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                                                       本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。  それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。  本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。        一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。       (旧タイトル;産業安全と事故防止について考える)
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2012年4月28日10時53分にNHK神奈川から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

27日午後1時半ごろ、鎌倉市長谷にある鎌倉観光会館の裏山にある、斜面の土砂崩れを防ぐためのコンクリート製の擁壁が、縦15m、横15mに渡って崩れ落ちた。

コンクリート片や土砂が周辺に散乱し、直径10cmほどのコンクリート片が観光会館の窓から飛び込み、2階にいた観光客の女性の頭に当たり、女性がけがをした。
鎌倉市によると、この女性は観光会館の売店の従業員に付き添われて病院で手当を受けたが、けがの程度は軽いという。


この擁壁は、少なくとも30年以上前に作られたということで老朽化が進んでいたとみられ、市などでは、被害の状況や崩れた原因について詳しく調べている。


出典URL
http://www.nhk.or.jp/lnews/yokohama/1006618721.html
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2012年4月27日付で神奈川新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
27日午前8時40分ごろ、平塚市の相模川に架かる国道1号馬入橋で、作業中の塗装業者が「ガスの臭いがする」と東京ガスに連絡。
同社職員が橋の下部を通っているガス管(直径30cm)2本を調べたところ、1本からガス漏れを発見し、同9時半ごろ119番通報した。


同社によると、ガス管に傷があり、そこからガスが漏れていた。
応急工事に続き、ガス管の交換工事を実施。傷ができた原因は調査中という。
この影響で平塚署は馬入橋を同9時45分から通行止めとしたが、応急工事後の午後2時に解除した。

 
出典URL
http://news.kanaloco.jp/localnews/article/1204270014/
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2012年4月26日19時8分にNHK岡山から、同日22時43分に山陽新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

岡山県内では2月、倉敷市で掘削中の海底トンネルが崩落して作業員5人が死亡するなど、ことしに入って労働災害による死者が急増し、25日までに14人が亡くなっている。

これは去年の同じ時期(3人)の4倍を超えるペースで、岡山労働局は26日、「死亡災害増加警報」を発令した。

業種別では、建設業5件9人、運輸交通業2件2人、製造業2件2人、商業1件1人。

同局では、来月、建設現場を中心に緊急のパトロールを行うほか、県内の各労基署を通じた指導・監督を強化。業界団体に実効ある対策を要請して事故撲滅を図ることにしている。

同局が死亡災害に関する警報を発令するのは今回が初めて。
局長は、「企業がコスト削減を行うなか、安全が軽視されているおそれがある。パトロールを強化するなどして安全対策に努めたい」と話している。


出典URL
http://www.nhk.or.jp/lnews/okayama/4024741451.html
http://www.sanyo.oni.co.jp/news_s/news/d/2012042622430439/
 
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2012年4月26日17時40分にNHK神奈川から、同日13時19分に現場の写真付でmsn産経ニュースから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

26日午前5時半ごろ、川崎市中原区にある東海道新幹線の高架橋の下の路上にモルタル片が落ちているのを、近くに住む人が見つけた。

JRによると、モルタル片は長さ75cmの細長い3角柱のような形で重さは2kg余りあり、高架橋からはがれておよそ6m下の路上に落ち、ばらばらに割れていた。
当時、下を通りかかった人はおらず、けが人はいなかった。


JR東海によると、この高架橋は東海道新幹線が開通した昭和39年に作られたが、はがれたモルタルがいつ工事されたものかは確認できないという。
3月に定期点検(年1回)したときは、異常はなかった。

モルタルは、高架橋の上の電柱とコンクリートの基礎の隙間を埋めるためのもので、JR東海は同じ工法を使った東海道新幹線の東京・大阪間の線路の基礎部分などおよそ350箇所についても点検することにしている。


出典URL
http://www.nhk.or.jp/lnews/yokohama/1006618501.html
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/120426/dst12042613200006-n1.htm
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2012年4月25日付の読売新聞神奈川版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
県は、東日本大震災の教訓を踏まえ、石油コンビナートの防災計画を修正する方針を決めた。
津波による浸水や液状化の対策を強化するのが特徴で、25日に県と横浜、川崎、横須賀3市などの会議で決定する。

修正案では、コンビナート区域のうち、石油や高圧ガスを大量に貯蔵し、「特定事業所」に指定されている3市の発電所や化学工場、製鉄所など84か所について、
〈1〉津波による浸水
〈2〉液状化被害
〈3〉数秒以上の周期でビルや石油タンクを大きく揺らす「長周期地震動」
の3点を想定し、新たに対策を取ることにした。

津波対策では、県が先月にまとめた予測で、沿岸部のコンビナート区域に最大で、高さ4m程度の津波が押し寄せ、津波による浸水は高さ2~3mになるとしており、各事業所の業態や立地に合わせ、防潮堤の建設や施設電源の水没防止の措置を講じる。
電気系統については、東日本大震災で福島第一原発が電源を喪失したほか、仙台市では施設が水没した例もあり、対策を強化する。

