本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。 それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。 本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。 一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。 (旧タイトル；産業安全と事故防止について考える）
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（2011年3月10日 旧ブログ掲載記事）
2011年3月9日付で、毎日新聞群馬版から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
群馬県は、８日、吉岡町内の小学校２校と中学校１校で、２月２５日ごろから、計２２１人がサルモネラ菌を原因とする食中毒を発症したと発表した。１４４人が医療機関を受診し、５人が入院（４人は既に退院）したが、全員快方に向かっているという。
共通食は、町学校給食センターで調理された給食で、患者の便からサルモネラ菌が検出された。２月２３日の給食のもやしのナムルからも同菌が検出され、県は同センターの給食を原因とした
県によると、ナムルの具をあえる釜を熱消毒した記録が残っていなかった。釜から菌の検出は確認できなかったが、県は釜の殺菌不足が原因とみている。
共通食は、町学校給食センターで調理された給食で、患者の便からサルモネラ菌が検出された。２月２３日の給食のもやしのナムルからも同菌が検出され、県は同センターの給食を原因とした
県によると、ナムルの具をあえる釜を熱消毒した記録が残っていなかった。釜から菌の検出は確認できなかったが、県は釜の殺菌不足が原因とみている。
（ブログ者コメント）
□小中学校での集団食中毒は、先月、北海道の岩見沢で１０００名を超す大きな被害を出したばかりだ。その原因は共同調理所の調理器具消毒不足。煮沸などを求める文科省指示に対し、５２～５３℃のお湯をかけるだけだったため、ブロッコリーサラダにサルモネラ菌が繁殖したらしい。
http://mainichi.jp/select/jiken/news/20110224k0000m040079000c.html
http://mainichi.jp/select/jiken/news/20110224k0000m040079000c.html
□群馬も岩見沢と同じような原因だった模様。なぜ、まだ記憶に新しい岩見沢の教訓が活かされなかったのだろうか？
産業現場における他社事例の活用に関心を持つブログ者としては、群馬の給食センターの責任者ならびに所轄行政の担当部署が岩見沢事例を受けてどう対応したのか、それとも他人事として放置していたのかが気になるところだ。
産業現場における他社事例の活用に関心を持つブログ者としては、群馬の給食センターの責任者ならびに所轄行政の担当部署が岩見沢事例を受けてどう対応したのか、それとも他人事として放置していたのかが気になるところだ。
（２０１１年３月２５日 修正１； 追記）
2011年3月23日7時36分に岩見沢の食中毒に関し、北海道新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
集団食中毒の原因究明を行ってきた岩見沢市の検証チームが２２日、検証結果を公表、食中毒を起こした共同調理所の回転釜にサルモネラ菌が付着した原因について「人為的なミス」と断定したが、具体的な菌の混入経緯は特定できなかった。
保健所はすでに、２月９日の給食に混入していたサルモネラ菌が食中毒の原因と断定し、前日の回転釜の金属棒（アームシャフト）の洗浄消毒が不十分だったため、被害を拡大したと指摘。市の検証チームは今回、職員が調理所独自のマニュアルを守らず、「洗浄後に消毒していなかった」と断定した。
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/280373.html
保健所はすでに、２月９日の給食に混入していたサルモネラ菌が食中毒の原因と断定し、前日の回転釜の金属棒（アームシャフト）の洗浄消毒が不十分だったため、被害を拡大したと指摘。市の検証チームは今回、職員が調理所独自のマニュアルを守らず、「洗浄後に消毒していなかった」と断定した。
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/280373.html
（ブログ者コメント）
なぜ調理員がマニュアルを守らなかったのか？責任者はどんな管理をしていたのか？そこが一番の問題だと思うのだが、ネット検索してもそういった情報は見つからない。消毒不十分という直接原因以外、間接原因の検証を行わないと、また類似事故が起きる恐れがある。
[0回]
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（2011年2月22日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月21日13時13分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２１日午前８時４０分ごろ、大阪市のマンション建設現場で、クレーンのアームが折れ、一部が工事現場の囲いを壊して隣のマンションの敷地内に倒れかかり、駐車場に止まっていた車が下敷きになって大破した。けが人はなかった。警察などが原因を調べている。
警察によると、クレーン車のアームは長さ約４０ｍあり、アームを伸ばす作業中に根元の約１０ｍを残して折れたという。工事の元請け会社によると、アームはワイヤを巻き上げて伸ばす仕組みだったが、クレーン車の操縦者がワイヤを巻き上げすぎてアームに負荷がかかった可能性があるという。
警察によると、クレーン車のアームは長さ約４０ｍあり、アームを伸ばす作業中に根元の約１０ｍを残して折れたという。工事の元請け会社によると、アームはワイヤを巻き上げて伸ばす仕組みだったが、クレーン車の操縦者がワイヤを巻き上げすぎてアームに負荷がかかった可能性があるという。
[0回]
