2023年6月26日17時39分にNHK首都圏から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
JR東日本は、24日発生したシステム障害について、工事の操作手順書に誤りがあり、現場の担当者もそれに気がつかずに別のブレーカーが落とされ、電源が遮断されたことが原因だと明らかにしました。
JR東日本では24日未明にシステム障害が発生し、駅の構内や券売機などでクレジットカードが使えなくなったほか、運賃の支払いなどを行う「モバイルSuica」でアプリでのチャージができないなど、影響は最大で12時間余り続きました。
JR東日本が詳しく調査した結果、システムサーバーの電源工事で操作手順書に誤りがあり、現場の担当者もそれに気がつかずに別のブレーカーが落とされ、電源が遮断されたことが原因だと明らかにしました。
会社のマニュアルでは、工事の前に手順書に間違いがないかを管理者や現場の担当者などがそれぞれで確認することになっていましたが、ミスを見つけることはできませんでした。
このためJR東日本は、手順書をチェックする人数を増やしたり工事の工程に照らして確認をより入念に行ったりするなど、再発防止を徹底するとしています。
また、システム障害ではネット上で新幹線の指定席などを予約する「えきねっと」も利用できなくなったため、キャンセルなどができなかった場合には全額を返金する対応を取ることにしています。
JR東日本は「多くのお客様にご迷惑とご心配をおかけしましたことを深くおわび申し上げます」としています。
https://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20230626/1000094159.html
6月26日付で該社HPには、操作する盤のナンバーに誤記があったという、下記趣旨の記事が掲載されていた。
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3. 原因
盤NO.6は通称CV6と呼ばれており、当日の操作手順書には下記のとおり誤りがありました。
(正)盤NO6(CV6)内のブレーカーを「切」にする 。
(誤)盤NO6(CV4)内のブレーカーを「切」にする。
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https://www.jreast.co.jp/info/2023/20230626_ho04.pdf
(ブログ者コメント)
〇複数人によるチェックでも見逃された誤記。
全員、作業方法の妥当性をメインにチェックしていたからだろうか?
作業する機器はこれで間違いないか?といった観点でチェックしていれば気が付いた?
〇複数人がチェックしていても見逃してしまった。
そのことを逆に考えれば、これまで複数人がチェックしていたからこそ事前にミスに気が付いた・・・という事例はあったのだろうか?
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。