[昔] 2024年3月31日 横浜市のマンションで高齢者安否確認システム加入女性が人知れず死亡、２日前のセンサー作動時に駆け付けた警備員が退出する際、在室モードにするのを忘れていた

2024年5月2日18時53分にYAHOOニュース（テレビ神奈川）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

横浜市は、高齢者用の住宅で市の委託事業で運営する安否確認システムのセンサーが機能せず、女性の死亡の発見が遅れた可能性があると発表しました。

市によりますと、死亡したのは横浜市南区のマンションに入居していた80代の女性です。

ことし3月、連絡が取れなくなり、長男から通報を受けた消防が室内で女性を発見しました。

発見の2日前、この室内の水の未使用でセンサーが稼働し、警備員が女性の無事を確認していましたが、退出する際に誤ってセンサーを停止させたということです。

センサーは、トイレや風呂などで水の使用が12時間以上ないなどの異常を警備会社に知らせるシステムでした。

このシステムは、高齢者への生活支援を行っている市の委託事業で、女性はマンションに一人で暮らしていました。

横浜市高齢健康福祉部　粟屋部長 ：
「入居者の状況の変化を捉えることができて、救急搬送できたということがあったかもしれない。
委託先と一緒に情報連携しながら取り組みをして、二度と起こらないように取り組んでいく」

一方で、市によると、女性の死因は心不全としています。

改めてになりますが、住宅には、水の使用状況で異常を知らせるセンサーが設置されていました。

その仕組みですが、

●12時間以上連続して200ccもしくは500cc以上使用しない

●2時間以上水を連続使用した場合

以上のどちらかで、自動的に警備会社に緊急通報するシステムとなっています。

今回は、発見された2日前、水の未使用でセンサーが作動したため、警備員が訪問して女性の安全を確認しました。

しかし、警備員が退出する際に施錠の手順を誤ってしまい、「在室」ではなく「不在」のモードにしたため、センサーが停止した状態になってしまったということです。

市によると、警備員は実践的な研修を2回受けていたものの、マニュアルなどは持っておらず、経験も浅かったといいます。

また、市ではおととしにも今回と同じような住宅でセンサーが故障して、入居していた高齢女性の死亡の発見が遅れました。

このシステムの利用者は現在、少なくとも4900人以上いるということです。

このような悲劇を繰り返さないためにも、市には効果的な再発防止策を求めたいと思います。

https://news.yahoo.co.jp/articles/6e731ba37cc887f388426f788cb4b6572b11948e

 

以下は、市の記者発表資料（5月2日付）抜粋。

「不在」モードであっても、水を使えば「在室」モードに切り替わるとある。

１．概要

令和６年３月３１日に、横浜市内の高齢者向け優良賃貸住宅において、安否確認サービスが正常に機能しなかったことにより、入居者の状況把握に遅延が生じ、安否確認ができませんでした。

・・・

該当住宅は、健康福祉局が委託事業として行っている生活援助員派遣事業（以下：LSA 事業）の受託法人の一つである横浜市福祉サービス協会による LSA 事業の対象住宅になっております。

・・・

再発防止策

(1) 横浜市における取組

４月 10 日(水)に本事業の全受託法人（16 者）に対して注意喚起文を送付し、本案件の共有および退室時の手順の徹底、ダブルチェック体制・手順の確認を指示しました。

今後もこのようなことが起きないよう、業務手順の順守に努めてまいります。

（2）横浜市福祉サービス協会における取組

委託先である警備会社に対して注意喚起を実施しました。

また現場警備員に対する研修内容を確認するとともに、マニュアルの改善についても具体的に確認していきます。

（3）警備会社における取組

・現場教育の徹底を実施します。
具体的には現場警備員に対して、本事案の経緯の共有及び対策の教育、実施指導を徹底します。

・現場から出動報告を受ける指令センターのシステム画面上で「在室中は必ず在室ボタンを押して退室する」よう確認する旨の注意喚起が表示されるよう画面改修を実施し、指令センターから現場への確認不備が防げるようにしました。

（参考）

水センサーについて

室内での水の異常使用（12 時間未使用あるいは 2 時間連続での使用）が生じた場合に発報するセンサー。

「不在」モードであっても室内で水を使用すれば「在室」モードに切替わり、通常通り発報する。

https://www.city.yokohama.lg.jp/city-info/koho-kocho/press/kenko/2024/0502lsa.files/0004_20240502.pdf

 

（ブログ者コメント）

〇くだんの女性、警備員が帰った後に一度でも水を使っていれば・・・。

ただ、２日前にセンサーが作動したことから考えると、水をあまり使わなくなっていたのかもしれない。

〇警備会社の取り組みとして、現場に駆け付ける警備員に常時、チェックリストのようなものを持たせておく・・・といった議論は出なかったのだろうか？

 

 

 

2024/05/11 (Sat) 【日常生活に潜む危険＆事故】 Comment(0)