［昔の事例の顛末］ 2010年3月15日 大阪市営地下鉄が別電車の６０ｍ手前で緊急停止した原因は指令員や運転士などの三重ミス （修正１）

2011年10月28日10時14分に時事通信から、28日10時26分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

大阪市営地下鉄で昨年３月１５日、自動列車制御装置（ＡＴＣ）が故障した始発電車が、別の電車の約６０ｍ手前で緊急停止したトラブルで、運輸安全委員会は２８日、運転士や指令員のミスが積み重なったことが原因とする調査報告書をまとめ、「エラーをカバーし合う仕組みも働いていなかった」と指摘した。

報告書によると、始発電車は運行中にＡＴＣが故障し、運転席に表示される車内信号機も表示されなくなった。
指令員はこうした際、一定区間に電車１編成しか入れないようにして、細かく指示を出さなければならないが、指令員は代替電車を乗り入れさせた。
また、どこまで走ってよいのか明確にしないまま、ＡＴＣが故障した始発電車に手動運転で先に進むよう指示したため、運転士は信号が見えない状態で運転を続けた。

そして、ポイントが切り替わっていたのに、始発電車の運転士らは十分に確認せず、そのまま走行を続けた。
そのポイントを乗り越えた直後から指令所の機器で認識されなくなり、代替電車が停車していたホームの線路に進入して、緊急停止した。

ポイントを乗り越えた際、指令所では異常を知らせる警報も鳴ったが、別の指令員は内容を確かめずに警報を止めたという。

安全委幹部は「安全を担保する基本的な手続きが全く取られていなかった」とした。　

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      （朝日新聞には図解あり）

以下は調査報告書。
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（ブログ者コメント）

□指令員と始発電車運転士、それに別の指令員の３者３様のミスが重なって起きたトラブルだが、ブログ者は、中でも、別の指令員が、なぜ内容を確かめずに警報を切ったのか、そこが一番の問題だと感じた。

□そこで調査報告書を調べたところ、２１ページに指令員Ｂ（４４歳、指令員経験１０ケ月）の口述として、以下のようなことが書かれていた。

「いろいろな警報が鳴っていたが、そのときは警報が鳴りっぱなしだったから、警報の音を止めるのがやっとだったので、確認しなかった。指定員Ａから他部署で警報が出ているがこちらでも出ていないかと聞かれたが、確認せずに返答した。本来はモニターを見なければいけないが、コンピュータ数字入力など自分の仕事を１００％するために、それを重視して、音を止めただけで画面は見ていない。」

□調査報告書の５１ページには、再発防止策として、以下のようなことが書かれている。

　「異常時の判断とその際に最も優先すべきことは何かを理解させることなど、異常時の適切な指示や運転取り扱いが行えるように教育訓練を徹底する必要がある。 」

□その通りだとは思うが、どのように教育訓練していくか、そこが一番の問題だ。



（２０１２年１月３０日　修正１　；追記）
 
2012年1月27日21時27分に朝日新聞から、指令員ら５人が書類送検されたと報道されていた。

大阪府警は２７日、運転指令所の運輸助役（５１）ら指令員３人と運転士２人（いずれも当時）を業務上過失往来危険の疑いで書類送検し、発表した。

乗客ら約２０人にけがはなかったが、府警は「基本的な安全管理をいくつも怠り、脱線や衝突の重大事故につながる危険があった」と判断。
大阪地検に対し、起訴を求める「厳重処分」の意見をつけた。
５人とも容疑を認めているという。

http://www.asahi.com/national/update/0127/OSK201201270081.html

2011/11/01 (Tue) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年10月23日 米沢市のＪＲ奥羽本線で放置された工事用電灯に「つばさ」が接触して緊急停止

2011年10月24日11時55分に、山形新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

23日午前7時10分ごろ、米沢市のＪＲ奥羽本線峠駅構内で、新庄発東京行きのつばさ120号が、線路に放置されていた工事用の電灯（高さ約1．4ｍ）と接触し、緊急停車した。

ＪＲ東によると、電灯は三脚付きで同駅の暖房設備整備工事のため夜間に使っていた。作業終了後、作業員が片付け忘れたという。

車両と線路に異常がなかったため、列車は17分後に運転を再開した。約250人に影響した。

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2011/10/26 (Wed) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年10月6日 ＪＲ西日本安全研究所で元日航社員がヒューマンファクター研究全般を指導

2011年10月6日8時30分に、神戸新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２００５年４月に起きた尼崎ＪＲ脱線事故の反省からＪＲ西日本が設立した「安全研究所」で、１９８５年８月の日航ジャンボ機墜落事故を経験した元日本航空社員のＡさん（５９）が、指導・助言にあたっている。
人的ミスが起こることを前提に対策を考える航空業界の安全思想を鉄道にも定着させるため、社員らの意識改革に取り組んでいる。

安全研究所は０６年６月に発足。人間を取り巻くさまざまな要因（ヒューマンファクター）を解明し、人的ミスを防ぐ研究などに取り組む。社内外の３１人が所属し、Ａさんは研究主幹として研究全般を指導する。

Ａさんは１９７５年に日本航空に入社し、主に運航部門を歩んだ。
８５年の墜落事故の一報は、羽田のオペレーションセンターで聞き、徹夜で情報収集に奔走した。１週間後には群馬県の遺体安置所に派遣され、肉親を失った遺族の絶望感、喪失感に接した。「とんでもないことをしてしまった」との思いを今も背負い続ける。ほぼ毎年、慰霊登山で御巣鷹山を訪れ、安全への誓いを新たにしているという。

航空業界では９０年代以降、「人は間違いをする」という視点で安全管理に取り組んできた。ど
んなに優秀な人でも言い間違いや聞き間違い、勘違いなどのミスをする。それを前提に防護策を考え、トラブルが起きても影響を最小限に抑える。 そんな航空のノウハウを鉄道に取り入れたいと考えた同研究所の所長に誘われ、Ａさんは０９年４月、運航安全推進部長を最後にＪＲ西へ出向。昨年５月には転籍もした。

ＪＲ西では脱線事故前はヒューマンファクターの視点が乏しく、「事故はミスをした本人の責任」という発想が根強かった。安全研究所はこうした発想を１８０度転換させようと、研究員が「出前講義」にも出向く。
管理層などに染みついた意識を変えるのは容易ではないと感じる場面も多いが、「話にうなずいてくれる人が増えてきた。時間はかかるだろうが少しずつ変わりつつある」とＡさん。 「つらい経験から生まれた研究所だからこそ、鉄道分野のヒューマンファクター研究を引っ張る存在になれれば」と話している。

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（ブログ者コメント）

事故が起きたという結果報道ばかりでなく、こういった未然防止のための地道な取り組みについても、マスコミには随時、報道してもらいたいものだ。

2011/10/08 (Sat) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2010年10月21日 長崎市の路面電車が標識を確認せず発車して正面衝突しかけた事例の調査報告書まとまる

2011年9月30日10時33分に、ｍｓｎ産経ニュース長崎から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

長崎電気軌道で昨年１０月２１日、単線区間の軌道に、路面電車２台が向かい合って進入するトラブルがあり、運輸安全委員会は３０日、一方の運転士が、他の電車が掲げる衝突事故防止用の標識を確認せずに運転したことが原因とする調査報告書をまとめた。

報告書によると、石橋行き電車の運転士は、単線区間に入るため、部分的に複線になっている停留場で発車待ちをしていた。
対向してきた１台目の電車が「後続電車がいる」と伝える標識を掲げたが見落とし、「後続電車はいない」と思い込んで単線の軌道へ進入。
前から来た２台目の電車と向かい合う形となり、約４６ｍまで接近し停止した。

この単線区間では昨年１月にも同様のトラブルがあり、運輸安全委は社員教育の徹底と安全管理体制の充実を図るよう同社に勧告した。

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ちなみに、当時の状況は、2010年10月23日付の朝日新聞長崎版（聞蔵）に、以下のように記されていた。

会社によると、単線区間には通常１両しか入れないが、当時は修学旅行の生徒や観光客が多く、特別に３両を同時に入れて、複線区間との間で折り返し運転をしていた。
ところが３両のうち１両が単線区間から出ていないのに、逆方向から１両が進入。これに気付いた電停の係員が車両を追いかけて停止を指示した。



