［昔］ 2017年9月26日 京大病院で1000倍濃度の薬を調剤し患者中毒死、マニュアルはｍｇ表示だが計量器はｇ表示で確認者も見落とし、他患者から変色報告あれど活かせず （第１報）

2017年10月3日16時47分に産経新聞ｗｅｓｔから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

京都大付属病院は３日、薬剤師が調剤した注射薬を自宅で投与した６０代の女性患者が死亡したと発表した。

薬は通常の７００倍超の濃度で、調剤を誤った可能性が高いという。

稲垣院長は、「このような事態を招き、心よりおわび申し上げる」と謝罪した。

 

女性が投与した前日に、一緒に調剤された注射薬を使った別の患者は色の異常に気づき、投与を途中で止めていたという。

病院は報告を受けたものの、死亡した患者に使用中止を伝えていなかった。

病院側は、「この時点では原因が分かっていなかった」と釈明している。

 

京大病院によると、注射薬は「セレン注製剤」。

８月２８日、医師の処方箋に従って薬剤師２人が調剤した。

 

９月２６日夕、患者が自宅で投与し、約３時間後に背中に痛みを感じたため、翌２７日午前に同病院で処置を受けたが、死亡した。

病院が調べたところ、通常の７３８倍の濃度のセレンが含まれていたことが判明した。

 

別の患者は９月２５日にセレン注製剤を使用したが、「薬の色が赤みを帯びている」と、途中で投与を中止したうえで、病院に報告していた。

 

調剤した薬剤師は、１人がキャリア１０数年、もう１人は５年未満だった。

 

セレンは体内に存在する微量元素で、欠乏するとさまざまな症状をきたす。

医薬品として販売していないため、京大病院では薬剤師が注射薬を調剤していた。

 

病院は厚労や京都府警に事故を届けた。

今後、調査委員会で詳しく検証する方針。

 

出典

『京大病院、調剤ミスか　６０代患者死亡　濃度７００倍の注射薬』

http://www.sankei.com/west/news/171003/wst1710030070-n1.html

 

 

3月26日19時14分に京都新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

同病院は２６日、セレン注射薬を患者に渡すまでの過程で通常の１０００倍の濃度に調剤するミスが発生したとの検証結果を明らかにした。

死因はセレン中毒だった。

 

女性の血中のセレン濃度は基準値の２０倍を超えていた。

院内に残っていた注射薬の濃度は、処方箋通りに作った場合の１０００倍だった。

 

同病院によると、昨年５月１６日に薬剤師が院内の保管庫からセレン試薬瓶を取り出し、無菌室で水と混ぜて注射薬を作った。

計量する時に単位を間違えた可能性があるが、調剤した薬剤師２人は調査に「いつも通りにやった。間違うはずがない」と話している。

このうち１人はセレン試薬瓶を約１カ月後に廃棄。「試薬が古いと考えた」と説明したという。

 

同病院は「昨年５月以降の保管状況で、ミスが発生した場所や時期は特定できなかった」としている。

 

薬剤師が現在も同病院に勤務しているかは明らかにしなかった。

再発防止策として、調剤時の手順書を改訂したり計測方法を改めたりしたという。

 

出典

『京大患者死亡、濃度千倍の調剤ミス　検証結果公表』

http://kyoto-np.jp/top/article/20180326000140　

 

 

3月27日10時7分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

報告書などによると、薬は医師の処方箋をもとに薬剤師２人が調剤。

 

２人は調査委の聞き取りに「いつも通りに量った」とミスを否定したが、薬の管理記録にはセレンの使用量を詳細に記す欄がなく、原因は解明できなかったという。

 

出典

『京大病院調剤ミス、薬濃度１０００倍…患者死亡』

http://www.yomiuri.co.jp/national/20180327-OYT1T50061.html　

 

 

3月26日19時13分にＡＢＣ　ＮＥＷＳからは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

去年９月、京大病院に通院していた女性患者が、体内に不足すると心筋症などを引き起こす「セレン」という元素を補うための注射薬を自宅で投与したところ、容態が急変し死亡した。

 

「セレン」の注射薬は通常の１０００倍の濃度で調剤されていた。

 

製剤マニュアルには調合の単位が「ミリグラム」で記載されているが、薬剤師が調剤の際、単位を「グラム」と取り違えた可能性があるという。

 

出典

『【京都】京大病院　調剤ミスで女性死亡』

https://www.asahi.co.jp/webnews/abc_2_006_20180326010.html

 

 

3月26日19時52分に日本経済新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。

 

グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど、不備があったという。

 

当初は投与された薬の濃度を７３８倍としていたが、再度測定したところ、約１０００倍と判明したという。

 

出典

『調剤ミスで患者死亡と断定　京大病院、薬成分千倍に』

https://www.nikkei.com/article/DGXMZO2858636026032018AC8Z00/

 

 

 

 

2018/04/01 (Sun) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)