消防庁は、2006年度の指針で、「津波は最大でも1m程度で、浸水の可能性は非常に小さい」と予想し、県はこれまで津波による浸水被害は予測の対象外としていた。

液状化対策としては、ガスや石油などの配管に柔軟性を持たせ、軟弱になった地盤の影響による破損を防ぎ、避難や消火活動に支障をきたさないように迂回路の確保や道路に敷く鉄板の備蓄を徹底する。

石油や液化天然ガスなどを貯留する浮き屋根式の大規模タンクは、長周期地震動で屋根がタンク内に沈まないよう浮力を強化する。

県は、14年度までに各事業所への立ち入り検査を行い、対策の進展状況を把握する。
県工業保安課は「日本の工業の中枢を担う地域の防災対策を事業者とともに進めていきたい」としている。

県が昨年11月、特定事業所を対象に実施した調査などによると、大震災では7事業所が「敷地の一部で液状化が発生した」と回答。
川崎市の石油化学工場でタンクの浮き屋根が沈んだり、石油があふれたりする被害があった。
津波による浸水対策は、全体の83%にあたる65事業所が「実施していなかった」としていた。

 
出典URL
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/kanagawa/news/20120425-OYT8T00066.htm
 
 
 
(ブログ者コメント)
 
電源水没防止対策に関し、26日7時30分にNHK首都圏からは、「予備電源を水没させない対策などをとるよう求めている」と報道されていた。
内容から考えると「施設電源」ではなく、NHK報道どおり、「予備電源」に求められる対策だろう。
 

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2012年4月26日8時30分に秋田魁新報から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
25日午後1時57分ごろ、にかほ市両前寺の中間産業廃棄物処理業「佐藤化学工業」敷地の屋外にあった空のドラム缶1本(200ℓ)が破裂し、約20m南の従業員駐車場に破片が落下した。
底板以外の部分が、敷地と駐車場を隔てる高さ約4mの塀を飛び越えた。
駐車場の車2台の屋根と窓ガラスが破損した。
当時、付近に人はおらず、けが人はなかった。

近くを通り掛かったパトカーが「ドン」という音を聞き、現場に駆け付けた。原因は捜査中。

警察によると、破裂したのは、直径60cm、高さ85cmのドラム缶。
アルミ粉末が混入した廃油の回収に使った後、再利用するため、空にした上でふたを開け、2、3カ月前から屋外に置いていた。
5日ほど前に確認した際、缶が変形していたため再利用を諦め、ふたをしていた。

同社は「缶内に付着したアルミ粉末が何らかの要因で化学反応を起こし、ガスを発生させて缶が膨張したのかもしれない」としている。

25日早朝に見た際、缶は膨張していなかったという。
同社は破裂後、同様に屋外に置いた他のドラム缶数本を屋内に移し、取引先にも注意を呼びかけた。
 
同社によると、回収したのはアルミを削る際に使う切削油の廃油。ポンプで全量吸い出すが、缶の内側に微量の廃油が残るという。
同種の廃油の回収に再び使うため、洗浄はしなかった。

 
出典URL
http://www.sakigake.jp/p/akita/national.jsp?kc=20120426a
 


(2012年6月11日 修正1 ;追記)
 
2012年4月26日付の秋田さきがけ紙面に、ネット配信された記事プラスαの記事が掲載されていたので、その部分(「同社は」以降)を追記した。
 
 
 
(ブログ者コメント)
 
常温で、しかもさほど特別な化学物質があったわけでもないのに、ガスが発生した模様。
なぜか?
考えられるシナリオの一つが、腐食電池現象による水素発生だ。
具体的には、以下のようなメカニズムが働いていたのかもしれない。
 
・ドラム缶を2、3ケ月屋外に置いていたことで、中に雨水が入り込んだ。
・おそらく雨水はph5程度の酸性。その酸性の水にドラム缶の鉄と内部に残っていたアルミ粉末とが浸る状態になった。
・金属の電位列からいうと、アルミ粉末はアノード、ドラム缶の鉄はカソードとなり、もってアルミ粉末は腐食され、ドラム缶側からは水素が発生した。
・粉末状態のアノードに比べ、カソードの面積はべらぼうに大きかったので、腐食ならびに水素の発生は急激に進行した。
 
とまあ、考えてはみたが、アルミ粉末は微量の模様。ドラム缶を破裂させるほど大量の水素が発生したかどうかは疑問だ。
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2012年4月26日付で毎日新聞京都版から、また4月25日11時24分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
25日午前10時半ごろ、京都市下京区五条御前交差点の近くで道路拡幅工事をしていた生コンクリートポンプ車の配管が破裂した。
配管から液状のコンクリートが飛び散り、信号待ちをしていた自転車の男性(74)と原付きバイクの女性(51)が軽傷を負った。


警察によると、ポンプ車は共同溝の工事のため、この日午前8時半ごろから作業員6人でコンクリートを流し込んでいた。
ポンプ車がミキサー車に生コンを流し込む作業中、生コンが配管に詰まって鉄製の管が破裂。生コンの小石(直径2~3cm)が半径15mの範囲に多数飛び散ったとみられる。
鉄製のポンプの接合部が長さ15cm、幅約9cmにわたり破裂しているといい、警察が詳しい事故原因を調べている。