（ブログ者コメント）

●昨年１月のトラブルとは、以下のようなものだった。　

（2010年1月12日13時49分の共同通信ネット配信記事）

運輸安全委員会は、１２日、長崎電気軌道が運行する路面電車で、運転士が信号を見落として別の電車に衝突しそうになるなど２件のトラブルがあったと発表した。
けが人はなかったが、安全委は重大事故につながる可能性があったとして、調査官２人を派遣した。
安全委などによると、９日午後６時３分ごろ、１両編成の路面電車が、駅の信号が赤だったにもかかわらず出発し、約２００ｍ先の駅にいた別の電車の約９０ｍ手前で停止した。
２つの電車は約１０分後、その一つ先の終点駅で順番に折り返しで出発したが、先行の電車が通過後、後続電車が別の路線から入ってきた電車と衝突しそうになった。約６０ｍの間隔を空けて止まったという。
運転指令からの指示がきちんと伝わっていなかった可能性があり、調査官は聞き取り調査などを行う。
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●昨年１０月のトラブルの報告書は下記。
２９ページにわたり、事実情報、分析、結論、勧告、現場見取り図、時系列表などが掲載されている。
       http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/railway/serious/RI11-3-2.pdf

●同報告書には、トラブル要因として以下の趣旨のことが記載されている。（14、20ページ）
     ※報告書の表現は分かり難いので、以下はブログ者が咀嚼した内容。

　①作業基準では「通票」が対向電車の前面に掲示されていることを確認してから出発することと定められているのに、この運転手は確認しないまま出発した。
　②なぜなら単線区間にいる対向電車は３両なのに２両だと思い込んでしまっていたからだ。よって２両目が来た後に出発してしまった。
　③この運転士は今までも、電停にいる係員の指示を受けずに出発したことが何回かあった。

●また、背後要因として下記が記載されている。（21ページ） 　

  ①同社の教育不十分。
　②現場は渋滞しがちな場所であり、乗客を長時間待たせることに関係社員がプレッシャーを感じていた。そのため作業基準と異なる取扱いが慣行となっていた。
　③現場の社員の中で事故防止や業務改善に関する議論や検討をする場が少なく、指示命令によって動く受身的な組織になっている。


□ブログ者、思うに、マニュアルに書かれた手順と現場で実際に行われている手順とが違う・・・それは、しばしば起こり得ることだ。しかし、そういった状態を放置しておくと、いつか事故の原因となる恐れがある。
些細なことであっても、現場の手順とマニュアル記載手順が違うことに気が付いた場合は、両者を一致させておくことが必要だ。
また、そういった目で現場の作業内容を確認することも、安全に携わる者の仕事の一つだ。

2011/10/05 (Wed) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年9月24日 ＪＲ川越線で除草作業中に草刈り機で信号ケーブル切断

2011年9月24日17時56分に、ｍｓｎ産経ニュース埼玉から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２４日午前９時２５分ごろ、川越市のＪＲ川越線で、除草作業中の作業員が草刈り機の回転刃で誤って信号用電源ケーブルを切断。復旧のため、川越線と八高線の一部区間で最大約５時間、運転を見合わせた。

ＪＲ東日本によると、川越線と八高線の一部で信号と踏切の電源が一時的に切れたが、すぐに予備電源に切り替わり、列車の運行に支障はなかった。

このトラブルのため、川越線で上下２５本、八高線で１５本が運休し、計約６３００人に影響したという。

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（ブログ者コメント）

「最大５時間運転見合わせ」とか「運行に支障はなかった」、「２５本と１５本が運休」といった具合に記述に整合性がないが、これは元記事記述のままだ。

2011/09/26 (Mon) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年9月19日 ＪＲ紀勢線で台風のことを考えていて予告信号を見落とし、６０ｋｍオーバーで徐行区間に進入

2011年9月20日11時51分に、読売新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＪＲ西日本和歌山支社は１９日、紀勢線・岩代―切目間で、串本発新大阪行き特急「オーシャンアロー３２号」（９両）が台風１２号の被害による徐行区間（時速３０ｋｍ）を１８日午後、通常の時速９０ｋｍで進入したと発表した。
支社の調査に対し、男性運転士（４８）は「荒れた海が目に入り、『また台風が来るのか』と考えていて信号を見落とした」と話しているという。

発表によると、現場は台風で線路脇の斜面が崩れ、同支社が応急復旧して約１５０ｍを徐行区間に設定。
運転士は約５００ｍ手前に設けられた徐行の予告信号を見落とし、約１００ｍ手前で気づいて減速したものの、区間の終了地点では時速６０ｋｍだったという。

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（ブログ者コメント）

緊張を長時間持続させることは難しい。誰しも、今回のように、ふとヨソ事を考えることが絶対にないとは言えない。たとえ、それが緊張を強いられる大事な場面であってもだ。
幸い、今回は何事もなく済んだが、一つ間違えば大事故になった恐れもあった。
事故防止対策のうち、ハード対応とソフト対応は、カネと時間さえかければ、それなりの効果が期待できる。 しかしヒューマンエラー対応だけは、いくらカネと時間をかけても、全く効果がないことがある。
まことに悩ましく、永遠の課題だ。

2011/09/22 (Thu) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年9月15日 ＪＲ宇野線で一旦切ったＡＴＳのスイッチを入れ忘れたまま１ｋｍ走行したことが翌日の車両点検時に判明

2011年9月17日10時21分に、ＮＨＫ岡山から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１５日午前９時過ぎ、ＪＲ宇野線で、宇野駅に向かっていた２両編成の電車が、ブレーキが壊れたときなどに自動で列車を停止させるＡＴＳ装置の電源を入れないまま、およそ１ｋｍにわたって走行していたことが分かった。

ＪＲ西日本岡山支社によると、この電車は備前田井駅で、停車位置を調整するため運転士が、ＡＴＳの電源を切ったが、その後、電源を入れ忘れたまま駅を出発したという。

ＡＴＳは、手動でブレーキをかければ電源が入る仕組みで、およそ１ｋｍ走った地点でスピードを下げるためブレーキをかけてＡＴＳの電源は入ったが、それまではＡＴＳが効かない状態だった。
当時、電車には乗客３０人ほどが乗っていたが、大きな影響はなかった。

岡山支社は、１６日、車両を点検していた際、停車のデータを見てＡＴＳの入れ忘れに気づいたという。
「安全運転に取り組んでいたがこのようなことになってしまい申し訳ない。今後、再発防止に努めたい」と話した。


（ブログ者コメント）

□翌日の車両点検時に入れ忘れに気付いたという件、フォロー体制がしっかりしていると感じた。
□このような些細なヒヤリでも、ＪＲ西は発表した。これは、福知山線事故を契機として安全に対する考え方が変わってきたことを示す一つの証左かもしれない。（以前から発表していたのかもしれないが）

2011/09/20 (Tue) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年8月16日 ＪＲ中央線で車掌がドアの開閉状態を確認せず運転手も確認しないままに発車

2011年8月16日18時30分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

１６日午前１時すぎ、ＪＲ中央線猿橋駅に到着した大月行き最終電車（１０両編成、乗客約４０人）がドアを開閉しないまま発車、乗客の指摘で気づいた運転士が非常ブレーキをかけ、約８０ｍ先で停止するトラブルがあった。

ＪＲ東によると、車掌のスイッチ操作が不十分でドアが開かなかったが、車掌はドアの状態を確認しておらず、発車ベルを鳴らしてから閉まったままなのに気付いた。ベルを止めた後、再操作しようとしたが間に合わず、運転士もドアの開閉を示すランプを十分確認せずに発車させた。
電車は駅までバックして乗客約１０人を降ろし、６分遅れで運転を再開した。

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（ブログ者コメント）

二重チェック体制をとっていてもミスは起こり得る、そういう事例として紹介します。

[つづきはこちら]

2011/08/17 (Wed) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年7月27日 北九州市のＪＲ日豊線で、特急の車体からＡＴＳ受信機が外れ、緊急停止

2011年7月27日21時59分に、読売新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

２７日午前１１時４０分頃、北九州市のＪＲ日豊線西小倉―南小倉駅間を走行中の博多行き特急「ソニック２２号」（７両編成）で異常音がして非常ブレーキが作動し、緊急停止した。
運転士が点検したところ、先頭車両の床下に取り付けられていた自動列車停止装置（ＡＴＳ）の送受信機（重さ約１１ｋｇ）が外れ、約１００ｍ後方の線路上に落下していた。乗客約２６０人にけがはなく、約２０分後に運行を再開した。

