2020年6月10日 守山市の旭化成で老朽化した製造設備の洗浄槽撤去作業中、解体していた箱が爆発して作業員が死亡、箱は空洞で腐食部から洗浄液のＭＥＫが入りこんでいた （第２報）

2020年6月17日に掲載した元記事がブログサイト運営会社の字数制限に抵触しましたので、ここに新情報を第２報修正１として掲載します。

第１報は下記参照。

https://anzendaiichi.blog.shinobi.jp/Entry/10755/　

 

 

（２０２０年１１月５日　修正１　追記）

 

2020年10月28日16時1分にＮＨＫ滋賀からは、公表された内部調査報告書によると設備内の箱が空洞だったことを会社側が把握していなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。（新情報に基づき、タイトルも修正した）

 

会社側が内部調査を進め、２８日公表した報告書によりますと、解体中の設備には空洞部分がありましたが、一部が腐食していたため、洗浄剤として使っていた可燃性の液体が入り込み、解体の際の熱で爆発が引き起こされたことがわかったということです。

会社側では、設備に空洞部分があることや、腐食すると危険物が入り込むおそれがあることは事前に把握しておらず、今後、危険物と接触する可能性がある設備には空洞部分を設けないなどの再発防止策を講じるということです。

 

https://www3.nhk.or.jp/lnews/otsu/20201028/2060006114.html　

 

 

10月28日22時50分に京都新聞からは、腐食部分から洗浄液のメチルエチルケトンが空洞内に入り込んでいたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

調査報告によると、槽内の中間空洞部に、洗浄に使う危険物のメチルエチルケトンが残留し、切断用機材の熱で引火して爆発が起きたと認定。

 

槽の温度調整用の水によって空洞部の隔壁が腐食し、メチルエチルケトンが流入したとみている。

 

作業前に槽内や付属配管の危険物除去は済ませていたが、会社側は中間空洞部の密閉構造を把握せず、危険物がたまるとは考えていなかったとした。

 

旭化成は調査報告と併せ、中間空洞部が密閉構造にならないように安全設計をすることや設計情報の共有などの再発防止策も示した。

 

https://www.47news.jp/localnews/5430138.html

 

 

※以下は旭化成ＨＰに掲載されている報告書（フロー図や洗浄設備図解付き）の
    抜粋。

 

・・・・・

 

3.発生製造所及び発生設備の概要

 

事故が発生した処理槽は、消防法に定める危険物のメチルエチルケトン（無色の液体。以下「MEK」）を使用してフィルムを洗浄する設備でした。

 

・・・・・

 

4.2 爆発死亡事故の発生に関する現象の解析

 

（３）中間空洞部に MEK が浸入したメカニズムの調査

 

調査の結果、中間空洞部の隔壁に腐食痕が確認されたこと等から、以下のメカニズムによって MEK が中間 空洞部に浸入したと考えられます。

 

①ジャケット水（地下水をイオン交換樹脂に通した精製水で、ジャケットを循環していた水）起因の腐食により、ジャケットと中間空洞部の隔壁（ステンレス）が貫通。

 

②中間空洞部内にジャケット水が浸入。

 

③中間空洞部内に浸入したジャケット水により、運転中に MEKが溜められている処理槽本体と中間空洞部の隔壁（ステンレス）が塩化物により局部腐食し、貫通。

 

④中間空洞部内にMEK が浸入。

 

なお、腐食の原因は、循環するジャケット水の中に腐食が発生する濃度の塩化物が混入していた、あるいは、 微生物の腐食加速作用により極めて低濃度の塩化物で腐食が生じた、二つの可能性があると推定しています。

 

5.事故要因分析

 

5.1 直接原因

 

運転中に MEK がジャケット水起因の腐食によって中間空洞部内に段階的に浸入し、爆発濃度の範囲内で中間空洞部内に存在していたことと、そこに着火源であるプラズマ溶断の熱が加わったことと考えます。

 

5.2 間接原因

 

中間空洞部が密閉構造であると、その内部に滞留する MEK と空気との混合気体が爆発する危険性を持つため、 十分注意する必要があります。

 

直接原因に至る間接原因は、中間空洞部が密閉構造であることと、中間空洞部が腐食により MEK 側と貫通することを撤去工事前に覚知していなかったことと考えます。

 

（１）中間空洞部が密閉構造であることを認識していなかった理由

 

 ・当該設備の完成図書の図面には、中間空洞部にあたる箇所に溶接記号の記載がなく、密閉構造と認識していませんでした。

なお、設備メーカーから提出される完成図書の図面は、一般的に詳細な構造までは把握できない図面です。

 

 ・設計、製作段階で中間空洞部が密閉構造になった経緯については、完成図書等に明記されていませんでした。

中間空洞部が密閉構造であるという情報は、当時は運転・保安上重要な情報ではないと判断され、完成図書等には明記されなかったものと考えています。

 

