2020年2月8日報道 栃木県の病院でCT検査前、造影剤アレルギーの患者に造影剤を投与したため死亡、電子カルテの記載を確認しなかった、CT検査自体中止という口頭指示も伝わらず

2020年2月8日21時0分にｇｏｏニュース（日テレＮＥＷＳ２４）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

去年、栃木県にある獨協医科大学病院で、７６歳の男性にＣＴ検査のための造影剤を投与したところ、急激なアレルギー反応をおこし死亡した。

 

病院側は医療ミスを認め、男性の家族に謝罪したという。

栃木県壬生町にある獨協医科大学病院によると、去年９月に、肝臓がんの治療中の７６歳の男性にＣＴ検査のため造影剤を投与したところ、急激なアレルギー反応「アナフィラキシーショック」をおこし、およそ１か月後に死亡した。

その後の病院の調査で、男性のカルテには去年８月に軽度の造影剤アレルギー反応があったことが記録されていたが、担当の医師は、それを確認していなかったことがわかった。

また、ほかの検査が行われたために、上司の医師が造影剤投与を伴うＣＴ検査は不要だとして、キャンセルを指示したのにもかかわらず、うまく伝わらなかったという。

さらに、ＣＴ検査をする直前に放射線科の医師などが、８月のアレルギー反応を把握していながら、７月に別の造影剤を投与した際に副作用がなかったとして、この造影剤を投与したという。

病院側は男性の家族に謝罪し、再発防止策として、造影剤のアレルギーがある場合、カルテにアラートが出るシステムの導入などを実施したとしている。

獨協医科大学の院長は、「今後、再発防止に向けた病院全体での改善の取り組みを徹底・強化して参ります」とコメントしている。

 

https://news.goo.ne.jp/article/ntv_news24/nation/ntv_news24-592381.html　

 

 

2月8日17時58分に毎日新聞からは、手術後に胆汁漏れの症状が出たためＣＴ検査しようとした、電子カルテに軽度のアレルギーと記載されていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

病院によると、男性は2019年9月に同院で肝臓がんの手術後、胆汁が漏れる症状が出たため、担当医はCT検査の実施を依頼。

 

その後、上司の医師が治療方針を変更して検査が中止になったが、その情報が院内で伝わらず、同月26日に造影剤を投与して検査が実施された。

 

男性は直後に呼吸が停止し、約1カ月後に多臓器不全で死亡した。

 

病院の調査の結果、電子カルテに男性が軽度の造影剤アレルギーだと記載されていたのに、担当医が確認しないままCT検査の依頼を出していたことが判明。

 

上司の医師は検査の中止を看護師に口頭で指示したが、内容が伝わらず、検査の実施方針が電子カルテから削除されていなかった。

 

https://mainichi.jp/articles/20200208/k00/00m/040/124000c

 

 

2月8日17時48分に日本経済新聞からは、複数の患者がいてＣＴ検査が混んでいたためＣＴ検査はしないと方針変更されたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

CT検査自体も、医師は当初の判断を変更して不要としていたが、他の医師や看護師にうまく伝わらず、誤って行われていた。

 

同病院によると、男性は昨年9月18日、同病院で肝細胞がんの手術を受けた。

 

その後、胆汁が漏れていることが分かり、同26日に腹部CT検査をした上で治療することになった。

 

検査は造影剤投与が必要だが、検査実施を決めた医師は、軽度の造影剤アレルギーがあるとした電子カルテの記載を確認していなかった。

 

複数の患者が同じ時期に検査を行い混んでいたため、医師は方針を変更し、検査をせず治療を優先させると判断。

検査中止を口頭で指示したが、看護師や他の医師は認識しておらず、造影剤を投与して検査を行った。

 

〔共同〕

 

https://www.nikkei.com/article/DGXMZO55436500Y0A200C2CZ8000/

 

 

 

 

2020/02/14 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)