ＪＲ九州によると、落下したのは「車上子(しゃじょうし)」と呼ばれる板状の装置（長さ４１ｃｍ、幅３８ｃｍ、厚さ１．５ｃｍ）。先頭車両と最後尾の車両に１個ずつ取り付けられ、カーブまでの距離など走行に関する情報を受信する。緊急信号を受ければ自動ブレーキがかかる。

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2011/07/28 (Thu) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2010年5月にＪＲ函館線で原因調査せず列車がドアを開けたまま走行したのは不適切と指摘した報告書がまとまる

2011年6月24日12時40分にＮＨＫ札幌から、同日11時6分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

去年、ＪＲ函館線の列車がドアを空けたまま走行を続けたトラブルで、運輸安全委員会は、原因は部品の異常だとしたうえで、ＪＲ北海道がトラブルの原因調査や対策をしないまま列車の運行を続けたことは不適切だと、厳しく指摘する報告書をまとめた。

このトラブルは、去年５月、ＪＲ函館線の６両編成の普通列車が、走行中に運転席にあるモニターにドアの異常を知らせる表示が出た後もそのまま運転を続けたもので、次の駅で乗客から「一番後ろのドアが２０ｃｍほど開いている」と指摘があった。

報告書では、トラブルの原因は下記と推定。
①ドアを押さえるローラーが摩耗したり、ドア上部の風よけ用の繊維が擦れ　たりしてドアとの摩擦抵抗が大きくなり、ドアが閉まりきらなかった。
②ドアの開け閉めを検知するスイッチが異物の混入などで、ドアが閉まりきっていないのに閉まっていると認識した。

そのうえで報告書は、２日後に国交省に報告するまでトラブルの原因調査や対策をしないまま列車の運行を続けたことは不適切だと厳しく指摘している。

また、運転士や車掌がトラブルに気づいたあとも指令に報告せず運転を続けたこと、さらに、問題のドアを修理してトラブル当時の部品を捨ててしまい原因調査を難しくしたことは、重大なトラブルに対する認識が不十分だとして、ＪＲ北海道に対して、社員の指導を徹底するよう求めた。

 

http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7003645881.html（ＮＨＫオンラインの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106240033.html
 

 

 

（ブログ者コメント）

 

原因究明しないまま運転を続行したこと、トラブル当時の部品を捨ててしまったこと、その２点が、産業現場にとっての教訓となろう。

 

2011/06/25 (Sat) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年6月22日 ＪＲ関西線で踏切関連装置工事時の配線ミスにより遮断機が下りないまま電車が通過

2011年6月23日0時18分にｍｓｎ産経ニュースから、同日15時22分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

ＪＲ西日本は２２日、関西線奈良－平城山間の踏切で、電車が通過する際、遮断機が下りていなかったと発表した。乗客約１００人と通行人にけがはなかった。
ＪＲ西によると、踏切は幅約１．７ｍで、歩行者と二輪車専用。同日午後３時４０分ごろ、近くで同社社員が踏切動作を記録する装置の交換作業をしており、その際に配線ミスがあったとみられる。
当時、警報は作動していたため、踏切を渡ろうとしていた女性２人は立ち止まって無事だった。電車の通過後、警報機が鳴っているのに遮断棒が下りないことに社員が気づき、後続の電車１本については手動で下ろした。

 

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110623/dst11062300190001-n1.htm
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110623-OYT1T00139.htm

 

 

（ブログ者コメント）

 

今年６月16日、ＪＲ北海道の追分駅で、信号機工事時の配線ミスにより信号機が青のまま赤に変わらないというトラブルが発生したばかりだ。

その教訓は、工事後の作動確認を徹底するということ。

しかし、今回のケースは、記事から類推するに、まだ工事中。追分駅のトラブルとは質が違うようだ。

 

2011/06/24 (Fri) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年6月17日 西鉄大牟田線で走行中の電車の天井から火花、女児重傷 （修正３）

2011年6月17日19時31分と18日1時3分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

１７日午前１１時１０分ごろ、西鉄天神大牟田線で、走行中の普通列車（４両編成）３両目の天井から火花が発生。乗客の女児（２）が腹部にやけどを負い、全治８週間の重傷を負った。警察が原因などを調べており、国交省運輸安全委員会も１８日に事故調査官を派遣する。

西鉄によると、３両目後方のパンタグラフ付近の天井に直径３ｃｍほどの穴が開き、付近の床には直径約１ｍｍの金属片のようなものが１０個程度落ちていた。天井の周囲は焦げており、１５００ボルトの電流が流れる架線と車両の屋根との間でショートが起き、穴の部分の天井が溶けて落下した可能性があるという。
同じころ、西鉄の春日原―朝倉街道間で停電が発生し、列車１０本が停車しており、同社は事故と因果関係があるとみている。

女児はベビーカーの中にいた。一緒にいた両親は「パンと乾いた音がして、空調付近から火花が出た」と話しているという。

http://www.asahi.com/national/update/0618/SEB201106170057.html
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106170067.html
 

 ※上側の記事に天井に開いた穴の写真が掲載されている。

（２０１１年６月１９日　修正１　；追記）

 

2011年6月19日1時5分に朝日新聞から、同日6時11分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

西鉄は１８日、パンタグラフを操作するための手動装置と車両の屋根のすき間（約６ｃｍ）に何かが挟まりショートした可能性が高いことを明らかにした。手動装置は金属製の棒状で、走行中は電流が流れている。

その結果、ステンレス製の屋根が焼けて穴が開き、溶けた部分が屋根と天井の間の通気口を通って、火花となって女児に落下したと推測している。

西鉄は今回の事故を受け、同日夜から全３１８車両の緊急点検を始めた。事故車両と同タイプの装置がある車両については、ショートしないように絶縁テープを巻くなどの対応を検討する。

http://www.asahi.com/national/update/0619/SEB201106180063.htmlhttp://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110619-OYT1T00117.htm



 

（２０１１年８月３日　修正２　；追記）

2011年8月2日19時48分に、ＮＨＫ福岡から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

西鉄は、同じタイプの車両５３台すべてについて、手動の装置を絶縁チューブで覆う対策を講じ、完了したと発表した。

出典ＵＲＬ■■■
（ＮＨＫの記事は、１日か２日でアクセスできなくなりますので、御承知おきください）



（２０１３年３月３１日　修正３　；追記）

2013年3月29日付で運輸安全委員会から調査報告書が公表されていた。

報告書の冒頭、事故原因について下記記載があった。

本事故は、列車の屋根上に設置されたパンタグラフ手動上昇用引き棒と屋根外板との間で発生した地絡に伴うアークにより、屋根外板及び空調ダクト上板が溶解し、高温の溶解金属が室内送風機付近を経由して客室内に飛散し、その一部が被害者に当たったものと推定され、このため被害者が火傷を負ったことにより発生したものである。

 

地絡については、空気ホースを屋根に固定するための硬質塩化ビニール製のブロック（クリート）表面の汚れが雤水により湿潤状態となったこと及び当該箇所付近の屋根絶縁材に生じた亀裂部や剝離部に雤水が吸収されたことにより絶縁状態が悪化したこと、並びに引き棒とゴムホース固定用クリートの間に飛来物が介在したことが重なったため、引き棒～クリート表面～屋根外板間で沿面放電が発生したものと推定され、続いて引き棒～屋根外板間のアーク放電に移行した可能性があると考えられる。　

出典ＵＲＬ

http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/railway/report/RA2013-2-1.pdf

 

2011/06/18 (Sat) 【交通】　鉄道 Comment(0)

2011年6月16日 ＪＲ追分駅で２日続いた信号トラブルは、初日は信号配線ミス、２日目は駅員間の引継ぎ不十分だった (修正２）

ＪＲ北海道の室蘭本線と石勝線が交差する追分駅で、青から赤に変わらない信号トラブルが、２日続けて発生した。

初日トラブルの原因は、直前に行った信号機工事での配線ミス。２日目トラブルの原因は引継ぎ不十分。

産業現場でも起こり得る事例だと感じたので、紹介する。

 

 

