［昔］2019年9月5日 横浜市の京浜急行踏切でトラックと衝突し1人死亡77人が負傷した事故で、京急は雨天時の車輪滑りなども考慮し、踏切から異常通知信号機までの距離を長くする（２報）

2019年12月26日に掲載した元記事がブログ運営会社の字数制限に抵触しましたので、ここに新情報を第２報修正２として掲載します。

第１報は下記参照。

https://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/10305/

 

（２０２１年３月３０日　修正２　；追記）

2021年3月22日6時1分にYAHOOニュース（DIAMOND　online）からは、事故が起きた場所の信号は見え難いというヒヤリハット報告が１～2年前に現場から出ていたが対応されることはなかった、京急では現場の声が反映されることはほとんどないなど、下記趣旨の記事（鉄道ジャーナリストの寄稿文？）がネット配信されていた。

国土交通省の運輸安全委員会は2月18日、事故の調査報告書を発表した。
だが、京急の元乗務員たちは、報告書では見過ごされている深刻な問題があると指摘する。
（鉄道ジャーナリスト　枝久保達也）

【本社と現場の分断により ヒヤリハット報告が機能不全】

2019年9月5日に京浜急行電鉄神奈川新町第1踏切で立ち往生したトラックと下り快特列車が衝突した事故について、国土交通省の運輸安全委員会が2月18日に事故調査報告書を公表したことは本連載でも取り上げた。 　

しかしながら、この報告書は事故そのものの経過については細かい検証がなされたものの、踏切の支障を知らせる特殊信号発光機の視認距離が不十分であった原因や、この問題が見過ごされてきた背景について、十分な掘り下げが行われたとは言い難い。 　

なぜ、踏切事故を防ぐことができなかったのか。

取材を進める中で、複数の元乗務員から、事故の芽が生じてしまう京急の実態について話を聞くことができた。 　

京急で10年以上車掌として勤務し、事故前に退職したA氏が語るのは、「本社が指示を出して現場は従うだけ」という現場と本社の分断だ。

職場には「本社に意見することは悪いことだ」との空気が蔓延しており、現場の声が反映されることはほとんどないという。

その一例は、ヒヤリハット報告の機能不全である。

ヒヤリハットとは仕事中に起こる「ヒヤリとした」「ハッとした」危険な出来事を指す言葉で、1件の大きな事故の裏には29件の軽微な事故があり、その裏には300件のヒヤリハットがあるとのハインリッヒの法則に基づき、事故の芽を摘むためにさまざまな業界で行われている安全推進活動だ。 　

京急でもヒヤリハット報告が行われているが、本社側からは「余計な仕事を増やすな」という圧力を感じ、現場の上長からも「ヒヤリハット報告なんか出すな」と言われるため、現場には「ヒヤリハット報告は後ろめたい」という風潮が蔓延しており、事故以前から「福知山線の次に重大事故を起こすのは京急ではないか」という心配が乗務員からも語られていたという。 　

A氏は、事故が起きた神奈川新町第1踏切の特殊信号発光機についても「見えにくいので移設できないか」とのヒヤリハット報告が事故の1～2年前には出ていたと証言する。

しかし、「本社に報告する」や「速度を落として対応する」など、根本的解決に至らない回答に終始した結果、事故の発生を防ぐことができなかった。

 

【非常ブレーキの制動距離が 国の定める基準を超える車両も】

事故以前に当該踏切の特殊信号発光機についてヒヤリハット報告はあったのか。

筆者が京急広報部に問い合わせたところ、「そのような報告については確認できなかった」とのことだったが、同じく10年以上車掌として勤務経験のあるB氏も同様のヒヤリハット報告を見たと証言している。

