本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。 それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。 本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。 一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。 (旧タイトル；産業安全と事故防止について考える）
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2012年8月31日12時19分にＮＨＫ福岡から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
おととし、福岡空港で韓国の旅客機が、管制官の許可なく滑走路に入り、到着機が着陸をやり直したトラブルで、国の運輸安全委員会は、パイロットが管制官から滑走路手前で待機するよう指示されたのに「待機」という言葉を聞き逃し、管制官もパイロットへの再度の確認を怠ったことが原因だとする報告書を公表した。
このトラブルは、おととし１２月、福岡空港で、韓国のエアプサン機が管制官の許可なく滑走路に入り、日本航空の到着機が着陸をやり直したもので、国の運輸安全委員会が、重大な事故につながりかねないとして調査していた。
報告書によると、管制官はエアプサン機に対し、滑走路手前で待機するよう指示したが、パイロットは「待機」という言葉を聞き逃し、離陸が早まったと勘違いして滑走路に進入した可能性が高いとしている。
また、パイロットは管制官の指示をそのまま復唱することになっているが、当時、パイロットは「待機」という言葉を復唱せず、管制官もそのことに気づかず、確認を怠ったという。
このため報告書は、管制官がパイロットの復唱に誤りがないか確実に確認すべきだったとしている。
出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/fukuoka/5014627931.html
（ブログ者コメント）
復唱復命の徹底不足が招いた事例として紹介する。
報告書中、ポイントとなる記述は下記。
□タワーは「HOLD SHORT OF RUNWAY 34 VIA W8」の指示に対するＡ機の副操縦士の復唱が、後半の「RUNWAY 34 VIA W8」のみであったにもかかわらず、復唱の確認を行っていないことから、何も疑問を持たずにＡ機が自分の指示どおりに滑走路手前のＷ８で待機をすると認識していたものと推定される。
復唱の確認は、自分が指示した内容と復唱された内容を比較し、同じであることを確認することであり、管制官は、常にそのような意識を持って復唱の確認を行う必要がある。
本重大インシデントの場合、「HOLD SHORT OF」は待機指示を意味する用語であり、復唱にこの内容を意味する用語が含まれていることを確実に確認すべきであった。
□管制官に対しては平成１９年１０月、復唱確認等に関して周知されたところであるが、再度徹底する必要がある。
［平成１９年周知内容］
(1) 復唱の確認の重要性を再認識し、また、復唱の誤りに対して十分注意するとともに、必要な場合に速やかに訂正・再確認等の対応を行うこと。
（平成１９年１０月２２日付け「航空管制におけるパイロットからの復唱の確認の徹底について」）
(2) 復唱の誤りがある場合はもちろん、復唱が不明瞭である場合その他疑義がある場合には、復唱の確認を確実に行うこと。
管制指示等を発出する際、状況に応じ有益な情報を付すことにより、当該管制指示に係るパイロットの理解がより深まることを認識するとともに、特に、管制指示「HOLD SHORT OF RUNWAY」（滑走路手前で待機）は、意思疎通に齟齬が生じると安全上の問題に直結する指示であるので、到着機等の情報提供をより積極的に行うこと。
（平成１９年１０月３１日付け「管制指示に関する復唱の確認及び情報提供等について」
事故報告書ＵＲＬ
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AI12-6-1-HL7517-JA8998.pdf
おととし、福岡空港で韓国の旅客機が、管制官の許可なく滑走路に入り、到着機が着陸をやり直したトラブルで、国の運輸安全委員会は、パイロットが管制官から滑走路手前で待機するよう指示されたのに「待機」という言葉を聞き逃し、管制官もパイロットへの再度の確認を怠ったことが原因だとする報告書を公表した。
このトラブルは、おととし１２月、福岡空港で、韓国のエアプサン機が管制官の許可なく滑走路に入り、日本航空の到着機が着陸をやり直したもので、国の運輸安全委員会が、重大な事故につながりかねないとして調査していた。
報告書によると、管制官はエアプサン機に対し、滑走路手前で待機するよう指示したが、パイロットは「待機」という言葉を聞き逃し、離陸が早まったと勘違いして滑走路に進入した可能性が高いとしている。
また、パイロットは管制官の指示をそのまま復唱することになっているが、当時、パイロットは「待機」という言葉を復唱せず、管制官もそのことに気づかず、確認を怠ったという。
このため報告書は、管制官がパイロットの復唱に誤りがないか確実に確認すべきだったとしている。
出典ＵＲＬ
http://www.nhk.or.jp/lnews/fukuoka/5014627931.html
（ブログ者コメント）
復唱復命の徹底不足が招いた事例として紹介する。
報告書中、ポイントとなる記述は下記。
□タワーは「HOLD SHORT OF RUNWAY 34 VIA W8」の指示に対するＡ機の副操縦士の復唱が、後半の「RUNWAY 34 VIA W8」のみであったにもかかわらず、復唱の確認を行っていないことから、何も疑問を持たずにＡ機が自分の指示どおりに滑走路手前のＷ８で待機をすると認識していたものと推定される。
復唱の確認は、自分が指示した内容と復唱された内容を比較し、同じであることを確認することであり、管制官は、常にそのような意識を持って復唱の確認を行う必要がある。
本重大インシデントの場合、「HOLD SHORT OF」は待機指示を意味する用語であり、復唱にこの内容を意味する用語が含まれていることを確実に確認すべきであった。
□管制官に対しては平成１９年１０月、復唱確認等に関して周知されたところであるが、再度徹底する必要がある。
［平成１９年周知内容］
(1) 復唱の確認の重要性を再認識し、また、復唱の誤りに対して十分注意するとともに、必要な場合に速やかに訂正・再確認等の対応を行うこと。
（平成１９年１０月２２日付け「航空管制におけるパイロットからの復唱の確認の徹底について」）
(2) 復唱の誤りがある場合はもちろん、復唱が不明瞭である場合その他疑義がある場合には、復唱の確認を確実に行うこと。
管制指示等を発出する際、状況に応じ有益な情報を付すことにより、当該管制指示に係るパイロットの理解がより深まることを認識するとともに、特に、管制指示「HOLD SHORT OF RUNWAY」（滑走路手前で待機）は、意思疎通に齟齬が生じると安全上の問題に直結する指示であるので、到着機等の情報提供をより積極的に行うこと。
（平成１９年１０月３１日付け「管制指示に関する復唱の確認及び情報提供等について」
事故報告書ＵＲＬ
http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AI12-6-1-HL7517-JA8998.pdf
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プロフィール Profile
ＨＮ：
魚田慎二
性別：
男性
自己紹介：
化学関係の工場で約２０年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。
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