2011年6月15日18時31分　ＮＨＫ札幌

１４日夜、列車が発車したあと、後続列車の追突を防ぐために設置された信号機が正常に作動しなくなっているのを駅員が見つけた。

駅員が操作したところ、信号機が作動したので、そのまま運行を続行したが、その後も同様のトラブルが２回続いたので、１５日朝に、この信号機があるホームの使用を止め、北海道運輸局にトラブルを報告した。

この信号機は、通常、列車が次の駅に到着するまで赤を表示することになっている。
 

2011年6月16日8時53分　ＮＨＫ札幌

トラブルの原因を調べた結果、当日、子会社が行った信号機の配線工事に原因があった可能性の高いことがわかった。
この工事は、一部が手動だった信号機の操作をすべて自動化するために行われ、工事を段階的に進める際、途中で誤作動を起こさないように通常とは違う配線につなぎ替えていたという。
ＪＲでは、トラブルの再発を防ぐため、今後は工事後に信号機が正常に作動するか確認を徹底することにしている。

http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7003554131.html

 

 

2011年6月16日21時18分　読売新聞

１６日午前、追分駅４番線で、信号機が青のまま赤に変わらない故障が発生した。前日の１５日にも１番線で、同様の故障が発生したばかりだ。

同社は同駅構内のすべての信号機を停止し、手信号での列車運行に切り替えた。

原因は、１４日に行った配線工事のミスとみられ、同社本社は１５日昼、「二つの線路の信号を同時に青にすると、列車の通過後も青のままになる可能性がある」ことを把握していた。

しかし、現場は「信号を同時に操作しなければ問題ない」と判断し、信号機の使用を継続していたという。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110616-OYT1T00968.htm
 

2011年6月17日1時6分　朝日新聞

ＪＲは１６日、４番線で同日に信号が替わらなかったトラブルについて、担当駅員（５０）が４番線と５番線の複数の信号機を同時に青にしたことが発端だったことを明らかにした。

本社が同時点灯でトラブルになる可能性を伝えたが、引き継ぎを受けた駅員の理解が不十分だったという。

同社によると、１番線の信号故障の原因を調べた結果、石勝、室蘭両線の複数の信号を同時に青にした場合にトラブルが起こる可能性があることを把握。本社が１５日午後、駅長に口頭で指示した。

信号担当の契約社員（６０）は指示内容を紙に書き留め、１６日朝に次の担当駅員に引き継いだ。しかし、駅員は同日午前に室蘭線（５番線）と石勝線（４番線）の信号機を相次いで青にした。４番線から普通列車が発車したが、信号機は青から変わらなかった。
また、複数の信号点灯でトラブルが起きる可能性について、同社幹部は把握していなかったという。

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106160169.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

□契約社員（６０）は、指示された内容を、どのような表現で紙（引継ぎ簿？）に書き留めたのか？そこが一つのポイントだろう。
□類推の域を出ないが、表現が曖昧だったため、引継ぎを受けた駅員（５０）は、１番線の信号に限った話しだと受け取めたのかもしれない。

□とにもかくにも、トンネル内列車火災を起こしたばかりの石勝線なのだから、安全に関する引継ぎは、もっと確実にやってほしかった。

 

 

（２０１１年６月１９日　修正１　；追記）

 

2011年6月18日13時6分に朝日新聞から、同日16時0分に北海道新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

ＪＲは１８日、１４日の配線工事で、つなげてはいけない配線に別の線を誤って接続し、電流が遮断されなくなったのが原因と発表。同社は１４日に作業した配線約１５０本を全て撤去した。
同社によると、信号は列車が通過すると制御回路の電流が遮断され、青から赤に変わる仕組みだが、配線工事で回路を誤って接続。石勝線の下り出発信号と、室蘭線の下り出発信号が同時に青になった場合に電流が遮断されず、赤信号への切り替えができなくなっていた。　

各信号機にはそれぞれ独立した制御回路があるが、６つの信号機の回路がすべて配線でつながれてしまっていた。
同社は「工事方法や確認作業の指示があいまいだった」と、管理の甘さを認めた。

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106180039.html

 

（２０１２年１２月８日　修正２　；追記）

2012年11月30日11時3分に毎日新聞から、ＪＲ側が社内規定に反し工事会社からの図面をチェックしなかったことが原因だったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＪＲ石勝線追分駅で１１年６月、信号機が青から赤に切り替わらないトラブルが４件相次いだ問題で、国交省運輸安全委員会は３０日、ＪＲ北海道が社内規則に反して配線図の事前確認を怠り、信号機の配線ミスに気付かなかったのが原因とする調査報告を公表した。
また、社員間の連絡や引き継ぎが不適切だったことでトラブルが繰り返されたとみられ、安全委は同社に社内教育の徹底などを勧告した。

同委によると、ＪＲ北海道は１１年４月から、追分駅の信号機を遠隔操作化する工事を実施。
その際、工事の請負会社から提出された配線図を担当者がチェックせず、通電先を切り替えるプラグが図面から欠落していることに気付かなかった。
工事が図面通りに行われた結果、電流が適正に流れず、先行列車が通過後、自動で赤に切り替わるはずの信号機が青のままとなった。

このトラブルは１１年６月１４日に２件発生。
しかし、社員が異常時の連絡体制に沿った関係者への連絡を怠り、交代勤務の社員に口頭で引き継ぎした。
このため１５、１６の両日にも同様のトラブルが起きた。

出典ＵＲＬ
http://mainichi.jp/select/news/20121130k0000e040179000c.html

2011/06/18 (Sat) 【交通】　鉄道 Comment(0)

2011年5月27日 ＪＲ石勝線で特急が脱輪しトンネル内で停車、火災発生、避難誘導の不手際もあって数１０人が軽傷 （第１報 ； 修正１１）

2011年5月28日8時6分と21時31分に朝日新聞から、また5月29日付で毎日新聞北海道版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

２７日午後９時５５分ごろ、ＪＲ石勝線を走行していた「スーパーおおぞら１４号」（６両編成）後方の１～３号車内で白煙が発生したと、運転士からＪＲ北海道に連絡があった。

後ろから２両目の２号車が脱線しており、列車は全長６８５ｍのトンネルの中央付近で緊急停止した。

乗客約２４０人は歩いて外に避難したが、一酸化炭素中毒とみられる症状ややけどで、乗客乗員計４０人が病院に搬送された。いずれも軽症で命に別条はない。

車掌は「異常な振動がし、運転士に列車を止めてくれと言った。止まった時には火が出ていた」と説明しているという。車両はディーゼル列車で、各車両の下部には燃料の軽油を積んでいた。

 

調査結果、エンジンから車輪に動力を伝える「推進軸」の部品が、停止位置の約２ｋｍ手前で脱落し、脱線跡は約８９０ｍ手前から続いていた。「推進軸は３日に１回目視検査し、今月２５日には異常なかったという。

 

車掌は、緊急停止後、乗客に「出口までどのくらいかかるか見てくる」と告げて車外に出て出口まで歩き、約２０分後に戻って避難を呼びかけたというが、乗客からは、「車掌が外に出たので不安になった」、「煙が立ち込めたので外に出ようとしたら乗務員に『待ってくれ』と言われたが、誰かがドアを開けて自主的に逃げ出した」、「ＪＲから避難誘導はなく、自分で逃げなければ死んでいた」といった証言が出ている。
 

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201105280016.html
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201105280066.html
http://mainichi.jp/hokkaido/shakai/news/20110529ddlk01040169000c.html

 

 

（ブログ者コメント）

□６０歳の男性車掌であれば、これまでイヤというほど緊急時対応訓練を受けてきたはずだが、なぜ、もっと適切な対応をとれなかったのだろうか？その間接原因は？

□今回対応の問題点については、以下のブログで、かなり突っ込んで書いている人がいた。その記事を紹介することでコメントに代える。
http://deepsky.blog.so-net.ne.jp/2011-05-28
 

□「大事故は最悪のタイミングを選んで起きる」といった言葉がある。今回も、トンネル内で緊急停車せざるを得ないタイミングで部品が脱落してしまった。

そういえば福島第一原発も、「福島県に押し寄せた津波は第一原発付近が最大で、高さは１５～２２ｍ。南に８ｋｍの第二原発付近では１１～１３ｍだった」という報道（5/27朝日）があった。
ひょっとして政権も？


 
 

（２０１１年６月２１日　修正１；　追記）

 

その後に報道された主な情報を、まとめて下記する。

 