A氏、B氏ともに記憶違いがあったのか、ヒヤリハット報告が本社まで届かなかったのか、広報部の調査が不十分だったのか、真相は定かではない。 　

しかし、2019年11月27日に鉄道本部長名義で発行された社内文書に「現業からのヒヤリハット報告において、会社の対応が不十分なのではないかという厳しい指摘をいだだきました。私をはじめ、鉄道本部の管理部門は事故再発防止に向けて最大限努力をしておりましたが、このたびの指摘を頂き、現業の皆さまの思いに応えられていないという現実を目の当たりにし、ハッといたしました」との記述があることからも、京急自身がヒヤリハット報告の運用について課題があったと認めていることは確かなようだ。 　

ヒヤリハット報告にまつわるエピソードは、これだけではない。

・・・・・

筆者は、この事故についても京急広報部に確認したが、「上大岡駅に関するヒヤリハット報告はなかった」と回答があった。

しかし、本件については筆者自身がヒヤリハット報告書の写しを確認しており、京急広報部の説明は事実に反する。

筆者は鉄道事業者の広報部で報道担当を3年間務めた経験上、この事態を非常に憂慮する。

というのも、広報は不都合な事実を積極的に語らないことはあっても、有るか無いかを問われた時に嘘をつくことはあり得ないからである。

それはつまり、広報に正確な情報が届いていないということを意味しており、本社のガバナンスが機能していないということを示しているからだ。

https://news.yahoo.co.jp/articles/786fdfb2a635d8ae350b1971bfc25ceed20e4e31　

 

※関連情報調査結果、事故発生の２ケ月後、2019年11月14日4時35分にYAHOOニュース（DIAMOND　online）からは、信号視認場所から踏切までの距離は最高時速105ｋｍ時に設定されたものだが、その後、最高時速が120㎞に上げられた際、距離が見直されなかったという、変更管理不備に言及した、上記記事と同じ鉄道ジャーナリストの寄稿文？がネット配信されていた。

9月にトラックと電車が衝突した京急電鉄は12日、暫定的な再発防止策を発表した。
この発表資料を読み解くと、京急の安全意識が十分なレベルでなかったことが垣間見える。
（鉄道ジャーナリスト　枝久保達也）

【再発防止策に垣間見える安全意識のマズさ】

・・・・・

【「余裕がなさすぎる踏切」になった理由はどこに？】

訂正後の設置基準は前述の省令に準じた内容であるが、制動距離（ブレーキをかけてから実際に停止できるまでの距離）が約520メートルであることを踏まえると、遠方発光信号機を視認できる地点が570メートル手前というのは、余りにも余裕がなさすぎる。

しかも、京急が公表した現地写真によれば、左カーブの左側遠方に設置されている信号機は、電柱の合間に一瞬見えるだけだ。

同社は遠方発光信号機を省令や社内基準に沿って設置し、運転関係者も実地で確認をしたと説明する。

しかし、そうであればなぜ、ここまで余裕のない設計になってしまっていたのだろうか。

京急によると、この踏切に支障報知装置と発光信号機が設置されたのは1981年。
以降、位置の変更や信号の増設はしていないという。

設置当時は法令上に支障報知装置に関する規程はなかったが、同年の運輸省鉄道監督局（当時）の通達「踏切支障報知装置の構造基準」に定められた、停止を指示する信号機は列車が踏切までに停止できる距離以上の地点から確認できる位置に設置するという基準を満たす設備として位置づけられた。

つまり、設置条件は1981年から変わっていないことになる。

ところが、京急が現行の時速120キロ運転を開始したのは1995年4月のこと。
1981年時点の最高速度は時速105キロであった。

時速105キロの場合、減速度を時速4.5キロ毎秒、空走時間を2秒としたときの停止距離は約400メートルだ。

そうなると、遠方発光信号機が踏切の390メートル手前に設置されているのは、当時の運転速度を前提としたもので、その後のスピードアップに応じた適切な見直しがされていなかったのではないかという疑念が生じてくる。

本社と現場が、共にこの問題を見過ごしてしていたのだとしたら、京急社内の安全に対する認識に大きな問題があったと言わざるを得ないだろう。

もうひとつの論点がブレーキ操作である。

京急は発光信号機を確認した際のブレーキ取り扱いについて、これまでは常用ブレーキを原則とし、停止位置までに停止することができない場合は非常ブレーキを使用するとの規程を定めていたが、これを10月17日から「直ちに非常ブレーキを操作」に見直したという。