事故当時、交差点の南で信号待ちをしていた男性(34)の乗用車は、飛んできた石がぶつかり、フロントガラスが破損した。男性は「爆発のような音が聞こえたので思わず車内で身をかがめた。その後、車の上からバラバラッというすごい音が鳴り、無数の石が降ってきた」と驚いた様子で話した。


出典URL
http://mainichi.jp/area/kyoto/news/20120426ddlk26040546000c.html
http://www.asahi.com/national/update/0425/OSK201204250054.html
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2012年4月25日付で毎日新聞徳島版から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
徳島労働局がまとめた11年の労働災害発生状況によると、労災死傷者(死者と休業4日以上の負傷者)は757人(前年比65人減)で、78年に集計を始めて以来、過去最少だった。
うち死者は8人(同3人減)。
労働局は、「職場の危険を取り除く『リスクアセスメント』が普及するなど、安全意識が高まっている」と分析している。


業種別では、製造業が最多の207人(同3人増)で以下、建設業162人(同4人減)、運輸交通業75人(同10人減)などと続く。
製造業、建設業、林業、小売業で、それぞれ2人ずつ死者が出た。


事故の形態別では、「墜落・転落」が165件で全体の21.8%を占め、次いで「転倒」120件、「挟まれ・巻き込まれ」106件の順だった。

 
出典URL
http://mainichi.jp/area/tokushima/news/20120425ddlk36040669000c.html
 
 
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2012年4月25日付で朝日新聞福島中会版(聞蔵)から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
福島労働局は24日、2011年の県内での労働災害による死亡者数は、前年よりも11人増えて30人だったと発表した。
 
過去2年間は20人を下回っていたが、東日本大震災の復旧・復興工事で6人、7月の豪雨で2人が亡くなった。
休業4日以上の死傷者数は1785人で、前年から1人減った。
 
同局によると、建設業で16人(前年比10人増)、製造業で6人(同1人増)と、死亡災害が多い2業種で増えた。
事故別では、墜落・転落、交通事故が6人ずつで最も多く、機械に挟まれたり巻き込まれたりした人も5人いた。
 

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2012年4月25日付で朝日新聞山形版(聞蔵)から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
村山労基署は23日、米沢市の看板広告業「A」を労安法違反の疑いで書類送検した。
 
同社は今年1月、村山市中央一丁目の貸看板設置作業場で、法令で定めた資格がない男性作業員(72)に移動式クレーンを運転させた疑い。
クレーンが転倒し、作業員が下敷きになって死亡した。
 
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2012年4月24日19時2分にmsn産経ニュース埼玉から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
24日午後2時40分ごろ、東松山市松葉町の資材置き場で、男性2人が乗用車の解体作業をしていたところ、火の粉がガソリンの入ったバケツに飛び移って出火。
一人(67)が背中や足などに重いやけどを、もう一人(37)が腕や足にやけどを負った。この火災で乗用車が全焼した。

 
警察の調べでは、2人は資材置き場の所有者から乗用車の解体を依頼され、作業に当たっていた。
作業中に車からガソリンが漏れ出たため、バケツですくって入れておいたという。

 
出典URL
http://sankei.jp.msn.com/region/news/120424/stm12042419020007-n1.htm
 


(2012年5月27日 修正1 ;追記)
 
2012年4月25日付の埼玉新聞紙面に、事故時の状況に関する若干違ったニュアンスの記事が掲載されていた。
 
負傷した2人は親子で、解体中に車から漏れたガソリンをバケツで受けながら作業していたという。
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2012年4月24日18時31分にNHK札幌から、また4月25日付で朝日新聞北海道版(聞蔵)から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

24日正午すぎ、札幌市豊平区の「びっくりドンキーミュンヘン大橋店」で、「店の看板が倒れて男性客にあたった」とレストランの従業員から警察に通報があった。
警察によると、男性客は店に入ろうとしていたところ、支柱ごと倒れてきた看板にあたったということで、腕などに軽いけがをして、病院で手当てを受けた。


倒れた看板は木製で横が4m、縦が2m。店の入口脇にあり、高さ3m、直径約30cmの支柱に取り付けられていた。警察の調べによると、支柱は2本とも根本が腐っていたという。
店長は、「看板はおよそ10年前に設置して老朽化していたので、移設する予定だった。その矢先に起きた事故で、けがをした方には大変申し訳なく思っています」と話していた。


ドンキを経営するアレフによると、東日本大震災後、全国の店舗に、看板や装飾の安全性を目視や手で揺するなどして確認するよう、指示していたという。
警察は、店の関係者から話を聞くなどして看板が倒れた原因を詳しく調べている。


出典URL
http://www.nhk.or.jp/lnews/sapporo/7004675091.html
 
 
 
(ブログ者コメント)
 
□大震災から1年以上経つが、その間、台風や爆弾低気圧が襲来している。仮に、押してグラグラするような状態だったとしたなら、店の入口でもあることだし、すぐに撤去してしかるべきだった。
□移設する矢先の出来事だったというが、いつ本社?が指示を出し、いつ店が老朽化を確認し、いつ移設する予定だったのだろうか?

