［昔の事例］ 2016年6月 山形県川西町の病院で左手マヒの患者の右手から採血しようとしたが不調で左手から採血した際、血管拡張用タオルが熱すぎたため重度のやけど

2017年5月25日8時50分に山形新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

公立置賜総合病院（川西町）は２４日、昨年６月に患者の６０代男性から採血した際、重度のやけどを負わせたことを明らかにした。

 

医療従事者の過失により、予定外の治療を要する中程度の「レベル３ｂ」の医療事故として、院内の基準に基づき公表した。

同病院によると、男性は脳梗塞で左半身がまひしており、看護師が採血しやすいよう手や手首の甲に温めたタオルを置いて血管を広げる「温罨（おんあん）法」を行った際、まひのある左手に重度のやけどを負った。

 

当初は、まひのない右手に温罨法を行ったが、採血がうまくいかなかったため、通常は好ましくないまひした部位に施した。

 

さらに、タオルの温度がガイドラインに定められている４０℃前後より高かった可能性があるという。

これを受け、同病院は

▽温罨法を実施する際は温度確認を徹底する

▽患部がまひしているなど意思表示ができない患者への処置には、一層慎重を期す

といった改善策を講じた。

同病院は、患者への影響の程度によって、医療事故をレベル０～５の８段階に分類。

公表基準に基づき、死亡や障害が残るなど「５」「４」該当の重大事故は個別に明らかにし、「３ｂ」は年度ごとに一括公表している。

 

出典

『採血時、やけど負わせる　置賜総合病院で昨年６月、中程度事故』

http://yamagata-np.jp/news/201705/25/kj_2017052500528.php　

 

 

 

 

2017/06/02 (Fri) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)