（2011年2月16日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月15日8時2分に、静岡新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
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焼津市立総合病院は１４日、同病院に勤務する研修医（３０代）が今月７日に、気管に挿入する呼吸補助用のカニューレと呼ばれるチューブの交換作業中に医療事故を起こしたと発表した。治療を受けた男性（８８）は１４日朝に死亡。警察は、業務上過失致死の可能性もあるとみて調べている。
同病院によると、研修医は７日午後３時すぎ、看護師２人の介助でカニューレ交換を行った際、本来は外すべきカニューレ内の筒を抜かずに処置を終えた。処置後、男性が窒息状態に陥ったため、すぐに研修医が筒を抜いたが、１４日午前５時すぎに死亡した。 同病院は院内マニュアルで、研修医が患者に危険を与える可能性がある処置を行う場合、複数の医師の立ち会いが必要と定めているが、処置を依頼した主治医は立ち会っていなかった。研修医はマニュアルの内容は知っていたという。
院長は会見で「極めて初歩的なミス。病院に全面的な責任があり、非常に申し訳なく思っている」と過失を認め、死亡との因果関係については「判定が難しいが、影響はあったと思う」との認識を示した。 今後、第三者で組織する医療事故調査委員会が事故の経緯などを調査する。同病院はすでに遺族に謝罪し、研修医１３人を含めた全職員にマニュアル順守の徹底を指導したという。
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（ブログ者コメント）
医療事故ではあるが、マニュアルどおりに行わなかったための事故であるので、他山の石とすべく掲載した。
[0回]
（2011年2月9日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月8日付で、茨城新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
東海村の三菱原子燃料は、8日、転換工場で二酸化ウラン粉末のサンプリング作業中、粉末の一部が床にこぼれ、作業員4人が被ばくしたと発表した。こぼれた粉末は8ｇ程度と微量で、被ばくはいずれも軽度。健康被害はなく、外部の環境への影響もないという。
同社によると、同日午後5時12分ごろ、作業員が大型容器内の二酸化ウラン粉末をサンプリング装置に吸入するため、スイッチを入れたところ、装置内で粉末が舞い上がり、一部がノズル差込口のすき間から漏れ出た。粉末は床にこぼれ、飛散したとみられる。
工場内で作業をしていた9人のうち、直接サンプリング作業に当たった2人と、事故後に駆け寄った2人の計4人の体内被ばくが判明。放射線量は最大0・123ミリシーベルトで、胸部X線検査(0・05ミリシーベルト)の約2・5倍。
同社は「何らかの原因で装置内の空気が逆流した可能性がある」と説明。作業員は防護マスクを着用しておらず、同社は「粉末が漏れ出るのは想定外だった」と釈明した。
同社はこぼれた粉末の回収作業を行うとともに、今後、詳しく原因を調べる方針。
同社は国内有数の原子燃料製造メーカーで、原料の再転換加工から燃料集合体の組み立てまでを一貫して行う。二酸化ウランは原料の再転換工程により精製される。
同社によると、同日午後5時12分ごろ、作業員が大型容器内の二酸化ウラン粉末をサンプリング装置に吸入するため、スイッチを入れたところ、装置内で粉末が舞い上がり、一部がノズル差込口のすき間から漏れ出た。粉末は床にこぼれ、飛散したとみられる。
工場内で作業をしていた9人のうち、直接サンプリング作業に当たった2人と、事故後に駆け寄った2人の計4人の体内被ばくが判明。放射線量は最大0・123ミリシーベルトで、胸部X線検査(0・05ミリシーベルト)の約2・5倍。
同社は「何らかの原因で装置内の空気が逆流した可能性がある」と説明。作業員は防護マスクを着用しておらず、同社は「粉末が漏れ出るのは想定外だった」と釈明した。
同社はこぼれた粉末の回収作業を行うとともに、今後、詳しく原因を調べる方針。
同社は国内有数の原子燃料製造メーカーで、原料の再転換加工から燃料集合体の組み立てまでを一貫して行う。二酸化ウランは原料の再転換工程により精製される。
（ブログ者コメント）
天下の三菱ともあろう会社が、有害物質サンプリング作業に保護具着用を義務づけていなかったとは、ちょっと信じられない。
「粉末が漏れるのは想定外」という説明は論外。もし報道のとおりだとすれば、核燃料を取り扱う会社として、安全管理システムを根本から見直したほうがよいのではないだろうか。
「粉末が漏れるのは想定外」という説明は論外。もし報道のとおりだとすれば、核燃料を取り扱う会社として、安全管理システムを根本から見直したほうがよいのではないだろうか。
（２００１年２月１０日 修正１； 追記）
2011年2月9日17時57分にｍｓｎ産経ニュースから、10日2時4分に同茨城から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
□事故は、二酸化ウラン粉末の入った大型容器から、成分分析のため、粉末を採取しようとした時に発生した。
□本来は粉末を吸い込むはずのサンプリング装置から空気が吹き出し、粉末が飛散した。
□装置を調べたところ、一部の配線のプラスとマイナスが逆になっていた。
□飛散したに参加ウランは約２．１ｇだった。
□本来は粉末を吸い込むはずのサンプリング装置から空気が吹き出し、粉末が飛散した。
□装置を調べたところ、一部の配線のプラスとマイナスが逆になっていた。
□飛散したに参加ウランは約２．１ｇだった。
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110209/dst11020917570010-n1.htm
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110210/ibr11021002050001-n1.htm
