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                                                       本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。  それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。  本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。        一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。       (旧タイトル;産業安全と事故防止について考える)
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20203102330分に京都新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

滋賀県立総合病院(守山市)は10日、2014年に男性患者=当時60代=のがんの疑いを指摘したコンピューター断層撮影(CT)の画像診断報告書を主治医が見落とし、約3年後に患者がぼうこうがんで死亡した、と発表した。

 

同病院では1517年、別の医師による同様のミスがあり、80代だった男性が肝臓がんで死亡した。

 

一山病院長は、今回の見落としが男性患者の体調に悪影響を与えたことを認め、「亡くなられた患者さま、ご遺族に深くおわびする」と謝罪した。


同病院によると、男性患者は14年、循環器内科を受診した。

40代の男性主治医は下肢の動脈硬化を疑い、CT検査を実施。

 

放射線診断医による同報告書には「ぼうこうがんの疑い」と記されていたが、主治医は専門外の部位だったため、確認していなかった。

 

男性は10カ月後、体調不良で泌尿器科を受診し、ぼうこうがんと診断され同病院で治療を続けたが、17年にぼうこうがんで死亡したという。


会見した一山病院長は、「見落としで手術機会を逸した。4例目の見落としで責任を感じている」などと述べた。

 

同病院は、今後、遺族に謝罪するほか、外部団体に診断の遅れが男性患者に与えた影響を調査してもらう。

 

同病院は1517年のミスを踏まえ、同様のミスがないか、141月から1912月の同報告書を調べていた。

 

https://www.47news.jp/localnews/4601103.html

 

 

3102110分に産経新聞westからも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

病院によると、男性は26年に脚の不調で循環器内科を受診し、下半身のCT検査を受けた。

 

この際に、検査を担当した医師ががんの疑いを指摘したが、主治医は脚の結果にだけ注目し、指摘を見落としていた。

 

男性は27年に体調を崩して同病院の泌尿器科にかかり、がんが見つかった。

 

ミスが患者の死亡に結び付いたかどうかについて同病院は、「影響があったと考えているが、(医療事故調査を支援する)外部団体の意見を踏まえて判断したい」とした。

 

同院は昨年10月、男性患者3人のがんの見落としがあったと発表。

 

その後、26~昨年の画像診断報告書を改めて調査し、今回のミスが判明した。

 

https://www.sankei.com/west/news/200310/wst2003100037-n1.html

 

 

3101948分にNHK滋賀からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

この病院では去年10月、男性患者3人についてがんの疑いを指摘したCT検査の結果が医師の間で共有されず、このうち80代の患者1人ががんで死亡していたことがわかっていて、病院側が去年までの6年間に行った画像診断あわせて22万7000件余りについてチェックをした結果、今回のミスがわかったということです。

https://www3.nhk.or.jp/lnews/otsu/20200310/2060004382.html 

 

 

 

(ブログ者コメント)

 

〇CT検査結果に書かれていた所見を主治医が見落とした結果、患者に影響が及んだ事例は、本ブログでも過去に何例か紹介している。

 

〇以下は、昨年の見落とし事例発覚時の報道。

担当医は専門分野の所見にのみ注意を向けていた、ということかもしれない。

 

20191022149分 時事ドットコム)

 

滋賀県立総合病院(守山市)は2日、画像診断書に「肝臓がんの疑い」と記載があったのに主治医が見落とし、手術をしなかったため、80代男性患者が死亡したと発表した。

 

50代と70代の男性患者についても見落としがあったという。


同病院によると、80代男性は2015年9月に泌尿器科を受診し、冠動脈コンピューター断層撮影(CT)検査を受けた。

 

放射線医は画像診断書に「肝臓がんの疑い」と記載したが、主治医は確認せず、手術をしなかった。

 

男性は容体が悪化し18年11月に入院したが、既に手遅れで、19年4月に肝臓がんで死亡した。


主治医は循環器内科医で、病院の調査に「心臓の周りに注意が向いていた」と説明したという。

 

https://www.jiji.com/jc/article?k=2019100201199&g=soc

 

 

20191022333分 京都新聞)

 

・・・・・

 

同病院によると、死亡した男性は2015年9月、泌尿器科の術前検査で心電図に異常が見つかり、CT検査を受けた。

 

放射線診断医による画像診断報告書には「肝臓がんの疑いがある」旨が記されていたが、主治医の循環器内科医は見ていなかった。

 

男性が18年に再入院した際に、この報告書の存在が分かったが、肝臓がんは進行しており、この4月に死亡したという。

 

会見した一山病院長は、主治医が報告書を見なかった理由は、専門外の部位の異常への注意を怠ったためなどとし、「見落としで手術機会を逸したのは重大なミス。15年のCT検査直後に腫瘍を切除していれば、亡くなることはなかったかもしれない」などと述べた。

男性の遺族には経緯を説明した上で謝罪した。

 

また、15年と17年、50代男性と70代男性の画像診断報告書に、それぞれがんの疑いが記載されていたにも関わらず、血液・腫瘍内科医や整形外科医が失念したり、見落としたりし、詳しい検査をしなかったという。

 

2人は現在、同病院で治療中で、一山病院長は「患者さまについては治療に万全を尽くす」とした。

 

https://www.kyoto-np.co.jp/articles/-/29325

 

 

 

 

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化学関係の工場で約20年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。

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