2017年9月23日 高知県北川村の山中でバケットに入れた石をヘリで運搬中、バケットが開き、石３トンが落下、けが人なし、無線機のスイッチとバケット開閉スイッチを間違えた（修正１）

2017年9月25日11時44分にＮＨＫ高知から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

２３日午後３時半ごろ、高知県北川村の山の中に作られた臨時のヘリポートを離陸した愛知県の航空会社、「中日本航空」のヘリコプターから、合わせて重さ２.７トンぶんの石が落下した。

当時、ヘリコプターは土砂災害の復旧工事のため、１つが直径５ｃｍから２５ｃｍほどの石をまとめて容器に入れてワイヤーでつり下げて、ヘリポート近くの現場まで運んでいたところ、高さおよそ７０ｍから誤って落下させたという。

これまでのところ、けが人はなく、周辺の被害も確認されていないが、国の運輸安全委員会は航空事故につながりかねない重大なトラブルにあたる「重大インシデント」として、今朝から航空事故調査官２人を現地に派遣して、当時の作業の状況などを詳しく調べている。

中日本航空によると、ヘリコプターは、「グリ石」と呼ばれる丸みのある石を、ヘリポートから工事現場まで、着陸せずに何度も往復しながら運んでいたという。

 

石は、「バケット」と呼ばれる専用の容器に入れられ、ヘリコプターの機内にあるボタンを操作すると、容器の底が開いて石が落ちるようになっていた。

 

石が落ちた当時の高度はおよそ７０ｍで、何らかの原因で容器の底が開き、石が落下したという。

中日本航空は、「関係者や地元の方にご迷惑をおかけし、おわび申し上げます。運輸安全委員会の調査に協力し、再発防止に努めたい」とコメントしている。

現場近くで行われていたのは、６年前の台風による土砂災害の復旧工事だった。

 

工事を発注した四国森林管理局安芸森林管理署によると、工事は来年２月までの期間で、山腹を補強したり、谷に土砂が流れ込むのを防いだりする予定だったという。

 

また、ヘリポートも、台風で被害を受けたあとに物資の輸送などを目的に設けられたという。

周辺の集落に住む９０代の男性は、「普段からヘリコプターの大きな音を耳にしていたので、石が落下したという話を聞いてびっくりしました」と話していた。

また、８０代の男性は、「周辺には住宅もあるので、ヘリコプターで石材を運ぶときは、安全管理に気をつけてもらいたいです」と話していた。

 

出典

『ヘリから石材２．７トン落下』

http://www.nhk.or.jp/lnews/kochi/20170925/8010000300.html　

 

 

 

（２０１８年９月２９日　修正１　；追記）

 

2018年9月27日11時30分にＮＨＫ高知から、スイッチ操作を間違えたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。（新情報に基づき、タイトルも修正した）

 

運輸安全委員会が２７日公表した調査報告書によると、落下した原因は、ヘリコプターに乗っていた整備士が地上にいる作業員に注意事項を伝えるため、連絡用の無線機のスイッチを操作しようとしたところ、誤ってバケットの開閉スイッチを操作したためだと結論づけている。

今回のトラブルを受けて、ヘリコプターを運航する会社は、整備士に対して再発防止のための教育を実施したほか、バケットを開閉するのためのスイッチを増設し、現在のスイッチと同時に操作しなければならない方法に改めたという。

 

出典

『ヘリから石落下はスイッチ間違え』

https://www3.nhk.or.jp/lnews/kochi/20180927/8010003383.html　

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

以下は運輸安全委員会報告書（概要）に記載されている内容。

 

3.4 判明した事項の解析

 

 (1) 石材の落下

本重大インシデントは、同機がバケットに石材を積載して同荷つり場から 離脱した直後、機上整備士が被訓練者に注意事項を伝えようとした際、バケットの開閉スイッチを連絡用無線機の送信スイッチと間違えて操作したため、バケットが開き、石材が落下したことによるものと認められる。

 

 

(2) 機上整備士

機上整備士は必要な教育訓練を受けていたものと認められる。

機上整備士がバケットの開閉スイッチを連絡用無線機の送信スイッチと間違えて操作したことについては、被訓練者への注意事項の伝え方を考えることに意識が向き、バケット操作に対する注意力が低下した状態で、それまで繰り返し行っていた動作であるバケットの開口操作を意図せず行ってしまったことによるものと考えられる。

また、機上整備士は、スイッチ操作の際に手元を見ていなかったため、操作しようとしたスイッチの間違いに気付けなかった可能性が考えられる。

 

(3) コントロールボックスの設計

バケット開閉スイッチには誤操作防止の機構はなく、開閉スイッチを押すだけで開く設計になっていた。

このため、機上整備士が間違ってバケットの開閉スイッチを押したことにより、バケットは開いた。

バケットの開閉に複数のスイッチの操作を必要とする機構やガード付きスイッチの採用等は、誤操作防止に有効な対策と考えられる。

 

https://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/detail.php?id=2199

 

 

 

 

 

 キーワード；ヒューマンエラー、人的エラー

 

2017/10/01 (Sun) 【航空輸送・作業】ヘリコプター等 Comment(0)