［昔］2019年7月21日 那覇空港で操縦士が指示を聞き違え滑走路に入ったため着陸直前の旅客機がやり直し、副操縦士は正しく理解していたが、業務繁多で操縦士と相互確認していなかった

2021年1月24日23時32分にYAHOOニュース（Ａｖｉａｔｉｏｎ　Ｗｉｒｅ）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

1年半前の2019年7月21日に、那覇空港で韓国のアシアナ航空（AAR/OZ）のソウル（仁川）行きOZ171便（エアバスA321型機、登録記号HL8256）が管制官の指示に従わず、着陸直前の旅客機がいる滑走路へ進入したトラブルについて、国土交通省の運輸安全委員会（JTSB）は1月21日に報告書を公表した。 　

 

OZ171便の男性機長（当時38）が、管制官から「滑走路に入り待機せよ」と指示されたと誤認。

 

一方、男性副操縦士（35）は「滑走路手前で待機せよ」と指示を正しく把握していたものの、機長と副操縦士が管制官の指示を相互確認しなかったことが、誤進入の原因として考えられると結論づけた。

 

 

【機長が誤認】 　

 

報告書によると、管制官はOZ171便に対し、滑走路（RWY18）手前の誘導路E1で待機するよう指示していたが、同機が滑走路に進入。

 

これを受け、管制官は着陸許可を午後1時13分29秒ごろに得て滑走路へ最終進入中だった、着陸直前の日本トランスオーシャン航空（JTA/NU）の久米島発NU212便（ボーイング737-800型機、JA01RK）にゴーアラウンド（着陸復行）を指示。

着陸をやり直した。

 

この影響で、NU212便の到着は定刻より13分遅れた。 　

 

アシアナのOZ171便には乗客143人と乗員8人が、JTAのNU212便には乗客53人と乗員6人が乗っていた。

 

JTSBは、OZ171便が午後1時14分ごろに滑走路へ進入したと推定している。 　

 

OZ171便が滑走路へ進入し、NU212便がゴーアラウンドした時点の両機の推定間隔は約3334メートル（1.8海里）で、国連の専門機関ICAO（国際民間航空機関）が定めた滑走路誤進入の危険度区分では、5段階あるうち中央の「カテゴリーC（衝突を回避するための十分な時間及び/又は距離があったインシデント）」に相当するという。

 

NU212便は、OZ171便が滑走路へ進入したのが見えたため、ゴーアラウンドする心づもりをしたとしている。 　

 

管制官は午後1時14分4秒ごろ、NU212便へゴーアラウンドを指示。

OZ171便には同7秒ごろ、現在位置で待機するよう指示した。 　

 

OZ171便の副操縦士は機長に対し、「我々は滑走路進入の指示を受けていない」と指摘。

 

機長が管制官に確認したところ、管制官は「Hold short of runway（滑走路手前で待機せよ）」と指示したことと、OZ171便からの復唱も同内容だったと返答した。

 

これを受け、機長は「Oh, Sorry about that」と応じたという。 　

 

その後、到着機との間隔があったため、管制官はOZ171便の離陸を許可した。

 

同便はソウルへ、定刻より2分早着となる午後3時23分に到着した。 　

 

OZ171便の機長の総飛行時間は6178時間00分、このうち同型式機の飛行時間は4561時間00分。

副操縦士は総飛行時間が504時間00分、同型式機では200時間00分だった。 　

 

NU212便の男性機長（51）は総飛行時間1万5382時間14分、同型式機は1万3827時間20分。

男性副操縦士（32）は総飛行時間2413時間57分、同型式機は2176時間47分だった。

 

 

【副操縦士把握も相互確認怠る】 　

 

報告書では、OZ171便の機長は機体が不具合を抱えていたことや、地上走行の順番が1番目であったこと、飛行計画の変更などに気を取られていた可能性があったと指摘。

 

管制官から「Hold short of runway」と指示された際、「Line up and wait（滑走路に入って待機せよ）」の指示を受けたと誤認した可能性があるとした。 　

 

また、那覇空港ではパイロットの同意なしに誘導路E1からの「インターセクション・デパーチャー」を指示される場合があることを、機長が知らなかったことも影響した可能性があるとしている。 　

 

一方、副操縦士は「Hold short of runway」の指示を正しく復唱していたため、管制官の指示は把握していたとみられる。

 

しかし、離陸に必要な手順が残っていたことや、高度制限解除に伴いFMS（Flight Management System：飛行管理装置）の設定変更を行わなければならず、ワークロード（作業負荷）が高い状態で機長との相互確認ができず、滑走路への誤進入にも気づかなかったものと考えるとした。 　

 

アシアナの運航規定では、パイロットは管制許可をすべて相互確認しなければならないと定めていた。

 

ICAOが定めた滑走路誤進入防止マニュアルも、地上走行や滑走路横断、離陸または着陸の許可について、パイロット2人が同意すべきとしている。

 

 

【相互確認「ワークロード高い時こそ」】 　

 

報告書は、「管制指示の相互確認はいかなる場合でも実施する必要があり、ワークロードが高い時こそ実施されなければならない」と指摘した。

 

また、副操縦士が滑走路手前の停止位置でも離陸準備が完了していない場合は、出来る限り早く管制官に報告すべきだったとしている。 　

 

本件について、国交省航空局（JCAB）は、航空事故につながりかねない「重大インシデント」に認定済み。

 

アシアナは再発防止策として、

▽那覇空港の情報を更新してパイロットへ注意喚起

▽地上走行中のスタンダードコールアウトの変更

▽誤進入防止の社内キャンペーン

▽パイロットの評価基準と路線審査手順の強化

▽当該パイロットの再教育と再訓練

を実施した。

 

https://news.yahoo.co.jp/articles/b05dbfdc094f93ddd18a293d108e22c097a19e15　

 

 

 

 

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2021/02/01 (Mon) 【交通など】　飛行機、ヘリ Comment(0)