常用ブレーキを基本としていた理由について、京急は「非常ブレーキで停止すると火災現場やトンネル、橋梁など避難誘導が難しい箇所に停止する可能性がある。そのリスクを避けるため」と説明するが、これは本末転倒というよりほかにない。

鉄道事故の被害軽減にあたって最も重要なことは、速やかに減速し事故時に生じるエネルギーを低減することである。

避難の心配はその次に考えるべきことだ。

 

【「ダイヤ乱れ」を避けたい？非常ブレーキを嫌った本音はどこに】

・・・・・

この規程を制定する際に、踏切を担当する信号通信部門と、運転部門で意思の疎通はできていたのだろうか。

実際、規程を変更して約1ヵ月、非常ブレーキを扱うことによる問題は生じていないという。

そうであれば、なぜそこまで常用ブレーキ使用にこだわる必要があったのか。

常用ブレーキと非常ブレーキのもうひとつの違いは、非常ブレーキは、使用したら停止するまで解除することができない点にある。

踏切直前横断で発光信号機が点滅するたびに、列車を非常停止させてダイヤが乱れるのを避けたいという、もうひとつの狙いがあったのではと疑われても仕方ないだろう。

・・・・・

https://diamond.jp/articles/-/220475

 

（２０２１年９月８日　修正３　；追記）

2021年9月7日17時17分にＮＨＫ首都圏からは、電車の運転士とトラックの運転手が書類送検された、京急は事故後、信号点滅異常時は速やかに非常ブレーキをかけるよう定めた、市は現場に「大型車通行困難」の案内板を設置したなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

警察や国の運輸安全委員会が調べたところ、電車の運転士（３０）は踏切の異常を知らせる信号機に気づいたあと、まず通常のブレーキをかけ、その後、より強力な非常ブレーキを使用していたということです。

この間、電車は１８０メートルほど進んだということで、警察は、非常ブレーキの遅れが事故につながった疑いがあるとして、７日、運転士を業務上過失致死傷などの疑いで書類送検しました。

警察は認否を明らかにしていません。

また、警察は死亡したトラック運転手についても、踏切内で立ち往生したことで事故を引き起こしたとして、過失運転傷害などの疑いで書類送検しました。

【京急の対策は】

京急電鉄によりますと、事故当時、現場の踏切の異常を知らせる信号機は、踏切の５７０メートルほど手前から見える位置に設置されていました。

国の運輸安全委員会の調査では、この位置で異常を知った場合、踏切の手前で止まるためには、わずか１秒余りの間に強力な非常ブレーキをかける必要があることがわかったということです。

京急電鉄では事故後、現場の周辺に信号機を４つ増設して、踏切の９００メートルほど手前から異常を確認できるようにしたということです。

また、事故当時、京急のルールでは、信号が点滅して異常を知らせている場合は速やかに停止するとされていて、具体的なブレーキの種類までは定められていませんでしたが、事故後は、ただちに非常ブレーキをかけることを定めたということです。

また、踏切内の異常を検知すると電車の速度を自動的に落とす、自動ブレーキの導入も検討しているということです。

【市の対策は】

一方、現場周辺の道路を管理する横浜市は、付近の道路は狭く、大型トラックが入ると方向転換が難しいことから、事故後、周辺に『大型車通行困難』という案内板を設置するなどの対策をとっています。

https://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20210907/1000069921.html

 

9月7日22時0分に朝日新聞からは、京急の電車には５段階の常用ブレーキと６段階目に当たる非常ブレーキがあるなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

