［昔］ 2017年9月14日 茨城県水戸市の病院で10倍モルヒネを投与された患者が死亡、医師は投与量の単位を省略、看護師の復唱にも無言、別医師が過剰な量を準備していたことも遠因

2017年10月4日付で茨城新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

心臓カテーテル手術中に看護師が誤って１０倍の量のモルヒネを投与して女性患者(６９)が死亡した事故で、水戸済生会総合病院(水戸市双葉台)は３日、記者会見し、通常使わない量のモルヒネを医師が事前に準備し、看護師も量の単位を誤ったまま投与したと明らかにした。

医師が看護師から投与量を確認されたが、聞き逃していたことも説明した。

村田病院長は、「亡くなった患者さんのご冥福をお祈りする。遺族の方々には大変な思いをさせてしまった」と謝罪した。

病院によると、カテーテル手術では通常、痛み止めのモルヒネ注射液は１０ｍｇが用意されていたが、今回は５０ｍｇが準備されていた。

 

手術中、医師が看護師に「モルヒネ２．５ミリ」と指示したのに対し、看護師は２．５ｍℓ分と思い込み、１ｍℓの溶液には１０ｍｇのモルヒネが含まれることから、本来の１０倍に当たる２５ｍｇを注射した。

医師に看護師が「５０ｍｇの半分ですね」と確認したが、医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。

医師は、聞かれた認識がないと話しているという。

モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって５０ｍｇと手配した。

手術を担当した医師は、通常より多く用意されていることに気付かなかった。

同病院は再発防止策として、カテーテル治療で準備するモルヒネ注射液は１０ｍｇの規格のみとするとともに、準備した量を手術の担当医も確認する。

女性患者は９月１日に入院した。

心臓カテーテル手術を同１４日に受け、同２６日に多臓器不全などで死亡した。

同病院は事故調査委員会を設置し、事故の原因を詳しく調べることにしている。

 

出典

『モルヒネ量、単位誤認　水戸済生会病院　女性死亡で謝罪』

http://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=15070291125959　

 

 

10月4日10時42分に毎日新聞からは、医師は「モルヒネ２．５」（「モルヒネ２．５ミリ」ではなく）と伝えたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。

 

同病院によると、患者は９月１４日、閉塞性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。

 

男性手術医が、痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ｍｇ」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ｍℓ」と考え、「（事前に用意していた）５０ｍｇの半分（＝２．５ｍℓ）ですね」と答え、そのまま２５ｍｇを投与した。

 

標準使用量は５～１０ｍｇで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

 

患者は、投与された後、血圧が低下して心肺停止。

すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。

 

村田院長は、「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

 

病院は、モルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置して、さらに原因を調べる方針。

 

出典

『モルヒネ大量投与　原因は医師と看護師の伝達ミス　水戸』

https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c　

 

 

 

 

2017/10/11 (Wed) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)