 


(2012年5月27日 修正1 ;追記)
 
2012年4月25日付の北海道新聞紙面に、昨年11月ごろに補強していたという、下記趣旨の記事が掲載されていた。
 
看板は、木製の支柱2本にくぎなどで固定されていた。
支柱は2本とも根元から折れており、警察は腐食していたとみて原因を調べている。
看板は2002年に設置され、昨年11月ごろ、支柱から外れそうになったため補強したという。

 

(ブログ者コメント)
 
昨年11月、支柱根元の腐食に比べ、看板が外れそうになっていることのほうが優先順位が高いと判断したのだろうか?
もしそうなら、同時にあれもこれもというわけにはいかないかもしれないので、考え方として間違っているとはいえない。
ただ、それから半年後の移設という点が、もう少し早ければと悔やまれるところだろう。
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2012年4月24日9時37分にNHK神奈川から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

去年12月、小田原市の小学校のプールから水道料金にしておよそ300万円分の水がむだに排水されていた問題で、校長ら教職員3人が、およそ半分にあたる150万円を私費で支払うことになった。
この問題は去年12月、小田原市にある市立三の丸小学校で、10日間にわたり水道料金にしておよそ300万円分の水がむだに排水されていたもの。


小田原市教育委員会によると、このプールは水位が下がると給水管から自動的に水が供給されるシステムになっており、プールの管理を担当していた30代の男性教諭が給水管が閉まっているのを確認しないまま、排水作業を行ったために、むだに水が漏れ出し続けたという。

これについて教育委員会では、小学校に対してむだになった水道料金の半分にあたる150万円を負担するよう求め、小学校側では、男性教諭のほか、校長と当時の教頭の3人が私費で支払うことを決めたという。

残るおよそ150万円については小田原市が負担するということで、教育委員会は「公費での負担は申し訳なく思っており、市民感情を考慮すれば学校側に負担を求めるのは仕方がないことだ」と話している。


出典URL
http://www.nhk.or.jp/lnews/yokohama/1054660561.html
 
 
当時の様子は、2012年1月14日付で神奈川新聞から、下記趣旨でネット配信されていた。
 
小田原市教育委員会は13日、市立三の丸小学校の屋内プールで10日間にわたり水を出しっぱなしにするミスがあり、約300万円の損失が起きたと発表した。

市教委によると、出しっぱなしにしたのは昨年12月12日から同21日まで。
使用期間を終え、12日に閉鎖作業のために排水管を開きプールの水を抜いたが、担当教職員が給水管を閉め忘れた。
翌13日、この職員が作業の終了をプール内で確認ぜずに放置。21日に巡回した別の教職員が見つけた。


地下1階にあるプールは、縦25m、横13mで容量325m3。
今回、約6千m3が使われないまま流れ出た。


プール室は施錠されたドアがあり、給排水弁の操作は室内の機械室で行う。
水が減ると自動給水される仕組みで、通常は弁が開放になっている。


原因について市教委は、シーズン末の昨年9月下旬に低学年の児童が使用するため水量を減らした際、担当教職員が給水管を閉鎖、この状態が続いていたと思い込み、確認を怠ったなどとしている。

一方、発見した教職員は教務主任に報告したが、教務主任は校長に1月6日まで伝えなかった。
同日、水道検針に訪れた担当者が大量漏水を指摘したために教務主任が校長に報告、初めて調査に動いた。


出典URL
http://news.kanaloco.jp/localnews/article/1201130016/
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2012年4月23日付でSTVニュースから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
きょう札幌市西区のみそ製造工場で、ボイラーが爆発する事故があったが、強風の影響という可能性が出てきた。

爆発事故があったのは、札幌市西区のKみそ醸造所。
午前9時50分ごろ、近くの住民から「爆発音がして黒い煙が出ている」と119番通報があった。
この事故で、けが人はいなかったが、煙突が破損し、一時、倒壊する恐れがあったため、近くの住民が避難するなど周辺は騒然となった。

爆発によって破損した煙突は高さ50mほどで、すぐ近くには、たくさんの人が住む団地が建っている。

タクシー運転手談、「ドーンという音がして振り返ると煙が空中に上がっていた」。
近くの会社員談、「ドーンといって会社が揺れた(建物自体が揺れた)」。

消防などによると当時、現場周辺は強い風が吹いていて、その風が煙突の中を逆流しボイラーにガスがたまって引火、爆発した可能性が高いとみられている。

 
出典URL
http://www.stv.ne.jp/news/index.html
 
 
一方、4月23日17時00分に北海道新聞から、また4月23日付の読売新聞北海道版から、上記とは違う情報が、下記趣旨でネット配信されていた。
 
1階のボイラー室で爆発があり、鉄筋コンクリート4階建て延べ約9750m2のうち、同室や煙突などを破損した。
当時、工場は稼働中で従業員27人がいたが、避難して無事だった。

警察などによると、爆発したのは大豆を蒸す蒸気を作る重油ボイラーの配管で、燃焼ガスはこの配管を通り、煙突から外に排出される仕組み。
爆発音とともに窓ガラス16枚が割れ、高さ約50mの煙突上部にひびが入り、黒煙が上がったという。
 
消防は水蒸気爆発を起こした可能性があるとみており、警察が原因を調べている。

 
出典URL
http://www.hokkaido-np.co.jp/news/donai/367377.html
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/hokkaido/news/20120423-OYT8T00769.htm
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2012年4月23日19時31分にNHK前橋から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