今回の事故では、適切にブレーキが使われたかどうかが焦点の一つになっている。

京急の運転士だった男性は、常用ブレーキや非常ブレーキを使う判断の難しさを指摘する。

京急では、運転士は1～5段階の常用ブレーキと「6段階目」にあたる非常ブレーキを手で操作。

踏切で障害物を検知すると、線路脇の専用信号機が点滅する仕組みだ。

男性によると、専用信号機は、歩行者の無理な踏切横断などで一瞬点滅することが頻繁にあり、多くの場合は、すぐに点滅しなくなるという。

男性は、「まず常用ブレーキで様子を見ていた。非常ブレーキを使うと遅延するかもしれないという意識もあったかもしれない」と振り返る。

京急の内規では原則、常用ブレーキを使うことになっていたが、今回の事故後、信号の点滅を確認した場合は「直ちに非常ブレーキを使用し、停止する」と変更した。

信号機自体も手前に増設した。

京急は現在、自動ブレーキも視野に、「運転士をバックアップするシステム」の導入を検討中だ。

男性は、「安全のためには必要だと思う。ただ、自動ブレーキになれば、確実に今よりも遅れが多く発生すると思う。そこを乗客として、社会としてどこまで容認してもらえるか」と話す。

県警は事故後、列車を使った実況見分を現場で行い、信号機が見えたりブレーキを操作したりした位置を確認した。

京急社員ら数十人を聴取したり、列車の点検記録を調べたりもした。

その結果、ブレーキや信号は正常に機能し、設備の点検や京急社内の安全教育も「不適正な行為は認められなかった」という。

その上で、「（運転士が）停止措置をとれば踏切までに停止可能だった」と判断した。

事故原因の可能性として、国の運輸安全委員会の事故調査報告書が指摘したうち、信号機が架線柱で断続的に遮られていたことについて、県警は「（信号が）見え隠れする状況であっても見通しに問題ないと判断した」とした。

常用ブレーキと非常ブレーキの使い分けが明文化されていなかった点は、「過失に関わる重要な部分なので差し控える」と説明した。

https://www.asahi.com/articles/ASP976T49P97ULOB00X.html

 

 （２０２１年１２月２５日　修正４　；追記）

2021年12月24日18時29分に毎日新聞からは、トラックの運行管理に問題があったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

事業用自動車事故調査委員会は24日、事故の調査報告書を公表した。

報告書によると、運行管理者は病気治療のため不在で、正式な代役を置いていなかった。

当日の運行経路の指示はなく、道路工事などの情報収集も運転手任せにしていた。

運転手が過去2回利用した首都高速道路の入り口は工事で閉鎖していた。

急きょ経路を変更し、別の入り口に向かったとみられるが、Uターンすべき交差点を右折し、線路沿いの狭い道へ進んだ。

報告書は、道に迷った時点で運行管理者に連絡、相談する体制があれば、事故を防げた可能性があったとしている。

（共同）

https://mainichi.jp/articles/20211224/k00/00m/040/254000c　

 

14時18分に朝日新聞からは、グループ会社の役員が運行管理を代行していたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

この運送会社では当時、運行管理者が病気の治療で業務を行えず、グループ会社の役員が代行。

出発時に具体的な経路を指示していなかった。

運転手は道に迷った際に会社に連絡して指示を受けるべきだったが、連絡しておらず、緊急時の対応について会社の教育も不十分だったなどとした。

https://www.asahi.com/articles/ASPDS4C8PPDRUTIL047.html

 

 

（２０２２年３月２６日　修正５　；追記）

2022年3月24日22時51分にYAHOOニュース（神奈川新聞）からは、電車の運転士は不起訴になったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

横浜地検は２４日、業務上過失致死傷と業務上過失往来危険の疑いで書類送検された電車の男性運転士（３０）を不起訴（起訴猶予）処分とした。 　

池田交通部長は、「運転士の過失の程度は比較的軽微と判断した」と、不起訴と結論付けた理由を説明。

「運転士が信号に気付けなかった事情や、気付いてから対応するまでの時間なども踏まえて捜査した。乗客のけがの程度や、亡くなったトラック運転手の落ち度なども考慮し、慎重に検討した」と述べた。

https://news.yahoo.co.jp/articles/9ba40c1f1f3137daf404f2b2c46e02bc70e777cb

 

  

 

 

  

 

 

2021/03/30 (Tue) 【交通】　鉄道 Comment(0)