http://sankei.jp.msn.com/region/news/110210/ibr11021002050001-n1.htm
（２０１１年２月１２日 修正２； 追記）
2011年2月11日付で、東京新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
□粉末を吸引するノズルのモーターの電源配線が逆に接続されていたため、モーターが逆回転。装置内に残っていた粉末が噴き出したとみられる。
□同社によると、昨年秋から今年１月にかけて工場内の制御システムを更新するため、社員立ち会いのもとで専門業者がモーターの電源部を取り外した。この作業後、装置を使用するのは８日が初めてだった。
□同社は国と県に報告するとともに、配線ミスの原因を調べている。
http://www.tokyo-np.co.jp/article/ibaraki/20110211/CK2011021102000061.html
□同社によると、昨年秋から今年１月にかけて工場内の制御システムを更新するため、社員立ち会いのもとで専門業者がモーターの電源部を取り外した。この作業後、装置を使用するのは８日が初めてだった。
□同社は国と県に報告するとともに、配線ミスの原因を調べている。
http://www.tokyo-np.co.jp/article/ibaraki/20110211/CK2011021102000061.html
（ブログ者コメント）
装置を分解後に復旧した時は、元どおりの機能を発揮するか確認しそうなものだが？そういったルールはないのだろうか？
（２０１１年２月２５日 修正３； 追記）
2011年2月24日付で、茨城新聞から下記趣旨の記事が、また三菱原燃からプレス資料がネット配信されていた。
同社は24日、粉末を吸引するモーターの誤接続が原因で、サンプリング装置内の空気が逆流し、ろ過用の布に付着した粉末がノズル差込口のすき間から漏れ出た、とする中間報告を発表した。
報告書では、作業員4人が被ばくした要因について
□粉末の漏えいを想定していない作業中に、粉末が漏洩した
□作業員は異常を感じたが、粉末が漏えいしていることを認識できなかった
□漏洩箇所に近づく前に、粉末が漏洩していたことが知らされなかった
などを挙げた。
なお、異常を感じた作業者から現場責任者への連絡、現場責任者からの退避指示等は適切に処置できていたとしている。
同社は今後、モーターを誤接続した経緯などについてさらに調査を進め、再発防止策をまとめる方針。
http://www.ibaraki-np.co.jp/news/news.php?f_jun=12985407393473
http://www.mnf.co.jp/pages/notice.htm
報告書では、作業員4人が被ばくした要因について
□粉末の漏えいを想定していない作業中に、粉末が漏洩した
□作業員は異常を感じたが、粉末が漏えいしていることを認識できなかった
□漏洩箇所に近づく前に、粉末が漏洩していたことが知らされなかった
などを挙げた。
なお、異常を感じた作業者から現場責任者への連絡、現場責任者からの退避指示等は適切に処置できていたとしている。
同社は今後、モーターを誤接続した経緯などについてさらに調査を進め、再発防止策をまとめる方針。
http://www.ibaraki-np.co.jp/news/news.php?f_jun=12985407393473
http://www.mnf.co.jp/pages/notice.htm
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（2011年2月5日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月4日21時26分にｍｓｎ産経ニュースから、同日18時31分に時事通信から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
陸上自衛隊八尾駐屯地内で、昨年１０月、多用途ヘリコプター「ＵＨ１」が墜落、乗員４人が重軽傷を負った事故で、陸自の航空事故調査委員会は、４日、副操縦士（２９）の誤操作が原因との調査結果を発表した。
発表によると、ＵＨ１には旧型と改良型の２タイプあり、操縦桿の動きを回転翼に伝える油圧系統のスイッチ操作が異なっている。事故機は旧型で、ホバリング中にスイッチを切ると操縦に障害が発生する構造になっていた。
そのような状況下、空中で停止するホバリング中に副操縦士が誤って当該スイッチを切ったため、機体が不安定になった。そこで副操縦士が機体の姿勢を修正しようとスイッチを再び入れ直したところ、操縦桿に過剰な力が加わり、回転翼が反り返り尾翼を切断、墜落した、としている。
発表によると、ＵＨ１には旧型と改良型の２タイプあり、操縦桿の動きを回転翼に伝える油圧系統のスイッチ操作が異なっている。事故機は旧型で、ホバリング中にスイッチを切ると操縦に障害が発生する構造になっていた。
そのような状況下、空中で停止するホバリング中に副操縦士が誤って当該スイッチを切ったため、機体が不安定になった。そこで副操縦士が機体の姿勢を修正しようとスイッチを再び入れ直したところ、操縦桿に過剰な力が加わり、回転翼が反り返り尾翼を切断、墜落した、としている。
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110204/dst11020421260017-n1.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201102040097.html
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201102040097.html
（ブログ者コメント）
□記事を保管し忘れたが、たしか、同じ駐屯地内に旧型と改良型の２種類のヘリが混在しているとの報道があったと記憶している。ヘリを一斉に機種変更できないのは当然のこと。パイロットに乗る機種を限定させることも無理だろう。
そのような状態であれば、よほど注意していても、その注意をすり抜けてトラブルが発生する可能性がある。ヒューマンエラーとは、そういうものだ。