太田市は、消防本部の温度計で観測した最高気温を来月からホームページなどを通じて公表することを決め、この夏の熱中症の予防に役立ててもらうことになった。

太田市は、夏の厳しい暑さで知られる館林市や埼玉県熊谷市などと近いものの、気象庁の観測システム「アメダス」が設置されていないため、夏の間、市内がどれくらい暑かったのか公式なデータが公表されていない。

このため、市民から地元の最高気温を知りたいという要望が相次いだことから、市は消防本部の温度計で観測した最高気温を独自に公表することにした。
消防本部の温度計で観測したデータは、気象庁に公式な記録として公表することが認められているという。


市では、観測した最高気温を来月から9月までの5か月間、太田市のホームページに毎日掲載するとともに、市のコミュニティFMの夕方の情報番組のなかで放送することにしている。
太田市の危機管理室長は、「太田市が館林市や熊谷市に匹敵する暑い街であることを知ってもらうことで熱中症の予防につながればいい」と話していた。


出典URL
http://www.nhk.or.jp/lnews/maebashi/1064653011.html?t=1335217535078
 
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2012年4月23日付で朝日新聞山梨全県版(聞蔵)から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
22日午後4時40分ごろ、北杜市須玉町にある「Sしいたけ組合」の薪ボイラーが爆発し、平屋のボイラー室約40m2が全壊した。けが人はいなかった。
 
警察によると、爆発でボイラー室は壁と屋根の一部を残して破壊。金属片が飛び散り、数10m離れた食品スーパーの駐車場に停めてあった軽乗用車の後部窓ガラスが割れた。近くの物置小屋も破損した。
 
ボイラー室は、シイタケ栽培小屋の北側に隣接していた。栽培小屋を暖めるために24時間稼働していたという。
 
 
 
(ブログ者コメント)
 
薪ボイラーなる物があるとは初耳だったのでネット検索したところ、結構多くの記事が見つかったが、構造や法規制に関する記事は見当たらなかった。

 


(2012年5月27日 修正1 ;追記)
 
2012年4月24日付の山梨日日新聞紙面に、空焚きの可能性がでてきたという、下記趣旨の記事が掲載されていた。
 
この事故で、ボイラーに水を供給するバルブの一つが閉まっていたことが、23日、組合関係者などへの取材でわかった。
警察は、ボイラーの空焚きが爆発の原因になった可能性があるとみて、詳しい原因を調べている。
 
組合関係者などによると、ボイラーは温まった水がパイプを通り、小屋内を循環する仕組み。
ボイラーには、蒸発で減少した水を自動的に供給するバルブが2つあるが、そのうちの1つが閉じていた。
このため、ボイラー内の水が減り、空焚き状態が続いていた可能性があるという。
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2012年4月24日付で朝日新聞北海道版(聞蔵)から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
札幌市東区の北園公園で22日午後4時ごろ、遊具の下にいた中2の女子生徒の頭に遊具の取っ手部分(約3kg)が落下、女子生徒は頭を3針縫うけがをした。
市によると、取っ手の根元の金具が抜け落ちたらしい。
 
遊具は「レールランナー」と呼ばれるもので、T字形の取っ手を握って周回して遊ぶ仕組み。
女子生徒は、たまたま下にいたらしい。
市は、市内30~40ケ所にある同様の遊具を点検したが、異常は見つからなかったという。

 
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2012年4月22日8時19分に朝日新聞から、4月2日に起きた事故の解説図など付きで、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
大阪府茨木市にある立体駐車場で今月2日、3歳の男児が上昇中の車載台と床面に挟まれて亡くなった。

立体駐車場はこれまでに全国で51万基以上設置されており、事故の死者は過去5年で4人目。
使い方を間違えれば惨事に至るが、安全性の審査は業界団体任せになっている。


事故があったのは、マンション敷地内の立体駐車場。
地上に1台、地下に2台収容できる3段構造で、母親が最下段の自分の車を出そうとして、地上にある操作盤のボタンを押した。
空車だった隣の駐車スペースにいた男児が上昇中の車載台に飛び降りて転倒、胸などを挟まれて死亡した。


メーカー48社が加盟する公益社団法人「立体駐車場工業会」によると立体駐車場は昨年7月現在、約51万8千基。昇降装置を備えた2段以上の駐車場が大半で、約48万6千基(約178万4千台分)ある。残りはエレベーター方式のタワー型などという。


出典URL
http://www.asahi.com/national/update/0422/OSK201204210161.html
 


(2012年5月22日 修正1 ;追記) 
 
2012年5月18日7時21分に読売新聞から、事故時の詳細な状況ならびに工業会が安全基準を見直すという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

この事故を受け、メーカーなど48社でつくる立体駐車場工業会は安全基準の見直しを始めた。
操作盤から人が離れると停止する装置の設置や、操作ボタンを押し続けられる固定器具の規制などを検討、再発を防ぐ考えだ。


府警茨木署によると、事故のあった立体駐車場は3段構造で、地上1台、地下2台駐車。
地下の車の入出庫時にはボタンで車載台を昇降させ、ボタンから手を離すとブザーが鳴って止まる。
しかし、男児の母親は、ペットボトルのキャップのようなものでボタンを固定し、操作盤から離れたため、男児が車載台で転倒した際、停止させるのが遅れた。