5月30日7時38分　朝日新聞
乗務員は床下からの煙に気づいたが、出火を確認できず、火災の対応をとらなかったため、乗客の避難が遅れたとみられる。
http://www.asahi.com/national/update/0529/TKY201105290413.html

 

5月30日14時32分  読売新聞
社内マニュアルでは、車両火災として実際に乗務員が炎を目視して初めて、「火災」と覚知することになっていることが分かった。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110530-OYT1T00595.htm

 

5月31日23時11分  読売新聞
運転士は、火災ランプが点灯し、火災を検知するブザーが断続的に鳴る音に気づいた。しかし、炎が確認できないことから、車掌と打ち合わせた上で、避難経路を確かめることを優先したという。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110531-OYT1T01142.htm

 

6月2日00時15分  読売新聞
事故後に初めて記者会見に臨んだ中島尚俊社長は、「乗客の安全を最優先に考える思想にやや欠けていた」と反省し、謝罪した。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20110602-OYT1T00016.htm

 

　6月5日　毎日新聞東京版朝刊
ＪＲ北海道では火災は目視が必須とされているが、他のＪＲでは、煙を確認した段階で状況に応じ火災として扱うとしている。
違いについてＪＲ北海道は「分からない」。
他社は
□ディーゼル車の率が高いため、発煙を伴うエンジントラブルが多い
□寒冷地で蒸気と煙の区別がつきにくい
などと北海道特有の事情があると推測する。
http://mainichi.jp/select/jiken/archive/news/2011/06/05/20110605ddm003040147000c.html

 

6月5日 11：時26分 更新　北海道新聞
車両が緊急停車したトンネル内には、保線や電気工事の際の照明があったが、避難時は使用されなかったことが４日、分かった。この照明を非常時に使う規定はないが、使用していれば、より早く脱出できた可能性もある。
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/297144.html

 

6月9日　毎日新聞東京版朝刊
車内販売をしていた女性客室乗務員が列車の緊急停止直後に窓から火を見たのに車掌に報告せず、同社の非常対応に不備があったことが分かった。
http://mainichi.jp/select/jiken/archive/news/2011/06/09/20110609ddm041040165000c.html

 

6月13日　19時05分　ＮＨＫ札幌
乗客として乗り合わせていたＪＲの社員が火災に気付いていたにもかかわらず、車掌などには伝わっていなかったことが分かった。

 

6月18日17時6分　朝日新聞
緊急時の乗客の避難誘導について、ある車掌用マニュアルでは、輸送指令員の指示で乗客を降車させるとなっているが、別の車掌用マニュアルには、運転士と打ち合わせて避難させると記載されていた。
複数の運転士用マニュアル間でも、輸送指令員への報告と避難の順序が異なっていた。
ＪＲ北海道の社長は、「マニュアルの見直しと実態に即した教育訓練を早急に行い、再発防止に取り組む」と述べた。
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201106180051.html



 

（２０１１年７月１４日　修正２　；追記）

 

2011年7月13日20時6分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

ＪＲ北海道は１３日、トンネル内の照明設備の改善、車掌と客室乗務員への無線機配備などを盛り込んだ避難誘導の改善策を発表した。当初６月中の見直しを予定していた緊急時マニュアルについては、現場の意見を反映させるため、９月まで策定時期を延期した。
トンネル内には工事用照明はあるが普段は点灯していないため、乗客は暗闇の中での避難を余儀なくされた。このため、５００ｍ以上のトンネルについては、出入り口までの距離標や列車が入ると自動的に照明がつく設備などを設置する。石勝線では８月までに整備し、ほかの路線も２０１２年度中に完了する方針。　
［時事通信社］

http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201107130110.html

 

 

（２０１１年７月２２日　修正３　；追記）

2011年7月22日付の朝日新聞北海道から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

車両床下の部品を固定するためのナットの締め付けに、同社の整備マニュアルに基づく工具が使われていなかったことが２１日、ＪＲ北海道への取材で分かった。ナットの締め付け力が担当者ごとにばらついていたとみられる。

事故は、エンジンの力を車輪に伝える「推進軸」などの部品が次々に脱落して脱線。後方の１号車と２号車の燃料タンクに亀裂が入り、緊急停止したトンネル内で火災が起きたとみられる。

警察などが事故原因を調べているが、部品を支えるナットの緩みが原因と指摘する専門家もいる。走行時の振動も加わってナットが外れ、部品が脱落したとの見立てだ。

同社の整備マニュアルでは、メーカーの仕様書に沿って、ナットの締め付けには、加える力を設定できる「トルクレンチ」を使い、長さ１ｍのレンチの先端に４９～６７ｋｇの力がかかるようにする、と定めていた。 ところが、トルクレンチを使っていなかった国鉄時代のままスパナレンチやハンマーで締めていたという。整備担当の経験に頼ることになり、同社は「締め付け力にばらつきは出ていた」と認める。国交省からも６月、改善指示書で締め付け力の管理について指摘されていた。

ナットの状態は、必要に応じて部品を交換する「要部検査」（４年に１回か、５０万ｋｍ走行ごとに義務づけ）で点検する。今回の事故車両は昨年１２月に苗穂工場で要部検査を受けたが、異常は見つからなかった。日常的に目視や打音検査をしているが、仮にナットが緩んでいても気づくことは難しいという。同社はこれまでの整備や点検の方法を見直すため、整備担当の元社員らを交えて議論する方針だ。

出典ＵＲＬ■■■


（ブログ者コメント）

□石勝線の事故以前にも、室蘭線や他のＪＲで同様な事故が起きていたと報道されていたが、そのうちの何件かは、上記のようなことが原因だったのだろうか？
 
□国鉄時代のやり方を踏襲していたという件だが、長年、整備に携わってきた人が職人的経験とカンで締めつけていた、そのやり方を、経験浅い人が上辺だけ真似してきた、ということはなかったか？ そうであれ、そうでなかったにせよ、安全管理者は、マニュアル記載内容の意味するところも、経験浅い人によく教えておく必要がある。





（２０１１年８月５日　修正４　；追記）

2011年8月4日0時6分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＪＲ九州は３日、豊肥線を走行中の普通列車（２両編成）で、ディーゼルエンジンの動力を車輪に伝達する「推進軸」が落下するトラブルがあったと発表した。乗客約４０人にけがはなかった。同社が原因を調べている。

５月にＪＲ北海道で起きた特急の脱線火災事故でも推進軸が脱落しており、この事故を受けてＪＲ九州が行ったディーゼル車の緊急点検では、異常は見つかっていなかった。 事態を重く見た国交省九州運輸局は同日、同社に警告し、再発防止策を報告するよう求めた。　 ［時事通信社］

出典ＵＲＬ■■■


（ブログ者コメント）

国交省は、５月３０日、ＪＲ各社や民間の鉄道会社など６３事業者に対し、所有する３３４４両のディーゼル車を緊急点検し、結果を６月３０日までに報告するよう指導しているが、各社、どのように点検したのだろうか？

石勝線事故の後、当のＪＲ北海道で７月５日、「スーパー宗谷２号」の駆動軸につながるボルトが破損し、部品が脱落するトラブルが起きている。
原因は、外から見えるボルトだけを目視や打音で点検したため、点検対象から外れたボルトが破損した、ということらしい。

「外から見える」というのが「車体の下に潜り込むなどして見える」という意味であれば、仕方ないかもしれない。 しかし、潜り込みもせずに車体の斜め下から見える範囲だけの点検だったすれば、再発防止に向けての姿勢が疑われる。

今回の豊肥線トラブルは、石勝線事故と同じ「推進軸」の脱落。潜り込んで点検していれば事前に発見できていた可能性が高い。
どんな点検をしたか、厳しく検証されてしかるべきだ。
なぜなら、事例対応というのは、同じトラブルを二度と起こさないことがＭＵＳＴ、類似トラブルを起こさないことがＷＡＮＴだとブログ者は考えているからだ。



（２０１１年８月２７日　修正５　；追記）

2011年8月26日17時35分に、読売新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

事故で乗客の避難誘導が遅れたことを受け、ＪＲ北海道が作成中の異常時マニュアルに、「乗務員が煙を発見した時点で火災の可能性もあるとして行動する」ことを盛り込む方針であることが２６日、わかった。
同社は、９月に事故当時の状況を再現した訓練を夕張市で実施し、新マニュアルの有効性を検証する。