そのような状態であれば、よほど注意していても、その注意をすり抜けてトラブルが発生する可能性がある。ヒューマンエラーとは、そういうものだ。
□過去に同種のヒヤリはなかったのだろうか？あったなら、それを元に危険予知しておけば、操作間違いした場合の重大性が摘出できていたかもしれない。
[0回]
（2011年2月4日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月3日19時37分に、静岡新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
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小平市で、２００６年、日常生活に支障のない認知症の８０代女性＝０９年に死亡＝がスーパーの自動ドアに接触して転倒し、症状が進んだとして、遺族が「生活協同組合コープとうきょう」に３３００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、東京地裁は３日、１１７５万円の支払いを命じた。
裁判官は、現場の自動ドアについて、「高齢者らが利用することを前提とした安全性を備えていたとはいえない」と指摘。その上で「女性の筋力低下や認知症の進行には、事故による骨折が影響している」として因果関係を認めた。 判決によると、女性は０６年８月２８日午後３時すぎ、前方の客に続いて店に入ろうとした際、閉まりかけた自動ドアに接触して転倒、右大腿骨を骨折した。その後、歩けなくなり、認知症の症状も進んだ。女性は０９年４月、急性心不全で死亡した。 コープとうきょうは「判決をよく検討しておらず、現段階ではコメントは差し控える」としている。 |
（ブログ者コメント）
「高齢者が利用することを前提とした安全性」とは具体的に何なのか、その点の解説が欲しかった。このスーパーの自動ドアだけが備えていなかった機能なのだろうか？
[0回]
（2011年2月3日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月1日に、山口新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
中国電力は３１日、同日午前１０時５３分から同１１時８分までの間に、下関市内の約１１００戸で停電が発生したと発表した。
同電力によると、停電は高圧配電線の機器取り換え工事中に発生。器具の取り付け手順を誤ったため、本来より広い範囲で停電したという。
同電力は「迷惑をかけた方に深くおわびする。速やかな再発防止策の構築に全力で取り組んでいく」としている。
同電力によると、停電は高圧配電線の機器取り換え工事中に発生。器具の取り付け手順を誤ったため、本来より広い範囲で停電したという。
同電力は「迷惑をかけた方に深くおわびする。速やかな再発防止策の構築に全力で取り組んでいく」としている。
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（2011年1月29日 旧ブログ掲載記事）
2011年1月28日22時22分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。
２８日午前１０時ごろ、奈良県香芝市の葛下川で、重機を使って川底掘削工事中、突然、護岸が崩落。その影響で護岸上の民家のブロック塀や基礎の一部が崩れ、給排水パイプも破損した。けが人はなかった。
県によると、土木工事会社が川の水をせき止めて川底を掘削していたところ、高さ約１・２ｍ、幅約３ｍにわたって護岸の土砂が崩落したという。
県は、「原因を究明し、今後の対策を講じたい」としている。
県によると、土木工事会社が川の水をせき止めて川底を掘削していたところ、高さ約１・２ｍ、幅約３ｍにわたって護岸の土砂が崩落したという。
県は、「原因を究明し、今後の対策を講じたい」としている。
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（2011年1月26日 旧ブログ掲載記事）
2011年1月25日20時36分に読売新聞から、同日19時6分に共同通信から、26日7時43分にｍｓｎ産経大阪本社から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
大阪市立大付属病院は、２５日、血液型Ｂ型の男性患者（５０）に、誤ってＡ型の血液製剤を輸血した、と発表した。
看護師（２２）が保冷庫から輸血パックを取り出す際、パックが置かれた棚を間違え、別の患者のパックを持ち出した。また、輸血前には別の看護師（２６）が、患者の手首に付けられたバーコードとバッグのバーコードを一致させる確認作業を怠った上、バッグに書かれた名前と血液型を確かめずに輸血した。
同病院のマニュアルでは、輸血開始前に、パックと患者の手首バンドのバーコードで本人確認を行うよう規定。バーコード確認できない場合は、パックに記入した患者の氏名と血液型を確認する必要がある。しかし、パックを受け取った別の看護師（２６）は、確認用のコンピューターの動作が遅かったためバーコードと目視のいずれの確認も怠り、午後３時４０分に輸血を開始した。
午後４時すぎ、パックを取り換える際に最初の看護師（２２）が取り違えに気づき、輸血を中止。男性は、集中治療室で治療を続けているが重症。近く、事故調査委員会を設置する。
看護師（２２）が保冷庫から輸血パックを取り出す際、パックが置かれた棚を間違え、別の患者のパックを持ち出した。また、輸血前には別の看護師（２６）が、患者の手首に付けられたバーコードとバッグのバーコードを一致させる確認作業を怠った上、バッグに書かれた名前と血液型を確かめずに輸血した。
同病院のマニュアルでは、輸血開始前に、パックと患者の手首バンドのバーコードで本人確認を行うよう規定。バーコード確認できない場合は、パックに記入した患者の氏名と血液型を確認する必要がある。しかし、パックを受け取った別の看護師（２６）は、確認用のコンピューターの動作が遅かったためバーコードと目視のいずれの確認も怠り、午後３時４０分に輸血を開始した。
