怠り、肺の毛細血管を詰まらせたことが原因だとして、遺族が山形署に業務上過失致死容疑で担当医師を刑事告訴したことが１７日、関係者への取材で分かった。
同署は受理し、近く、当事者から事情を聴く方針。
関係者の話を総合すると、女性は脊髄（背骨）の黄色靱帯が骨のように固まり神経などを圧迫する病気を患い、１７年９月に同病院で手術を受けた。
手術は６時間ほどで終了し、成功したが、その日のうちに容体が急変して、死亡が確認された。
死因が判然としないため、病院が病理解剖を行った結果、微細な骨が肺の毛細血管に詰まったことによる「急性肺塞栓症」を起こして亡くなったことが判明。
女性は手術後、フィルターを通して術中に出た血液を再度、自らの体内に戻す「回収血」による輸血を受けており、この中に、手術で骨の一部を削るなどした際に出た骨のかけら（骨片）が混ざっていたとみられる。
血液を回収する装置の取扱説明書には、回収血を体内に戻す場合の注意点として、微細な骨片を取り除くことができる（目の細かい）フィルターを透過させる必要がある―などと記載があった。
しかし病院側は、目の粗いフィルターを通して輸血。
手術や術後のケアに携わった医師らは、こうした注意点を認識していなかったという。
関係者の話では、病院側は遺族に対し、輸血時のミスを認めている。
遺族は、病院側が輸血時のフィルター使用に関する注意義務を怠ったことと肺塞栓症による死亡に因果関係が認められると指摘し、医療従事者として女性が死亡する危険性があることを予測できたはずだと主張。
ずさんな管理体制による医療事故だとして、刑事責任を追及するため告訴に踏み切ったとみられる。
山形新聞の取材に対し同病院は、女性が術後に死亡したことを認めた上で、「外部の医師らを招いた医療事故調査委員会を設置して原因を調査し、今年9月上旬までに結果を遺族に伝えた」と説明。
「現在は、賠償について遺族と弁護士が協議しているが、死因などを含め、現時点で話せることはない」としている。
出典
『済生病院、術後の輸血ミスで死亡 山形・遺族が担当医を告訴』
http://yamagata-np.jp/news/201810/18/kj_2018101800331.php
10月19日10時14分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
同病院などによると、女性は手術後、貧血対策などのため、手術中に出た血液をフィルターや遠心分離器に通して不純物を取り除いてから、体内に戻す処置を施されていた。
その際、担当医らが、本来使用すべきフィルターよりも目が粗いものを使用。
微細な骨片で肺の血管が詰まり、女性は亡くなった。
「血中の不純物が除去しきれなかった可能性がある」（同病院）という。
装置の取り扱い説明書には、「目の細かいものを使用する」と記載されていた。
出典
『輸血の際に目が粗いフィルター、女性患者死亡』
https://www.yomiuri.co.jp/national/20181019-OYT1T50048.html
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2018年8月30日10時58分に産経新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
北九州市は３０日、市立医療センター（同市小倉北区）の糖尿病内科の医師が平成２７（２０１５）年５月、コンピューター断層撮影装置（ＣＴ）検査の画像診断報告書を確認せず、６０代男性の肺がんを見落とし、治療が遅れたと明らかにした。
男性は検査から約１年半後に死亡。
医師は、「糖尿病の症状が回復し、肺がんの可能性にまで気が回らなかった」と説明、既に退職した。
市によると、男性は２７年４月に糖尿病内科を受診。
胸部エックス線検査をした結果、右肺に腫瘤の影が写っていたため、ＣＴ検査をした。
放射線医が、「腫瘤が悪性か判断するための精密検査を求める」との趣旨の意見を付けた画像診断報告書を電子カルテ上に作成したが、５０代の男性主治医は確認しなかった。
患者は、その後も病院に通ったが、食事が取れなかったりせきが出たりするなど体調を崩し、２８年３月、同科が再びＣＴ検査を実施し、改めて腫瘤の影を確認。
その後の精密検査で、他の臓器に転移したステージ４の肺がんであることが分かった。
男性は同年１０月に小細胞肺がんで死亡した。
市は、「治療の遅れにより死亡した可能性も否定できない」との見解を示し、今年７月、２０００万円の示談金を支払う和解内容で遺族側と合意した。
病院側は、再発防止策として、２９年４月から電子カルテに未読の画像診断報告書を自動的に表示するシステムを導入した。
出典
『北九州市立病院が肺がん見落とし、１年半後に男性死亡』
http://www.sankei.com/west/news/180830/wst1808300036-n1.html
（ブログ者コメント）
同様の事例は解説的記事も含め、本ブログで今年、数件紹介している。
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2018年8月29日0時48分に毎日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
岐阜市一番町１のＹ病院で、２６日夜から２７日午前にかけ、入院患者の８０代の男女４人が相次いで死亡した。
岐阜県警が２８日、発表した。