 ・当該製造ラインの運転や点検、整備に携わってきた関係者も、以下の理由から中間空洞部が密閉構造であることを認識することがなく、また撤去工事前の現場確認においてもこれを認識していませんでした。

 

①処理槽はその側板や底板がジャケット、断熱材で覆われている等、その内部を直接確認することができない構造となっていた。

 

②当該製造ライン以外の処理槽は、中間空洞部に相当する箇所が密閉となっていない構造であるため、当該製造ラインも同様の構造と認識していた。

 

③定期的に行うメンテナンス時も、作業内容には一切関係しない箇所のため、気に留めることがなかった。

 

（２）中間空洞部が腐食により MEK 側と貫通することを予見していなかった理由

 

以下の理由から、中間空洞部で使用するステンレス材が腐食することはないと考えていたため、中間空洞部 が MEK 側と貫通することを予見していませんでした。

 

①ジャケット部に補給するイオン交換水の電気伝導度は当該工場で毎月管理しており、管理していた電気伝導度基準（塩化物イオン濃度の基準）は、当該ステンレス材に塩化物腐食が生じる範囲ではなかった。

 

②腐食に微生物が関与した可能性があるが、当該工場で管理していたイオン交換水の電気伝導度基準では、当該ステンレス材に微生物腐食が発生した事例は知られておらず、そのことを予測していなかった。

 

③イオン交換水で当該ステンレス材に塩化物腐食が生じた事例は過去、当社内では無かった。

 

④循環するジャケット水の中に塩化物が混入することで腐食が発生することもありうるが、上記①～③より、 補給するイオン交換水の電気伝導度を管理することで問題ないと考えていた。

 

⑤MEK は当該ステンレス材に対して腐食性を有しない。

 

6.今後の事故再発防止策

 

今後は以下の対策を徹底し、さらに全社へ水平展開することで、事故の再発防止を図ります。

 

6.1 本質安全設計

 

消防法に定める危険物に接する設備、機器において、新設、改造を問わず「密閉空洞部※」は設けないとする本質安全設計を行います。

※密閉空洞部…溶接構造により開放できないもの、密栓のみで密閉空洞となっているもの

 

6.2 設計情報の蓄積・共有・継承

 

設備の製作時及び改造時の設計情報は、正確に漏れなくドキュメントとしてファイリングすることで、蓄積・ 共有し、継承します。

 

6.3 腐食対策の強化

・・・

 

6.4 工事安全管理の強化

・・・

 

https://www.asahi-kasei.com/jp/news/2020/ip4ep30000001s4r-att/ze201028.pdf

 

 

（２０２１年３月３１日　修正２　；追記）

2021年3月29日18時21分にＮＨＫ滋賀からは、設備で使っていた化学物質の爆発危険性を文書で伝えていなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

大津労働基準監督署のその後の調べで、作業を発注した旭化成は、設備で使う化学物質に爆発する危険性があるのに、注意事項などを文書で伝えず、また作業を請け負った会社も設備に残った化学物質の濃度を測定するなどの爆発の予防措置を講じていなかった疑いがあることがわかりました。

このため労働基準監督署は、旭化成と４９歳の担当部長、それに作業を請け負った業者と現場責任者を、労働安全衛生法違反の疑いで２９日、書類送検しました。

https://www3.nhk.or.jp/lnews/otsu/20210329/2060007187.html　

 

（２０２２年４月３日　修正３　；追記）

2022年4月1日18時27分にＮＨＫ滋賀からは、書類送検されていた２人と会社は不起訴になったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

おととし、守山市にある旭化成の工場で爆発が起きて作業員１人が死亡した事故で、爆発する危険性があるのに文書で周知していなかったなどとして、労働安全衛生法違反の疑いで書類送検されていた旭化成などについて、大津地方検察庁は、１日までに不起訴処分としました。

不起訴処分となったのは大手化学メーカーの旭化成と旭化成の担当者だった男性、それに作業を請け負った会社と現場責任者だった男性です。

この事故は、おととし６月、旭化成の工場で、設備の撤去作業中に突然爆発が起きて４２歳の作業員１人が死亡したものです。

大津労働基準監督署は、作業を発注した旭化成は設備で使う化学物質に爆発する危険性があるのに注意事項などを文書で伝えず、また、作業を請け負った会社も設備に残った化学物質の爆発予防措置を講じていなかったとして、去年３月に労働安全衛生法違反の疑いで書類送検していました。

大津地方検察庁は、去年１２月に不起訴処分としていたことを１日公表し、不起訴理由を「情状を総合的に考慮した」としていますが、公表が１日になった理由は明らかにしていません。

https://www3.nhk.or.jp/lnews/otsu/20220401/2060010317.html　

 

 

  

2020/11/05 (Thu) 【ガス爆発】　ガス濃度確認不足等 Comment(0)