午後４時すぎ、パックを取り換える際に最初の看護師（２２）が取り違えに気づき、輸血を中止。男性は、集中治療室で治療を続けているが重症。近く、事故調査委員会を設置する。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110125-OYT1T00926.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201101250111.html
http://www.sankei-kansai.com/2011/01/26/20110126-048816.php
（ブログ者コメント）
□しっかりしたマニュアルが作られていたようだが、所詮、そのマニュアルを使うのは人間である。
□それにしても、この２６歳の看護師、コンピュータ動作が遅かったことが理由だとすれば、これまでにも同じ理由で確認しなかったことが何回もあったのではないか？今までは正しいバッグが来ていたので問題にならなかっただけ・・・・そんな気がする。
□それにしても、この２６歳の看護師、コンピュータ動作が遅かったことが理由だとすれば、これまでにも同じ理由で確認しなかったことが何回もあったのではないか？今までは正しいバッグが来ていたので問題にならなかっただけ・・・・そんな気がする。
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（2011年1月14日 旧ブログ掲載記事）
2011年1月14日2時25分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
国立病院機構名古屋医療センターが筋弛緩剤を紛失した問題で、院長らは１３日、記者会見し、紛失した薬剤が、職員が通行できるセンター内の通路に数時間放置されるなど、管理にずさんな面があったことを認め、陳謝した。盗難届も出した。
紛失した筋弛緩剤のアンプル１０本とほかの薬剤が入った箱は、９日午後３時半から午後８時までの間、薬剤科の通路に放置されていた。通路は関係者以外立ち入り禁止とされているが、鍵はないという。
午後８時ごろ、看護師が箱ごと病棟のナースステーションに運び、１０日午前２時に交代した別の看護師が筋弛緩剤１０本がないのに気づいた。病棟に運んだ時点では、箱の中の薬剤を確認しなかったという。
ふだん、筋弛緩剤などは鍵のかかる冷蔵庫で管理し、平日なら担当職員が薬剤科から薬を受け取り、病棟に届けるという。だが、９日は日曜で人手が足りず、長時間、薬剤科の通路に箱ごと置かれたままになったという。
院長は「毒薬に指定される薬剤を紛失し、誠に申し訳ない。原因究明とともに再発防止策を講じたい」と話した。
紛失した筋弛緩剤のアンプル１０本とほかの薬剤が入った箱は、９日午後３時半から午後８時までの間、薬剤科の通路に放置されていた。通路は関係者以外立ち入り禁止とされているが、鍵はないという。
午後８時ごろ、看護師が箱ごと病棟のナースステーションに運び、１０日午前２時に交代した別の看護師が筋弛緩剤１０本がないのに気づいた。病棟に運んだ時点では、箱の中の薬剤を確認しなかったという。
ふだん、筋弛緩剤などは鍵のかかる冷蔵庫で管理し、平日なら担当職員が薬剤科から薬を受け取り、病棟に届けるという。だが、９日は日曜で人手が足りず、長時間、薬剤科の通路に箱ごと置かれたままになったという。
院長は「毒薬に指定される薬剤を紛失し、誠に申し訳ない。原因究明とともに再発防止策を講じたい」と話した。
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（2011年1月14日 旧ブログ掲載記事）
一昨日アップした昨年１２月の「関電ヘリ資材落下」記事を、以下のとおりに全面改訂しました。
（理由）2011年1月12日に毎日新聞福井版から、より詳しい下記趣旨の記事がネット配信されていたため。
関西電力の送電鉄塔資材を運搬していたＡ社のヘリコプターが昨年１２月、福井県の山林と海に計９００ｋｇの資材を落下させた事故で、両社は１１日、ヘリのフックと荷物を吊るすワイヤーをつないだ作業手順に原因があったと発表した。
事故当時の状況から、飛行中にフックからワイヤーが外れたと判断。
再現実験から、以下の可能性があると推定した。
□ワイヤーの穴がフックの取り付け部を通過して外れやすくなる「またがかり」
□ワイヤーのねじれ
□フックのストッパー部に異物が挟まった
再発防止策
□フックとワイヤーの間に直径が小さいリングを挟んで「またがかり」を防ぐ
□荷物とワイヤーの間も、ロック式のフックでつなぐ
国交省航空局によると、リングの必要性は１９９０年代から指摘されていたという。
Ａ社は、米国のフック製造元から２００４年にリングを使用するよう推奨されていたが、「ワイヤーの掛け方に注意すればリングなしでも問題ない」と判断し、使用していなかったという。
http://mainichi.jp/area/fukui/news/20110112ddlk18040493000c.html
[0回]
（2011年1月8日 旧ブログ掲載記事）
2011年1月8日付で毎日新聞東京版から、1月7日22時25分にｍｓｎ産経ニュースから、同日19時6分に時事通信から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。事故当時の状況は、1月5日21時44分配信のｍｓ産経ニュース参照。
東京都内で５日、４時間半にわたって１１９番通報がつながり難くなった問題で、東京消防庁は、７日、ＬＡＮケーブルの誤接続が原因だったと発表した。同庁によると、トラブルがあったのは、１１９番通報の受信後に出動可能部隊を自動的に探し出すコンピューターシステム。
システム内の、ホストコンピューターと各端末とを中継する分岐装置（ルーター）を調べたところ、ケーブルの両端が誤って同じルーターに接続されていた。そのため、循環して増幅したデータが大量になり、処理しきれなくなったとみられる。
さらにバックアップ装置も、誤接続された装置から送られてくる大量のデータによってダウンした。
ケーブルを誤接続した職員や時期は調査では判明していないが、平成２２年にシステムを更新して以降、この装置は利用されなくなっていたが、ケーブルの片方だけが接続されていない状態だったため、誰かが、「本来は両端を差し込んでおくのでは？」などと勘違いして接続した可能性があるという。
