2019年11月20日報道 京大付属病院で薬の濃度と量を間違えて投与、苦しんでも誤認し続行、トイレで倒れ別の医師が心臓マッサージしたが血液難凝固薬服用を知らず肺が傷ついて死亡

2019年11月20日付で毎日新聞東京版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

京都大付属病院（京都市左京区）は１９日、腎機能障害がある入院患者の男性に、本来の６・７倍の濃度の炭酸水素ナトリウムを誤って投与したうえ、止血の際のミスで死亡させたと発表した。

 

投与中に男性が何度も異常を訴えたのに、医師は診察しなかったという。

 

記者会見した宮本病院長らは「二重三重のミスが重なり、最悪の事態を招いた。深く反省している」と謝罪した。

 

京大病院によると、心不全で入院した男性が造影剤を用いたＣＴ（コンピューター断層撮影）検査を受ける際、腎臓を保護するため炭酸水素ナトリウムを使用。

 

この際、担当医が２種類ある炭酸水素ナトリウム液のうち、誤って濃度の高い方を選択して、計４時間にわたり点滴した。

 

男性は直後から血管の痛みなどを訴えたが、看護師らは造影剤のアレルギーの可能性があると誤認し、投与を続けた。

 

男性はその後に心停止し、心臓マッサージで肺が傷ついて出血。

 

医師らは止血処置をしようとしたが、血液が固まらないようにする薬剤を投与していたことに気付かず、出血を止められなかった。

 

男性は出血性ショックによる多臓器不全で６日後に死亡した。

 

京大病院は遺族の強い要望として、男性の年齢や死亡の時期、担当医の熟練度などを明かしていない。

 

男性の死亡を受け、電子カルテ上の薬剤名の変更やマニュアル改定などの再発防止策を講じたとしている。

 

https://mainichi.jp/articles/20191120/ddm/041/040/031000c　

 

 

１１月１９日２１時１８分に産経新聞からは、高濃度の上に投与量も通常の２倍だったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

京大病院によると、男性にコンピューター断層撮影（ＣＴ）検査を行うにあたり、担当医は腎機能に影響を与える造影剤の副作用を抑える目的で炭酸水素ナトリウムの投与を決定。

 

その際に誤って、本来使用すべき濃度の約６・７倍の製剤を選択し、点滴で投与した。

投与量も通常の２倍だったという。

 

男性は異常を訴えて医師を呼ぶように求めたが、看護師が医師の指示を理由に診断することなく点滴を続けた。

 

その後、男性が心停止したため病院側は蘇生（そせい）措置を実施。

 

男性は血液が固まりにくくなる薬を服用していたが、それに気が付かないまま心臓マッサージを行ったところ、男性は肺損傷による出血を引き起こし、６日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡した。

 

https://www.sankei.com/affairs/news/191119/afr1911190063-n1.html　

 

 

１１月１９日２２時３８分に読売新聞からは、心臓マッサージをした医師（担当医とは異なる）は患者が血液が固まりにくくなる薬を服用していたことを知らなかった、担当医はマニュアルを把握していなかったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

男性は血管の痛みや首のしびれなどを訴え、「医師を呼んでほしい」と看護師に求めたが、相談を受けた担当医は投与速度を落とすよう看護師に指示しただけで、診察しなかった。

 

男性はその後トイレで倒れて、心停止。

駆けつけた別の医師が心臓マッサージを行ったが、男性が血液が固まりにくくなる薬を服用していたことを把握していなかったため、大量出血し、６日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡した。

 

京大病院では、腎機能障害患者にＣＴを行う際のマニュアルがあったが、担当医は経験がなく、マニュアルの内容も十分に把握していなかったという。

 

https://www.yomiuri.co.jp/national/20191119-OYT1T50236/

 

 

１１月１９日１６時１１分に京都新聞からは、検査までの時間がとれなかったので生理食塩水ではなく代替の炭酸水素ナトリウム（本来用いるものと商品名は違った）を用いたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

京大病院によると、患者は成人男性。

 

造影剤を用いたコンピューター断層撮影（CT）の検査を行う際、急性腎不全となるリスクがあった。

 

入院患者の場合は、腎保護用の生理食塩水を検査前に6時間点滴する必要があったが、検査までの時間が十分に取れなかったため、代替策として、外来患者向けの炭酸水素ナトリウムを用いたという。

さらに、本来は濃度1.26％の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8.4％の製剤を誤投与してしまったという。

患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

 

https://this.kiji.is/569404618601464929?c=39546741839462401

 

 

 

 

2019/11/27 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)