出典URL
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20120516-OYT1T01473.htm
 
 
 
(ブログ者コメント)
 
ボタンから手を離すと機械が止まるという安全設備を、この母親は解除していた由。
ボタンを固定する、そのやり方から考えると、常時そのようなことを行っていた可能性がある。
 
産業現場でも、しばしばあることだが、面倒だからなどと安易に安全設備を解除していると、そのうち事故に遭うということだろう。

 
 

(2012年5月27日 修正2 ;追記)
 
2012年4月22日付で朝日新聞大阪版(聞蔵)から、この事故に関連し、立体駐車場のボタン操作に関するより詳しい実態が、「立体駐車場 甘い点検 死者5年で4人 ボタン固定し利用 事故招く」というタイトルで、以下の趣旨でネット配信されていた。
 
立体駐車場は、使い方を間違えれば惨事になるが、安全性の審査は業界団体任せになっている。
 
メーカーによると、今回の事故のあった駐車場は操作ボタンから手を離すとブザーが鳴り、昇降が止まる仕組みで、非常停止装置の役割を担わせていた。
しかし、事故時には止まらず、チェーンもなかった。
 
警察によると、当時、操作盤のボタンはペットボトルのふたのようなキャップで押した状態に固定され、母親は操作盤から数m離れた場所にいた。チェーンは後日、地下部分に落ちているのが見つかった。
この駐車場では、最下段から地上に車を出すのに約1分20秒かかるという。
 
メーカーによると、ほかのマンションでも、操作ボタンをゴムチューブで巻きつけたり、布団ばさみで挟み込んで固定したりして、押したままの状態にしていた例があった。
「ボタンを押し続けるのが面倒」という利用者が多いため、特別の固定具がインターネット上で千数百円程度で販売されているという。
 
メーカーは3ケ月に1回、駐車場の動きが正常かどうか点検していたが、ボタンやチェーンが正しく使われているかはチェックしていなかった。
 
国交省街路交通施策課の担当者は「これまでは製造業者によって安全性の確保がはかられていると考えているが、事故が起きていることは事実。工業会に対し、原因究明と再発防止を検討するよう指示した」と述べた。
 
 
 
(ブログ者コメント)
 
国交省からこの指示を受けたこともあって、工業会が安全基準を見直すことになったのかもしれない。
 
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2012年4月23日7時30分にNHK松山から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

西条市にある農業用の水を排水するためのポンプ場で、点検作業をしていた68歳の男性作業員が、ポンプに巻き込まれるなどして死亡した。

警察によると22日の正午前、西条市にある農業用水を海へ排出するための「高田排水機場」の作業員から、作業をしていた男性1人が行方不明になっていると警察に通報があった。
警察などが排水溝やポンプ内を捜索したところ、およそ3時間半後に、男性がポンプに巻き込まれて死亡しているのを発見した。


警察によると、男性は、ほかの3人の男性作業員とともに22日の午前11時から、ポンプの取水口のゴミを取り除く作業などにあたっていたという。
警察では、男性が作業をしている途中に取水口に転落した可能性が高いと見て、詳しい原因を調べている。


出典URL
http://www.nhk.or.jp/lnews/matsuyama/8004628801.html
 
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これまで報道された記事のうち、主だったものの趣旨を記す。
 

[事故の概要]
 
(4月22日20時48分 朝日新聞 ;写真、被害範囲地図掲載)
22日午前2時15分ごろ、山口県和木(わき)町の三井化学岩国大竹工場で爆発火災があった。
また、午前8時すぎにも爆発が発生。夕方に火の勢いはほぼ収まったが、消火作業は22日夜も続いた。


この事故で、作業していた社員1人(22)が死亡、2人が頭の骨や腕の骨を折る重傷。
このほか工場内で7人、隣のJX日鉱日石エネルギー麻里布製油所で2人、周辺住民11人が軽いけがをした。

また、和木町や隣接する岩国市、広島県大竹市でも爆風で窓ガラスが割れるなど、周辺の住宅、ビルへの被害が約450件あった。

工場は小瀬川をはさんで山口、広島両県にまたがっている。
工場によると、爆発が起きたのは山口県側にあるプラントで、タイヤの接着剤の原料となる化学製品「レゾルシン」をつくっている。

http://www.asahi.com/national/update/0422/SEB201204220001.html
 
 
(04月23日 07時02分 NHK広島)
工場内にある別のプラントでトラブルが起きたため、工場内の各プラントを緊急停止させる作業をしていたところ、爆発が起きた。
工場内にある14のプラントが損傷した。
死傷者はなかったものの、昭和59年にも同じプラントで爆発が起きている。

http://www.nhk.or.jp/lnews/hiroshima/4004629111.html
http://www.nhk.or.jp/lnews/hiroshima/4004626921.html
 
 
(4月23日 20時39分 共同通信)
山口県警は23日、亡くなった男性の死因について、司法解剖の結果、化学薬品中毒と確認した。爆発で飛び散った薬品を浴び、吸い込んだとみている。
 
http://www.47news.jp/CN/201204/CN2012042301002345.html
 
 
[敷地外被害の状況]
 