同庁では、未使用の端末部分をふさぐ対策を講じたほか、同じトラブルが起きた場合、最寄りの消防署に直接通報するよう周知することなどを検討している。
システム内の、ホストコンピューターと各端末とを中継する分岐装置（ルーター）を調べたところ、ケーブルの両端が誤って同じルーターに接続されていた。そのため、循環して増幅したデータが大量になり、処理しきれなくなったとみられる。
さらにバックアップ装置も、誤接続された装置から送られてくる大量のデータによってダウンした。
ケーブルを誤接続した職員や時期は調査では判明していないが、平成２２年にシステムを更新して以降、この装置は利用されなくなっていたが、ケーブルの片方だけが接続されていない状態だったため、誰かが、「本来は両端を差し込んでおくのでは？」などと勘違いして接続した可能性があるという。
同庁では、未使用の端末部分をふさぐ対策を講じたほか、同じトラブルが起きた場合、最寄りの消防署に直接通報するよう周知することなどを検討している。
http://mainichi.jp/select/jiken/archive/news/2011/01/08/20110108ddm041040066000c.html
http://sankei.jp.msn.com/affairs/disaster/110107/dst1101072226008-n1.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201101070116.html
http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/110105/crm1101052145023-n1.htm
http://sankei.jp.msn.com/affairs/disaster/110107/dst1101072226008-n1.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201101070116.html
http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/110105/crm1101052145023-n1.htm
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（2010年12月21日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月20日13時1分に、中日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
愛知県清須市の名鉄変電所で１９日夜に停電し、名鉄のダイヤが大幅に乱れた問題に関し、変電所に侵入した猫が原因で受電設備がショートした可能性があることが、同社の調べで分かった。
変電所は１．８ｍ高さのフェンスと有刺鉄線で囲まれているが、何らかの方法で猫が入り込んだとみられ、受電部分の近くで感電死していたのが発見された。
変電所は１．８ｍ高さのフェンスと有刺鉄線で囲まれているが、何らかの方法で猫が入り込んだとみられ、受電部分の近くで感電死していたのが発見された。
キーワード；小動物
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（2010年12月14日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月13日19時46分にｍｓｎ産経ニュースから、また12月14日付でＣａｒ Ｗａｔｃｈから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
今年７月16日、渋谷区の首都高山手トンネル内で重さ約１．６トンの看板が落下した事故で、首都高道路会社は、１３日、トンネルの天井部分に看板を固定していたステンレス製のピンの強度が不足していたため、看板の重みや通行車両の風圧に耐えきれず、ピンが抜けたことが原因などとする調査結果を公表した。
看板は計２０本のピンで固定されていたが、全てが引きぬけており、事故調査委員会の実験では、ピンの引き抜きに対する抵抗値にばらつきがあり、抵抗値そのものの平均値も、メーカー説明値の６割程度しかなかったという。抜けたピン自体に破断、変形はなく、打ち込み式ピンの打ち忘れや穴径の過大、穴深さの過小もなかったという。
同社は、事故後、ボルトで固定したうえで落下防止用ワイヤーを設置するなどの取り付け方法に変更。ピンを提供したメーカー側に対し、費用弁償を求めることも視野に入れているという。
看板は計２０本のピンで固定されていたが、全てが引きぬけており、事故調査委員会の実験では、ピンの引き抜きに対する抵抗値にばらつきがあり、抵抗値そのものの平均値も、メーカー説明値の６割程度しかなかったという。抜けたピン自体に破断、変形はなく、打ち込み式ピンの打ち忘れや穴径の過大、穴深さの過小もなかったという。
同社は、事故後、ボルトで固定したうえで落下防止用ワイヤーを設置するなどの取り付け方法に変更。ピンを提供したメーカー側に対し、費用弁償を求めることも視野に入れているという。
http://sankei.jp.msn.com/affairs/disaster/101213/dst1012131947007-n1.htm
http://car.watch.impress.co.jp/docs/news/20101214_414053.html
http://car.watch.impress.co.jp/docs/news/20101214_414053.html
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（2010年12月9日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月9日12時31分に、中日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
中部電力管内で、８日早朝、電圧が瞬間的に低下した影響で、四日市の主力企業に影響が出ている。