同社によると、従来のマニュアルでは「炎を見て火災と判断」することになっていたため、５月に発生した脱線炎上事故では、車内に煙が充満してからも乗務員が火災と認識できず、避難誘導が遅れた。

同社は９月２日に石勝線の「第１紅葉山トンネル」（夕張市、１０４０ｍ）で、トンネル内に停車した訓練用車両から約１６０人の避難の誘導や救護活動を行う訓練を行い、新マニュアルで素早い誘導ができるかどうかを検証する。

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（２０１１年９月２０日　修正６　；追記）

2011年9月17日付で、毎日新聞東京版から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＪＲ北は１６日、特急脱線炎上事故などを受けた事業改善報告書を国交省に提出した。
事故で問題化した緊急時や乗客避難のマニュアルについて、運転士や車掌など職種別にあったものを統一して現場判断を重視する内容に改めたほか、車両整備の厳格化などを盛り込んだ。
同社社長が１２日に書き置きを残して失踪したため、会長が報告書を会長名に改めて国交政務官に手渡した。

新マニュアルでは、事故で乗客の避難誘導が遅れた反省を踏まえ、
□煙を確認したら火災として扱う
□乗客に危険が及ぶ場合は運行を管理する指令の指示を待たず乗員判断で避難行動が取れる
と明記。
これまで職種や支社・運転所ごとに２０種が作られ、緊急時の対応に整合性が取れていなかったマニュアルを本社作成分に一本化した。

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※行方不明だった社長が遺体で発見されたと、2011年9月18日21時7分に朝日新聞から報道されていた。

出典ＵＲＬ■■■



（２０１１年１１月１０日　修正７　；追記）

2011年11月8日12時10分にＮＨＫ札幌から、新マニュアルに基づいて訓練を実施したという下記趣旨の記事がネット配信されていた。

ＪＲ北海道は、新しい避難誘導マニュアルに基づいた訓練を、８日午前１時から、北斗市のＪＲ江差線のトンネル内で火災が起きたという想定で行い、同社社員ら１４０人が参加した。

訓練では、新マニュアルに盛り込んだ「現場で必要と判断した場合は、運転指令からの指示がなくても乗客を避難させる」ことなどを確認しながら進められ、火災を見つけた乗務員が乗客役の社員を外に誘導し、およそ５００ｍ離れた駅まで避難させた。

函館支社の次長は、「限られた数の乗務員で乗客全員に情報を伝えることが難しかった」と話していた。 ＪＲ北海道は、緊急時の乗客への情報の伝え方をさらに検討することにしている。

出典ＵＲＬ■■■


また、2011年11月8日付の朝日新聞（聞蔵）からは、新規に策定した行動計画の社内説明会が進んでいると、下記趣旨でネット配信されていた。

ＪＲ北海道は、７日、石勝線の事故を踏まえて策定した「安全性向上のための行動計画」に関する社内説明会を札幌市の本社で開いた。

行動計画は、乗客の安全を最優先する企業に再生するための「会社の憲法」と位置付けられており、この中に書かれた発想の転換や意識・企業風土の改革、業務の刷新の必要性について理解を求めた。
説明会には札幌地区の駅員や苗穂工場、札幌運転所の社員ら約２８０人が参加。
社長は「ＪＲ発足以来２４年で、衰退する企業にみられるコトなかれ主義が蔓延しているのではないか。組織ごとにせめぎ合いの議論をしていこう」と呼びかけた。

行動計画は９月に国交省に提出。石勝線事故の反省と教訓を列挙し、企業風土改革や業務執行体制・運営の見直し、人材育成・教育と訓練の実施など、９項目の安全対策を明記している。

ＪＲは道内各地で社員説明会を開いており、各現場からの意見を踏まえ、具体的な実施時期を盛り込んだ安全基本計画を来年３月末までにまとめ、２０１２年度の事業計画に反映させる方針。



（２０１２年１月３０日　修正８　；追記）
 
2012年1月26日17時49分に読売新聞から、事故原因に関する下記趣旨の記事がネット配信されていた。

事故原因について、運輸安全委員会は２５日、(吊りピンの落下を防止する『割ピン』があれば、事故の発生はなかったとの見方を示した。

同委員会によると、事故後に油が飛散しているのが見つかった地点から、事故車両の停止地点までの走行時間は約１００秒。この間に、列車は４両目後部の減速機の「吊りピン」など金属製の部品を次々と線路上に落下させながら、２度脱線し、炎上したとしている。

同委員会は、吊りピンが落下したことが、脱線炎上事故の引き金となったとみているが、吊りピンの落下を防止するための「割ピン」（長さ１４ｃｍ、直径８ｍｍ）が、いつはずれたのかについては、いまだに不明で、事故後の調査でも、落下した吊りピンを留めていた「割ピン」は見つかっていない。

いつ、どのようにして割ピンがはずれたのかが、今後の調査の焦点となる。
 
出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120126-OYT1T00223.htm
 
 

（２０１２年３月１９日　修正９　；追記）
 
2012年3月15日付で読売新聞から、安全輸送のため体制を強化するという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
ＪＲ北海道は１４日、昨年５月のＪＲ石勝線特急脱線炎上事故など脱線事故やトラブルが相次ぎ、今冬の運休本数が過去１０年間でワースト１になったことなどを受け、安全輸送のための体制強化策を発表した。

過去の事故などを分析して再発防止につなげる専門部署を新設するほか、２０１３年春の採用で現場の技術職を前年の３割増とする。

同社は４月１日付の組織改編で、「安全推進部」内に「ヒューマンファクターグループ」を新設する。
個別の事故やトラブルの背景について、人的要因による問題点などを洗い出し、再発防止策をまとめる。
ＪＲ東日本や東海、西日本が設置する専門部署を参考にし、３人を専従させる。

併せて「安全企画グループ」を設け、一連の安全対策の達成状況について検証し着実に成果が上がるよう監視体制を強める。「車両部」内には列車の部品劣化の度合いを確かめる「保全技術グループ」を新設する。

同社の１３年春の採用計画では、新卒、中途を合わせ３００人程度。うち車両整備や線路の保守点検など現場の技術職の採用枠は２３５人程度とし、今春採用予定の１７８人から６０人近く増員する。
若手が技能教育を受けられる時間が持てるように人員を拡充し、指導員として社員ＯＢの再雇用も進める。

同社では２月２９日に函館線、今月７日に留萌線で脱線事故が発生。石狩、空知地方などの大雪もあり、この冬（昨年１２月１日～今月１０日）の運休本数は２１９４本と、過去１０年間のワースト１だった０３年度の１２４０本を大幅に上回った。

社長は１４日の記者会見で、「昨年５月の脱線炎上事故から１年もたたないうちに２度の脱線を起こし、大変申し訳ありません」と陳謝し、「刻々と変化する現場の状況に対応できず、事故やトラブルを招く事態が続発した。来冬までに対策を講じたい」と語った。
 
出展ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/hokkaido/news/20120315-OYT8T00019.htm
 
 

（２０１２年８月２日　修正１０　；追記）

2012年7月27日付で読売新聞から、吊りピンのワッシャーが小さかったなどの経過報告内容が、下記趣旨でネット配信されていた。

運輸安全委員会は２７日、経過報告書を公表し、脱落した「吊りピン」の座金（ワッシャー）に設計図とは異なるサイズの部品が使われていたことを明らかにした。
同委員会では「事故への影響は不明」としているが、不適切な車両整備が事故につながった可能性があるとみて調べている。

経過報告書によると、４両目の車底部から脱落して脱線炎上事故の引き金となったとされる「吊りピン」を留めていたナットや座金、割りピンなどの部品は依然、発見されていない。
ただ、脱線炎上した列車に計１２個あった吊りピンに使用されていた円形の座金は、いずれも外径が８０ｍｍで、設計図面で指定された座金（外径８５ｍｍ）より小さかったほか、ナットが「手で緩む状態」となっていた吊りピンも一つ確認された。
座金はボルトを締める際、ナットの下に入れる薄い金属板で、締め付けを補強する役割がある。

ＪＲ北海道などによると、４両目の車両について「重要部検査」や「交番検査」、「仕業検査」など各種の車両検査を実施していた同社の苗穂工場や釧路運輸車両所では、検査の際にナットの締め付ける力の基準が順守されていないなど、不適切な整備体制だったことが判明している。
同委員会では「不適切な整備でナットが緩んだまま走行し、吊りピンが脱落した可能性もある」と見て、吊りピンが脱落した経緯や火災発生のプロセスなどを引き続き調査する。