４人とも熱中症で死亡した疑いがあり、４人がいた３、４階のエアコンは２０日以降、故障していた。
県警は２８日、容疑者不詳の殺人容疑で病院を捜索し、病室の管理が適切だったかなどを調べている。
岐阜市保健所や岐阜県も、医療法に基づき、立ち入り検査した。
県警によると、２７日午後８時半ごろに関係者から県警に通報があり、発覚した。
２６日２０時４０分に８４歳女性が死亡、
２７日 ３時５分に８５歳女性が死亡、
２７日１０時３５分に８３歳男性が死亡、
２７日１１時３７分に８４歳男性が死亡した。
いずれも検視の結果、目立った外傷は確認されず、県警は司法解剖して詳しい死因を調べる。
報道陣の取材に応じた病院の藤掛院長らによると、３、４階のエアコンは２０日に故障した。
各病室の天井に吹き出し口があり、３、４階を集中制御する構造。
業者に修理を依頼したが、直るまでに１カ月かかると言われ、２０日に扇風機９台を各病室に１台ずつ置いた。
重症患者はエアコンの利く２階に移動させた。
一方で藤掛院長は、「エアコンが嫌いな人もいて、亡くなった４人は移動しなかった」と説明した。
故障と死亡の関係に関して、「いつ病状が急変してもおかしくない状況で、病院としては、何か問題があったとは考えていない」と話した。
４人は、気管支ぜんそくや心不全などを患っていたという。
県警は、業務上過失致死容疑を軸に、捜査を進める方針。
殺人容疑での捜索については、「可能性を広く捉えて証拠品を押収しやすくするため」としている。
岐阜市保健所などによると、病院は４階建てで、２～４階に療養病床１１９床がある内科病院。
移動などで介助が必要な高齢者の治療を行う「老人医療」を専門とし、当時は約５０人が入院していた。
ホームページで藤掛院長は、「本院が終（つい）のすみかとなられる事が多く、患者様の快適性を追求して日々改善して運営しております」と記している。
岐阜地方気象台によると、岐阜市は２０日夜から２７日午前まで７夜連続で、最低気温が２５℃以上の熱帯夜だった。
最高気温は２２日が３５．４℃、２６日が３６．２℃で、猛暑日（最高気温３５℃以上）となっていた。
出典
『岐阜市 病院エアコン故障、高齢４人死亡 県警殺人で捜査』
https://mainichi.jp/articles/20180829/k00/00m/040/136000c
8月28日13時20分に朝日新聞からは、事態発覚の経緯について、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
岐阜中署によると、２７日午後８時半ごろ、関係者を名乗る者から県警本部に電話があり、「２６日から２７日の間に病院で４人が亡くなった。熱中症の疑いがある」との情報提供があったという。
出典
『岐阜の病院で８０代の患者４人死亡 冷房故障で熱中症か』
https://www.asahi.com/articles/ASL8X45W7L8XOIPE00K.html
8月28日17時30分に朝日新聞からは、院長の見解に関する下記趣旨の記事がネット配信されていた。
エアコンの故障と死亡の因果関係について聞かれると、院長は「４人は、もともとの病気が重かったので」と答えた。
出典
『「４人は病気重かった」冷房故障と死亡の因果関係を否定』
https://www.asahi.com/articles/ASL8X5Q7VL8XOIPE01Y.html
8月29日3時23分に読売新聞からは、死者は５人になったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
岐阜中署は２９日未明、入院患者の男性（８４）が２８日夕方に死亡したことを新たに確認したと発表した。
この問題での死者は５人となった。
２８日夜、この男性の成年後見人を名乗る男性（５２）が同署を訪れ、「入院していた被後見人が亡くなった」と報告して判明したという。
出典
『入院患者死亡５人目も…県警確認、熱中症か』
https://www.yomiuri.co.jp/national/20180829-OYT1T50003.html?from=ycont_top_txt
8月29日10時33分に産経新聞ｗｅｓｔからは、死亡した５人の病状などに関し、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
死亡した８０代の患者５人のうち何人かは、重症の心不全や多臓器不全のため、入院していたとみられる。
重い肺の病気にかかっている患者もいたという。
５人のうち、入院中に意識のない人もいた。
男性の１人は、慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）という重い肺の病気だったという。
岐阜市などによると、病院には慢性期の患者を対象とする療養病床１１９床がある。
介助が必要な高齢者の治療を行う「老人医療」を専門とし、約５０人が入院していた。
３、４階には、４人ほどが定員の部屋が、合わせて約１０あった。
出典
『熱中症疑いで患者死亡、患者は心不全や多臓器不全で入院、重い肺の病気も 岐阜の病院』
http://www.sankei.com/west/news/180829/wst1808290043-n1.html
（２／３へ続く）
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その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。