安全面などからプラントを緊急停止させたコスモ石油四日市製油所では、全面再開に１週間程度かかるとみている。東芝四日市工場では製造工程の一部が停止。三菱化学四日市事業所でも９プラントが停止。石原産業四日市工場でもポンプ類など一部の機械が緊急停止した。
中電によると、四日市火力発電所の変電設備で送電系統を切り替えるスイッチが故障し、電圧が０．０７秒間、最大で半分程度に下がった。
影響があった大規模工場やビルなどは、三重県内で１０９件、岐阜県内で３７件を確認している。
安全面などからプラントを緊急停止させたコスモ石油四日市製油所では、全面再開に１週間程度かかるとみている。東芝四日市工場では製造工程の一部が停止。三菱化学四日市事業所でも９プラントが停止。石原産業四日市工場でもポンプ類など一部の機械が緊急停止した。
中電によると、四日市火力発電所の変電設備で送電系統を切り替えるスイッチが故障し、電圧が０．０７秒間、最大で半分程度に下がった。
影響があった大規模工場やビルなどは、三重県内で１０９件、岐阜県内で３７件を確認している。
（ブログ者コメント）
瞬間的な電圧低下が、これほど多くの事業所に影響を与えた事例は滅多に聞かない。
（２０１１年１月８日 修正１； 追記）
2011年1月8日2時28分に、ｍｓｎ産経ニュース三重版から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
中部電力は、約０・０７秒の間、最悪で０ボルトになる瞬時電圧低下が発生したトラブルの原因調査中間報告を、７日、発表した。
中電によれば、ショートは発電所の４号系列５軸発電機の送電中継器にあたる開閉設備で発生。設備内の断路器（高さ約２ｍ、直径約１ｍ）内の部品の直径２ｃｍのナット２個と、長さ７ｃｍのボルト１個が脱落し、底部が黒くこげていた。
同社によると、ショートがあったから脱落したのか、脱落したからショートしたのかは不明で、今後、詳しい調査をする。
国の規定で事故後３０日以内に調査報告する義務があるために発表。今後は正式に原因が究明した時点で報告、発表する。
中電によれば、ショートは発電所の４号系列５軸発電機の送電中継器にあたる開閉設備で発生。設備内の断路器（高さ約２ｍ、直径約１ｍ）内の部品の直径２ｃｍのナット２個と、長さ７ｃｍのボルト１個が脱落し、底部が黒くこげていた。
同社によると、ショートがあったから脱落したのか、脱落したからショートしたのかは不明で、今後、詳しい調査をする。
国の規定で事故後３０日以内に調査報告する義務があるために発表。今後は正式に原因が究明した時点で報告、発表する。
（２０１１年２月２０日 修正２； 追記）
2011年2月19日付で、伊勢新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
中部電力は１８日、断路器内でボルトが導体間に落下して放電が発生したことが原因だったと発表した。送電先への補償などについては、「点検はきちっとしており、責務は果たしていた。補償、賠償には応じられない」との見解を示した。
事故後の調査で、断路器内にボルトとナットが脱落していたことが判明。シャフトとレバーの間でかみ込みが起き、ボルトが緩んで落下したと判断した。今後は、同型の断路器を点検し、かみ込みが起きないレバーに変更するという。
同社によると、同様の事例は全国でも報告されておらず、「極めて特殊な事象」という。過失はなかったとして、送電先に対しても「原因と対策を説明し、ご理解いただくようお願いしている」とした。
事故後の調査で、断路器内にボルトとナットが脱落していたことが判明。シャフトとレバーの間でかみ込みが起き、ボルトが緩んで落下したと判断した。今後は、同型の断路器を点検し、かみ込みが起きないレバーに変更するという。
同社によると、同様の事例は全国でも報告されておらず、「極めて特殊な事象」という。過失はなかったとして、送電先に対しても「原因と対策を説明し、ご理解いただくようお願いしている」とした。
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（2011年2月8日 旧ブログ掲載記事）
2011年2月7日19時51分に、ＮＨＫ高松から下記趣旨の記事がネット配信されていた。
高松市の東京製鐵高松工場で、およそ２０年前、重金属を含むダストペレットと呼ばれる産業廃棄物が埋め立て処分されていたことがわかり、高松市は、不法投棄にあたるとして撤去するよう指導した。
市によると、去年１０月、「この工場の敷地に廃棄物を埋めていた」という匿名の通報が県に寄せられ、会社側も廃棄物が埋められていることを確認した。問題の廃棄物は鉄くずを溶かす際に出るばいじんを粒状にしたダストペレットと呼ばれるもので、鉛やカドミウムなどの重金属を含んでいる。
平成２年ごろに、推定でおよそ９５０トン埋めたとみられているが、工場の地下水の検査では、重金属はほどんど検出されなかったという。
一方、地下水の検査では、最高で環境基準の７倍を超える１ℓあたり５．９ｍｇのフッ素が検出されたほか、ホウ素も、環境基準の１ｍｇを上回る１．４ｍｇが検出された。
廃棄物との関連はわかっていないが、市では、半径２５０ｍの範囲の住宅などをまわって井戸水を飲まないよう呼びかけるとともに、希望する人には、井戸水の検査を行うことにしている。
市によると、去年１０月、「この工場の敷地に廃棄物を埋めていた」という匿名の通報が県に寄せられ、会社側も廃棄物が埋められていることを確認した。問題の廃棄物は鉄くずを溶かす際に出るばいじんを粒状にしたダストペレットと呼ばれるもので、鉛やカドミウムなどの重金属を含んでいる。
平成２年ごろに、推定でおよそ９５０トン埋めたとみられているが、工場の地下水の検査では、重金属はほどんど検出されなかったという。
一方、地下水の検査では、最高で環境基準の７倍を超える１ℓあたり５．９ｍｇのフッ素が検出されたほか、ホウ素も、環境基準の１ｍｇを上回る１．４ｍｇが検出された。
廃棄物との関連はわかっていないが、市では、半径２５０ｍの範囲の住宅などをまわって井戸水を飲まないよう呼びかけるとともに、希望する人には、井戸水の検査を行うことにしている。
（ブログ者コメント）
□２０年ほど前といえば、今ほどには環境に対する意識が強くなかった時代。コストダウンを図るため、最終処分場の許可を得ないまま埋めた・・・そんなことでもあったのだろうか？