出典ＵＲＬ
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/hokkaido/news/20120727-OYT8T00889.htm


（２０１２年８月３１日　修正１１　；追記）

2012年7月28日付の北海道新聞紙面に、吊りピンが脱落したことの間接原因などが、下記趣旨で掲載されていた。

事故は、車両下にある駆動装置「減速機」を台車に連結する部品「吊りピン」が脱落。支えを失った減速機が下方に垂れ下がり、地面に激しくぶつかるなどして脱線につながったとみられる。

吊りピンは６両編成の列車に計１２ケ所固定されており、残る１１ケ所のうち１０ケ所について調査した結果、３両目の吊りピン１ケ所でナットがしっかり締め付けられておらず、手で緩められる状態だった。

ＪＲ北によると、ナットの締め付け具合は３ケ月に１度、ハンマリングで調べているという。
ただ、点検整備部門のある社員は、「点検時間は限られおり、緩みが十分確認できず、見逃されていた可能性はある」と打ち明ける。

一方、トルクレンチが社内規定に反して使われず、現場では一般的なスパナが使われていたことが、事故後の調査で判明した。
このため、締め付けが不十分だったとの見方もある。

2011/05/30 (Mon) 【交通】　鉄道 Comment(0)

2011年5月21日発覚 ＪＲ北陸線の信号機が配線ミスで１０日間、赤に変わらず （修正１）

2011年5月21日6時20分に、福井新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

ＪＲ西日本は、２１日、北陸線の信号機１台が、１０日余りにわたって１度も赤に変わっていなかったと発表した。信号機の部品交換の際、配線をミスしたことと工事後の点検不足が原因としている。

 

この信号機は、芦原温泉駅から北に１・３ｋｍにある「第１閉そく信号機」。今月１１日未明、グループ会社の西日本電気システムが信号機の部品を取り換えた際、配線をミスした。
工事後は、信号や踏切の保守を行っている管理センターが、信号が正しく作動するかどうか確認することになっていたが、点検不足があったという。同センターが実際に確認作業をしていたかどうかは「調査中」としている。

信号機は通常、信号機と駅までの区間に列車が２台進入しないよう、列車が通過すると赤に変わる。駅に止まると黄色、駅を発車すると青になる。同支社は、１０日余りの間にこの区間に列車が２台進入した例は確認していないとしている。

２１日午前４時５分ごろ、信号機近くで架線の点検をしていたグループ会社の社員が、列車が通過しても信号が赤に変わらないと同支社に連絡して判明した。

 

http://www.fukuishimbun.co.jp/localnews/railway/28210.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

今回の事例を見て、今年２月７日にアップした「北斗市のＪＲ踏切り遮断機設定ミスに２４年以上気付かず」を思い出した。

北斗市の事例では、踏切り手前１ｋｍの「鳴動区間」に列車が進入すると踏切りの遮断機が下りなければならないところ、先行列車が「鳴動区間」にいた場合には後続列車が「鳴動区間」に入っても遮断機が下りない設定になっていた。

 

 

（２０１１年６月２日　修正１　：追記）

 

2011年6月1日22時7分に福井新聞から、同日21時22分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

金沢支社は、１日、以下のような原因調査結果を発表した。

□配線作業用の図面はグループ会社の西日本電気システムが作製。福井電気管理センターが事前に内容を確認したが、赤信号を点灯させる配線が抜けていることを発見できなかった。

□西日本電気システムの社員が５月１１日、当該図面に基づいて配線作業を実施。列車の通過を検知する装置と信号機を制御する装置を新しいものに取り換えた。

□工事後の点検を担当した福井地域鉄道部の社員は、新しい列車検知装置に古い信号制御装置をつないで信号機が赤に変わることは確認したが、新しい信号制御装置をつないで赤が表示されるかは確認しなかった。この社員は「確認した気になっていた」と話しているという。

□２１日に不具合が判明した後、ＪＲ西は同様の配線切り替え作業を行った管内の信号機２６１９カ所を点検し、すべて正しく作動することを確認した。
当面の再発防止策としては、以下を挙げた。
・図面の確認を多段階で行う
・装置の取り換え作業後、初めて通過する列車で信号機が正しく作業するか確認する

http://www.fukuishimbun.co.jp/localnews/society/28424.html
http://www.asahi.com/national/update/0601/OSK201106010115.html

 

 

2011/05/23 (Mon) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

［昔の事例の顛末］ 2009年2月20日 ＪＲ神戸線で保線工事作業員が電車にはねられた事故で書類送検された２名は起訴猶予

2011年5月16日11時32分にｍｓｎ産経ニュースから、同日16時32分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

明石市のＪＲ山陽線で２００９年２月、保線作業員が快速電車にはねられ死亡した事故で、業務上過失致死容疑で書類送検されたＪＲ西日本の現場担当社員（２５）と請負会社の嘱託社員（６２）について、神戸地検が不起訴（起訴猶予）処分にしたことが、１６日、分かった。

同地検は、「２人の安全管理に重大な落ち度があったとまでは言えない」、「列車が近づくと笛を吹いて保線車に退避させており、最低限の安全対策は取っていた」としている。
社員ら２人は、現場の工事管理や安全対策を担当していた。
警察が、昨年１１月、「事故当時に急遽、作業工程が変更されたのに、２人は適切な見張り要員の配置を怠った」などとして書類送検していた。

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110516/trl11051611340001-n1.htm
http://www.asahi.com/national/jiji/JJT201105160059.html

 

 

（ブログ者コメント）

 

事故の経緯について、朝日新聞（聞蔵）で調べた結果を下記する。

 

2009年2月21日　朝刊、神戸版

２０日午前１時２５分ごろ、保線作業をしていた土木工事会社「Ａ軌道」のアルバイト男性（７４）が下り快速電車にはねられ、死亡した。

ＪＲ西によると、現場は４本の線路が並行して走っている。男性は、南から２本目の線路に停めた作業車両（長さ約３７ｍ）に枕木を積み込む作業をしていた。

事故があったのは最も南側の線路で、運転士は、「作業車両の後ろから急に人が出てきて、非常ブレーキをかけたが間に合わなかった」と話している。現場では、計１０人が作業中で、２人が見張りをしていた。

 

2010年2月26日　夕刊

運輸安全委員会は、２６日、作業を指示したＪＲ西の安全管理体制に問題があったとする報告書を公表した。

報告書によると、死亡した男性は、枕木を積み込む作業をしていた際、隣の３本目の線路を貨物列車が走行してきたため、見張りの号令に従い、他の作業者と２本目上に退避した。貨物列車の通過後、男性が逆側の１本目方向に出たところ、走行してきた快速電車にはねられた。男性は、通過するのは貨物列車だけだと思い込んでいたとみられる。

ＪＲ西の規定では、作業車両の両側に線路がある場合には、いづれか一方の線路の閉鎖手続きを取ってから作業する必要があったが、閉鎖の承認を得ないまま作業を続けた。ＪＲ西の担当者も現場にいたが、注意しなかった。

 

2010年11月2日　朝刊、神戸版

警察は、１日、工事の際に隣の線路を閉鎖する安全管理を怠っていたとして、ＪＲ西の社員（２４）と工事請負会社「Ｄ工業」の嘱託社員（６２）を、書類送検した。

警察によると、２人は、「過去にも隣の線路を閉鎖せずに工事をしたことがある」と、容疑を認めているという。

 

 

2011/05/18 (Wed) 【交通】　鉄道 Comment(0)

遺族とＪＲ西日本が共同で作成した福知山線脱線事故の原因報告書が公表された

2011年4月25日22時23分と23時00分に、ｍｓｎ産経ニュースから下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

ＪＲ福知山線脱線事故の遺族とＪＲ西日本が合同で事故の真相究明に当たる「課題検討会」の報告書がまとまり、２５日、公表された。
大規模事故をめぐり、加害企業と被害者側が、合同で責任追及を抜きにして検証したのは初めてのこと。
報告書は遺族側の約７０の問いにＪＲ西が回答する形の約６０ページ。
脱線事故の要因を企業風土や経営面など多面的に分析したほか、ＪＲ西がカーブの危険性を認識する技術力が不足していたことを認めるなど、踏み込んだ内容となっている。
検討会にオブザーバーとして参加した柳田邦男さんは「被害者と加害企業が議論することによって、企業側に被害者目線の安全対策を気付かせる意味がある。何年後かに同じメンバーで今回話し合われた安全対策の実施状況を検討するとよい」と提言した。