(04月23日15時35分 毎日新聞)
この事故で、建造物の損壊被害が、同工場から約10km離れた広島県廿日市市まで及んでいることが、毎日新聞の取材で分かった。
さらに、爆音や衝撃波による影響は広島湾を挟んだ広島市など約30km離れた同湾沿岸部まで届き、爆発のすさまじさを物語った。


同工場から直線距離で31km北東の広島市西区大宮。7階建てマンション5階に住む団体職員の男性(40)一家4人は、発生時刻ごろ、ベランダの窓ガラスと蛍光灯の激しい揺れに飛び起きた。男性は「ガタガタ、ビシビシと揺れ、震度3ぐらいの地震と思った。妻は幼い子ども2人を抱えて身構えていた。爆発事故の影響とは思いもよらなかった」と振り返る。
同区横川新町の会社員の男性(42)も「窓ガラスが台風の時みたいに激しく揺れ、慌てて外に出たけど静かだった。不思議な現象だった」と話した。

市消防局には、数件の問い合わせがあったという。

http://mainichi.jp/select/news/20120423k0000e040194000c.html
 
 
(4月25日付 毎日新聞九州版;写真付き、4月26日12時13分 NHK山口)
□この事故で、重さ約6トンあるプラントの一部金属片が、現場から北東約700m離れた山口、広島両県境の小瀬川河口で見つかった。
同工場によると、直径約6m、厚さ約2cm。鋼板にステンレス鋼を内張りしてあり、形状などから、爆発箇所とみられる円筒型の酸化塔(288m3)の一部らしい。
爆発で吹き飛び、同工場に隣接するJX日鉱日石エネルギー麻里布製油所の原油タンク(約5万kℓ)を飛び越えたとみられる。
同町の無職男性(74)は「国道や民家の方に飛んでいたら大変なことになっていた」と話した。


□三井化学は26日、「酸化塔」の一部と見られる鉄の塊を回収した。
警察では、この鉄の塊を爆発の衝撃を示す証拠として押収し、詳しく調べることにしている。

http://mainichi.jp/area/news/20120425sog00m040005000c.html
http://www.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/4064713191.html
 
 
[事故直前の状況]
 
(4月23日15時53分 朝日新聞)
爆発したプラントは、事故前に緊急停止する作業を始めた時点では、温度や圧力に異常がなかったことが、工場関係者などへの取材でわかった。
同社は、作業開始から爆発までの約2時間45分の間に何らかの異常が起き、爆発につながったとみている。


爆発が起きたのは、タイヤの接着剤の原料となる化学製品「レゾルシン」(RS)を作るプラント。
工場では21日午後11時半に蒸気系統のトラブルがあり、工場内の7割のプラントを緊急に止める作業を始めた。
RSプラントでは、亡くなった男性ら7人が作業をしていたところ、22日午前2時15分ごろ爆発が起きた。


RSプラントで最も損傷が激しかったのは、主原料を酸化させる工程だった。
酸化工程では約300m3の容量があるタンクの中で主原料と空気を混ぜ合わせ、中間生成物を作る。
主原料は可燃性はあるが、爆発の危険性はない液体。
中間生成物は極めて引火しやすい液体で、爆発の危険性が高いという。

http://www.asahi.com/national/update/0423/SEB201204230006.html
 
 
(4月23日付 中国新聞 ;反応プロセス模式図付き)
原因究明はこれからだが、可燃性の強い物質を生み出す酸化反応タンク付近で何らかのトラブルが起きた可能性が高いとみられる。

爆発の3時間近く前の21日午後11時半ごろ、工場内に「シャットダウンせよ」という緊急の放送が鳴り響いた。各プラントで必要な蒸気を供給する設備にトラブルがあり、構内の7割のプラントが緊急停止に入った。
爆発が起きたレゾルシンプラントでは、作業員が約30m離れた計器室で停止のために自動弁の開閉や窒素の注入などを始めるボタンを押した。
その後、死亡した男性がプラント内に入り、完全に停止させるために手動でバルブを閉める作業などに当たっていたとみられる。


同社によると、爆発の際には、停止のための作業がほぼ完了していた可能性もある。
なぜ、突然の大爆発につながったのか、現時点では不明だ。


爆発したプラントでは自動車タイヤのゴム用接着剤などに使われるレゾルシンを生産する過程で、可燃性が高い物質ができる酸化工程がある。
「爆発は酸化過程に出る過酸化物が影響した可能性がある」。爆発直後、現場に駆け付けた工場長は話した。

ただ、タンク内で爆発したのか、タンク外に何かの原因で可燃性物質が漏れて爆発につながったのかなどは「調査してみないと分からない」とした。

http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201204230094.html
 
 
(4月25日 12時26分 NHK山口)
爆発した当時、工場では、すべてのプラントを緊急停止させる作業が行われていたが、労基署によると、「レゾルシン」プラントの近くにいた作業員が「爆発の前に『シュー』という異常な音を聞いた」と話していることが分かった。

会社によると、このプラントでは、亡くなった男性を含む7人が緊急停止の作業に当たり、自動で行う「1次操作」は異常なく完了したということで、爆発は手動でバルブを閉めるといった作業を行う「2次操作」の段階で、起きたと見られている。
労基署では、作業員が聞いた異常な音と爆発との関連などについて、引き続き作業員から話を聞くことにしている。

http://www.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/4064679771.html
 
  
[その他]
 