□仮にそんなことがあったとすれば、当時コストダウンできた額の、恐らくは数百倍、数千倍といった費用が後始末として必要になった。
□この事例は氷山の一角。まだまだ同様な事例があるだろうことは想像に難くない。
□通報は正義感に燃える内部告発？それともリストラ者の報復？コンプライアンス違反をして隠しとおせる時代ではなくなったことを再認識させてくれた事例である。
□フッ素、ホウ素は、この程度の濃度であれば、自然由来の可能性もある。
□仮にそんなことがあったとすれば、当時コストダウンできた額の、恐らくは数百倍、数千倍といった費用が後始末として必要になった。
□この事例は氷山の一角。まだまだ同様な事例があるだろうことは想像に難くない。
□通報は正義感に燃える内部告発？それともリストラ者の報復？コンプライアンス違反をして隠しとおせる時代ではなくなったことを再認識させてくれた事例である。
□フッ素、ホウ素は、この程度の濃度であれば、自然由来の可能性もある。
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（2010年12月1日 旧ブログ掲載記事）
2010年12月1日1時50分に、ｍｓｎ産経ニュース福井版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
福井県が発表した平成２１年度の大気水質監視結果によると、鯖江市の黒津川水門で、環境省が定めた基準値（１ℓ当たり０．０５ｍｇ）を上回る、０．２９ｍｇの「１，４－ジオキサン」が検出されていた。
流域の事業所の排水が原因とみられ、県の指導を受けて事業者が処理施設の設置を進めるという。
同川は飲用や漁業には使われておらず、数値は十分に低いため、万一、人体に入っても影響しないレベルとしている。
「１，４－ジオキサン」は有機溶剤として広く使われている物質で、発がん性や肝臓、腎臓に障害を引き起こす疑いがあるとされたため、環境省は、昨年１１月、「水質汚濁に係る人の健康の保護に関する環境基準」に、１，２ジクロロエチレンなどとともに追加した。排水基準については審議中。
（ブログ者コメント）
上記案件に関し、昨年１１月、環境省から発表された資料は下記。
[0回]
（2010年11月29日 旧ブログ掲載記事）
2010年11月26日付で、下記趣旨の記事が山口新聞からネット配信されていた。
周南市のトクヤマ徳山製造所で、８月に石炭ボイラーの排ガスが漏れ、周辺地域にばいじんが飛散する事故が起きていたことが分かった。
自動車約２００台に白い粉が付着する被害が出たが、有害性が低いため人体への影響は少ないという。２５日に市内で開かれた市環境審議会で同製造所が報告し、陳謝した。
同製造所によると、工場内にある火力発電所の排ガス処理設備の一部に穴が開いたのが原因で、８月２５日に付近住民から「自動車などに白い粉が付着している」と苦情が寄せられて判明した。
調査の結果、硫黄酸化物を処理する高さ約４０ｍの吸収塔の上部にあるノズル付近に、縦３ｃｍ横１．５ｃｍならびに直径５ｍｍ程度の穴が２ケ所見つかった。吸収塔内部に塗ってある対酸性樹脂が失われたことで本体の鋼材に腐食が発生したとみられる。材質の違う本体とノズルの熱伸び差や施工不良により、樹脂に亀裂などができたらしい。
飛散範囲は半径約８００ｍ。
自動車約２００台に白い粉が付着する被害が出たが、有害性が低いため人体への影響は少ないという。２５日に市内で開かれた市環境審議会で同製造所が報告し、陳謝した。
同製造所によると、工場内にある火力発電所の排ガス処理設備の一部に穴が開いたのが原因で、８月２５日に付近住民から「自動車などに白い粉が付着している」と苦情が寄せられて判明した。
調査の結果、硫黄酸化物を処理する高さ約４０ｍの吸収塔の上部にあるノズル付近に、縦３ｃｍ横１．５ｃｍならびに直径５ｍｍ程度の穴が２ケ所見つかった。吸収塔内部に塗ってある対酸性樹脂が失われたことで本体の鋼材に腐食が発生したとみられる。材質の違う本体とノズルの熱伸び差や施工不良により、樹脂に亀裂などができたらしい。
飛散範囲は半径約８００ｍ。
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（2010年11月28日 旧ブログ掲載記事）
2010年10月27日付のデーリー東北に、下記趣旨の記事が掲載されていた。
東北電力青森支店は、七戸町の民有地にある電柱上の変圧器から、微量ＰＣＢを含む絶縁油が漏れていたと、２６日、発表した。
既に変圧器は交換済。漏れた地点の土壌も入れ替えており、周辺環境への影響はないとしている。漏れた絶縁油の量は約３７ℓ。変圧器の腐食で底に穴が開いたために漏れたとみられる。
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（2010年11月19日 旧ブログ掲載記事）
２０１０年１１月１６日および１７日付で、山口新聞より、以下の趣旨の記事がネット配信されていた。
中国電力下関発電所は、１１月１５日、冷却水から、県、市と締結している協定値を上回る濃度の残留塩素が検出されたと発表した。
同所では、冷却水として海水を使用しているが、機器や配管内に貝などが付着するのを防止するため、次亜塩素酸ソーダを注入している。
１０月４日から始まった定期点検に合わせ、冷却水系統も停止したはずだったが、手動で閉めておくべき次亜塩素酸ソーダのバルブを閉め忘れていた。
古い確認マニュアルに従って操作したため、閉め忘れたらしい。
県と市は、１６日、同所への立ち入り検査を実施した。
（ブログ者コメント）
記事に「古い確認マニュアル」とあるが、「古い確認チェックリスト」のことではないだろうか？安全意識の高い電力会社ともなれば、改定後の「旧版マニュアル」は、すぐに現場から撤去していると思うのだが・・・。
[0回]
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プロフィール Profile
ＨＮ：
魚田慎二
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男性
自己紹介：
化学関係の工場で約２０年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。