 

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110425/dst11042523010046-n2.htm
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/110425/dst11042522250044-n1.htm

 

 

 

（ブログ者コメント）

 

このようなスタイルが、今後の大事故検証の一つのモデルになりそうな気がする。

 

2011/04/26 (Tue) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年4月18日報道 ＪＲ西日本社長が脱線事故６年目にあたり安全について語る

2011年4月18日6時21分に、朝日新聞から下記趣旨のインタビュー記事がネット配信されていた。

 

ＪＲ西日本の佐々木社長は、宝塚線脱線事故から６年を迎えるのを前にインタビューに応じた。

後を絶たない事故、不祥事について「お客様の命を預かるＪＲ西の一員という意識が低い」と謝罪。
安全意識の徹底に向け、現場の声を経営に反映させる「下意上達」の組織編成に取り組む姿勢を見せた。

再発防止策として、班単位の組織がなかった百数十人規模の運転士の電車区、車掌区に、今年度から「チーム制」を導入することを明らかにした。
１チーム１０人前後で編成し、定期的に安全対策を話し合う。
単独勤務で仲間意識が薄くなりがちな乗務員同士の意思疎通を促し、現場のアイデアをくみ上げる。

また、安全対策を提言し、実施状況を検証する第三者機関を今年度中に設ける。
宝塚線事故の遺族、負傷者にも参加を求める。

ＪＲ西は２００８年度から５年間で計４３００億円を投資する安全対策を実施。
今年度からの２年間で残り１４００億円を投じる。
衝突時の衝撃を吸収する構造の新型車両を約１２０両（計約１７０億円）導入する。
　　　　　

主な一問一答は次の通り。

Ｑ．「上意下達」「風通しが悪い」と指摘された企業風土は変わったか

Ａ．『下意上達』の考えで本社から支社、現場に予算執行など権限の一部を委ねているところだ。ホームや踏切の安全対策に自主的に取り組むなど、全体に現場が元気になってきた

Ｑ．チーム制の導入のきっかけは

Ａ．百数十人の現場で先輩と口をきいたことがないという社員がいる。同じ職場なんだから、互いにコミュニケーションできると思っていたが、そうでもない。それなら、そういう場を作ってあげようと考えた
従来のような点呼や掲示物による上司から部下への一方的な業務連絡では、社員が納得ずくで安全意識を培うことはできない。お客さまの尊い命を預かっていることを毎日唱和しているが、議論して納得する機会を増やしたい。時間はかかるだろうが、不祥事の再発防止にはこれしかない

Ｑ．安全投資は計画通り進めるのか

Ａ．東日本大震災などの影響で経営的に苦しいが、投資は堅持していく

http://www.asahi.com/national/update/0417/OSK201104170102_01.html

 

（ブログ者コメント）

 

「後を絶たない事故、不祥事」という言葉から、昨年９月、ＪＲ西で相次いだ不詳事、失態を思い出した。

 

①2010年9月4日7時43分　産経新聞ネット配信

宝塚線事故の教訓から、非常時でも防護無線が自動的に作動するよう配備された予備電源のヒューズが、同一車掌によって２２両で抜き取られていた。動機は、車掌の仕事が嫌だったためだという。
　　

②2010年9月7日0時30分　読売新聞ネット配信

宝塚線事故の教訓から、緊急列車停止装置（ＥＢ）が配備されたが、その警報スピーカーにトイレ紙などを詰めて音量を絞る細工が数１０車両で見つかった。複数の運転士が、音がうるさいので前からやられていた、と証言しているという。
　

③2010年9月14日　４７ニュースからネット配信

奈良線の普通電車で、出発前、一時的な過電流で自動列車停止装置（ＡＴＳ）と緊急列車停止装置（ＥＢ）のブレーカーが両方落ち、警報が鳴ったが、経験浅い運転士は故障と勘違いし、次の駅まで走行した。

宝塚線事故は、ＪＲ西にとって安全文化を見直す大きな契機になった筈。
にもかかわらず、その事故の教訓として設置した安全設備の機能を阻害するとは・・・。言葉が出ないほどに信じられない不祥事である。

これがＪＲ東になると、ざっと調べた結果、金銭絡みの不祥事があることはあるが、安全を脅かすような不祥事はなかった。
西と東で、安全文化がそんなに違うのだろうか？組織体制についても調べてみたが、特段の違いは見当らなかった。細かいところは分からないが。

安全設備にいくら投資しても、結局のところ、安全の確保は現場第一線で働く人の心構え一つ。

今回の社長の思いが従業員一人一人の心にまで届くことを願うばかりだ。

 

 

2011/04/19 (Tue) 【交通】　鉄道 Comment(0)

2011年2月発覚 北斗市のＪＲ踏切り遮断機設定ミスに２４年以上気付かず (修正１）

（2011年2月7日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年2月6日11時18分に、北海道新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

５日午前１１時３５分ごろ、北斗市のＪＲ江差線踏切で、青森行き特急「白鳥」が通過する際、遮断機が下りず警報も鳴らない状態となった。運転士が気付きブレーキをかけたが、踏切を約６０ｍ過ぎて止まった。踏切に車や通行人はおらず、けが人はなかった。
ＪＲ北海道によると、踏切手前約１ｋｍは上下線とも遮断機が作動する「鳴動区間」で、通常、この区間に列車が進入すると警報が鳴って遮断機が下り、列車が踏切を越えて「鳴動停止地点」を通過すると遮断機が上がる。
しかし、問題の踏切は、別の先行列車が鳴動区間にいる場合、後続列車が鳴動区間に入っても警報は鳴らず、遮断機も下りない設定になっていた。

この設定は、記録が残る１９８６年９月以降、変えておらず、２４年以上、気付かなかったという。ＪＲは、急遽、設定を変更した。

 http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/271896.html
 

 

（ブログ者コメント）

 

□２４年以上という時間的長さを考えると、初めて起きたヒヤリだとは考え難い。何回か、同じヒヤリが起きていたのではないだろうか？なぜ、今回に限り、運転士が気付いたのだろう？本数の少ない江差線ゆえ、先行列車が鳴動区間にいたとも考え難いし・・・。
□設定時のチェックの大切さを再認識させてくれる事例だ。設定によっては、最初のチェックを逃れると定期点検では見つからず、トラブルが発生して初めて気がつくことがある。それがヒヤリならまだしも、大きな事故につながるようなものだと大変だ。
 

 

（２０１１年２月８日　修正１；　追記）

 

2011年2月7日20時20分に、静岡新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

ＪＲ北海道は、７日、当該踏切以外、江差線、根室線、函館線で計５箇所、同様のミスが見つかったと発表した。３月末までに改修する。６箇所は、いずれも単線の踏切。

 

http://www.shizushin.com/news/social/national/2011020701000775.htm

 

2011/04/17 (Sun) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)

2011年2月3日 ＪＲ中央線通勤特快が運転手と車掌のダブル勘違いにより、通過駅に停車

（2011年2月4日　旧ブログ掲載記事）

 

2011年2月3日11時26分に、朝日新聞から下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

３日午前８時４０分ごろ、高尾発東京行きのＪＲ中央線通勤特別快速が、通過するはずの西八王子駅に停車した。車掌もドアを開き、乗客が乗り降りしてから発車したため、次の八王子駅から快速電車に変更し、終点の東京駅まで運転。通常より約２０分遅れで到着した。約２千人に影響したという。
ＪＲ東日本によると、運転士と車掌がともに停車駅と勘違いしたという。

 http://www.asahi.com/national/update/0203/TKY201102030186.html

 

（ブログ者コメント）

 

運転士が勘違いしても、車掌が気付き、ドアを開けずに発車すれば、それほどの遅れは発生しなかったはず。なぜ車掌まで勘違いしたのか？そこに興味がある。
車掌が新米で運転士を全面的に信頼していたからなのか？車掌が停車駅リストを各停車駅毎にチェックしていなかったのか？それとも単なる偶然の一致だったのか？
原因によって、このヒヤリ事例の教訓は大きく違ってくる。

 

2011/04/17 (Sun) 【交通】　鉄道 Trackback() Comment(0)