［昔の事例の顛末］ 2009年から群馬大学付属病院で１人の医師による手術後死亡事案が続出、第三者委員会は病院側の管理責任や旧弊など多数の項目を指摘 （第１報）

2016年7月30日0時48分に日本経済新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

『術後死、報告・検証なく　群馬大病院の調査委報告書』

http://www.nikkei.com/article/DGXLZO05458710Z20C16A7CR8000/

 

群馬大病院で同じ男性医師（退職）の手術を受けた患者が相次いで死亡した問題で、病院の第三者調査委員会がまとめた調査報告書の内容が、２９日、判明した。

 

２００９年度に死亡事案が８例あった時点で、適切な報告や検証などの対応が取られていれば、「その後の続発を防ぐことができた可能性がある」などと指摘した。

 

また、長年見過ごされてきた要因について、「患者中心の医療とは大きくかけ離れた旧弊が存在し、病院全体のガバナンスに不備があった」とした。

 

一方、日本外科学会は、第三者委の委託で、男性医師の執刀を含む同病院の外科手術を検証。

死亡５０例のうち、手術することが妥当だったのはほぼ半数の２６例で、４例は手術すること自体に問題があったとした。

残る２０例は、患者の容体などから、妥当性に疑問があると判断。

５０例のうち３７例は、死亡後に症例検討会を開いた記録がなかったとしている。

 

報告書によると、同病院では、０９年度に肝臓の開腹手術を受けた患者５人、膵臓などの手術で３人が死亡。

いずれも男性医師が執刀していたが、手術を一時休止しただけで、特別な改善策を取らないまま再開していた。

 

また、当時の第１外科と男性医師が所属していた第２外科が、潜在的な競争意識で独立した診療体制をとり、死亡事例の情報が共有されていなかったとしている。

２つの外科は、１５年４月、「外科診療センター」に統一された。

 

男性医師の技量に疑問を持つ医師が手術の中止を進言したのに、上司だった教授が受け入れなかったことも問題視。

この教授が、１２年、腹腔鏡手術の成績について事実と異なる論文を発表していたことを、「医学者として倫理にもとる」と非難した。

 

同病院では、男性医師の腹腔鏡や開腹の手術を受けた１８人の死亡が１４年に判明。

その後の病院の調査で、さらに１２人の死亡も明らかになった。

 

第三者委は、男性医師や遺族らにヒアリングするなど、調査を進めてきた。

３０日に、報告書を群馬大学長に提出する予定。

 

病院の調査は、異例の経過をたどった。

 

１５年３月に公表した腹腔鏡手術の報告書は、学外の調査委員が会合の一部にしか出席しておらず、病院側が勝手に「過失」の文言を入れていたことが判明。
１カ月後に内容を修正するずさんさに、遺族らから批判が噴出した。

 

結局、同年５月ごろとされていた開腹手術に関する報告はないまま、調査は新たに設置された学外有識者だけからなる第三者委に引き継がれた。

 

 

「群馬大病院の患者死亡問題」

 

２０１４年１１月、旧第２外科の同じ男性医師による腹腔鏡を使った肝臓切除手術を受けた患者８人が死亡していたことが発覚。

開腹手術でも、１０人の死亡が判明した。

その後、さらに、この医師の手術を受けた１２人が、術後一定期間内に死亡していたことが分かった。

厚労省は、１５年６月、高度医療を提供し、診療報酬の優遇がある特定機能病院の承認を取り消した。

 

 

その他の情報は下記。

 

（7月30日7時4分　産経新聞）

『群大病院死亡調査委報告書　手術件数増が「院是」、ずさんな態勢浮き彫り』

http://www.sankei.com/region/news/160730/rgn1607300038-n1.html

 

報告書からは、死亡事例が続出しながら高難度の手術を止めようとしなかった男性医師、周囲が手術中止を進言したにもかかわらず受け入れなかった医師の上司、手術数増加方針を「院是」にずさんな医療安全態勢を構築した病院の姿が浮かび上がってくる。

　

報告書は、群馬大病院が地域医療の「最後の砦」として外科手術に力を注ぐことを主要な方針としていたと指摘、男性医師の上司（旧第２外科診療科長）も手術件数を増やしていく方針を採ったとした。

 

報告書は、群馬大病院が実施していた手術件数は病院規模から限界に近い状況だったとし、第２外科については、肝胆膵手術を男性医師１人が担っていたと指摘。

高難度手術に取り組むには、態勢不十分とした。

 

 

（7月30日7時13分　朝日新聞）

『死亡相次いだが検証せず　群馬大病院問題、調査委報告書』

http://digital.asahi.com/articles/ASJ7Y7WPDJ7YULBJ017.html?rm=518

 

院内には、第２外科と同様の手術を扱う第１外科（当時）もあった。

報告書は、両科には「潜在的な競争意識」があったとし、情報共有や協力関係を築かなかったことも問題の背景にあると指摘した。

「患者中心の医療とは大きく乖離していた」としている。

 

 

（7月31日　毎日新聞東京版）

『群馬大病院　手術死続発　執刀医独走、組織に問題　調査委が報告書』

http://mainichi.jp/articles/20160731/ddm/041/040/069000c

 

肝胆膵（肝臓、胆道、膵臓）手術が専門の具英成（ぐえいせい）神戸大教授は、「高難度の手術を担える技量のない教授が、部下を適切に指導監督することは難しい。こうした人を責任者にしたことが問題の始まりとも言える」と指摘した。

 

 

 

 

2016/08/06 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)