(4月23日付中国新聞、4月26日19時52分 NHK広島))
同社によると、工場の敷地内には触媒に使う放射性物質の劣化ウランが200ℓドラム缶で3379本貯蔵されていた。貯蔵する倉庫の窓ガラスが一部割れたが、同社は「ドラム缶に影響はなく、測定した放射線量も爆発前と変わらない」としている。

□この爆発事故で、工場の敷地内に放射性物質を含む廃棄物が保管されていることを、周辺の自治体が把握していなかったことが分かった。

工場では、爆発が起きたプラントからおよそ500m離れた倉庫に、放射性物質を含む廃棄物が、200ℓのドラム缶で、およそ3400本保管されていた。
ところが、周辺の和木町や岩国市、それに大竹市は、事故が起きるまで、放射性物質を含む廃棄物が保管されていることを把握していなかった。

文部科学省によると、放射性物質を含む廃棄物の保管について、会社から自治体に、報告の義務はない。
しかし、3つの市と町では、防災のための十分な対策を立てられないとして、今後は、会社側に対し保管の事実を地元自治体に報告するように、対応の見直しを求めることになった。

http://www.chugoku-np.co.jp/News/Sp201204230092.html
http://www.nhk.or.jp/lnews/hiroshima/4004739461.html
 
 

(2012年5月4日 修正1 ;追記)
 
2012年4月27日付で中国新聞と毎日新聞山口版から、また4月30日付で朝日新聞広島版(聞蔵)から、過去報道の修正ならびに過酸化物に関する新情報が、下記趣旨でネット配信されていた。
 
□亡くなった男性は、警察のその後の調べで、頭蓋骨を骨折していたことが分かった。
 
放射性物質の「劣化ウラン」などが廃棄物として保管されていた問題で、26日、工場が立地する岩国市と和木町がつくる岩国地区消防組合消防本部に、工場側から届け出がありながら、市町はそれぞれの地域防災計画に保管場所などを記載していなかったことがわかった。
消防本部に残る記録で、工場側が火災予防条例に基づき1968年に「核物質等貯蔵取扱届」を提出。保管状況の変更などの度に再提出されており、最近では07年11月に届け出ていた。

 
□工場によると、プラントでは、タンク内で中間生成物「ハイドロパーオキサイド(HPO)を作っていた。
HPOは引火点が4℃と極めて引火しやすい。爆発があったのは主原料が投入されて約40時間後で、タンク内はほぼ全てがHPOに変わり、その量は約150トンと推測される。
当時、作業員から異常を知らせる連絡はなかったといい、現場で把握できない何らかの要因が起きてHPOに引火したのではないかと工場関係者はみている。
□24日からは連日約30人の捜査員で現場検証を続けているが、プラントの損傷が激しく、現場検証は少なくとも3週間続く見込みだ。

 
出典URL
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201204270051.html
http://mainichi.jp/area/yamaguchi/news/20120427ddlk35040550000c.html
 
 
 
(ブログ者コメント)
 
報道では、ハイドロパーオキサイドの引火性だけに着目しているが、モノは有機過酸化物。
物質そのものの爆発特性にこそ、着目すべきだろう。

 
 

(2012年5月12日 修正2 ;追記)
 
2012年5月11日付で中国新聞から、被害状況に関する下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
三井化学は10日、家屋の損傷が994件、被害者を死者1人、重軽傷25人とする独自調査の結果を公表した。
9日時点の数字で、家屋の損傷は4月末時点からほぼ倍増した。


家屋損傷は大竹市374件、岩国市250件、和木町368件、廿日市市2件。
4月末の調査時点で113件だった大竹市が3倍以上増え、工場のある和木町を上回った。


爆発地点から北約700mで酸化塔の一部とみられる鉄塊(約6トン)が発見されており、爆発地点北側で爆風の影響が強かったとみられる。
和木町も150件、岩国市も97件増えた。
増加した被害家屋はいずれも爆発地点の半径2.5km内だった。
被害家屋が倍増した理由について同社は、社員の戸別訪問時の留守宅や、後日判明したケースがあったと説明している。


けが人は4月末時点から和木町で2人、岩国市と大竹市で各1人増えた。いずれも住民で軽傷という。

同社はこの日、2011年度の決算を発表したが、事故の影響が反映される12年度の業績予想については「補償や撤去、復旧などの費用、販売などへの影響を合理的に見積もるのが困難」として発表を見送った。


出典URL
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201205110023.html
 


(2012年6月17日 修正3 ;追記)
 
2012年6月13日付で中国新聞、読売新聞九州版ならびに朝日新聞山東版(聞蔵)から、概略の事故原因に関する下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
三井化学の事故調査委員会の小川輝繁委員長は12日、同工場で会見し、プラント全停止スイッチを運転員が誤って解除した結果、異常反応が起こり、爆発につながったとの見方を示した。

委員長によると、この日開かれた第3回目の会合で、運転記録や運転員の証言などから、爆発地点を、タイヤの接着剤原料レゾルシン(RS)を製造するプラントと断定。
このプラントにある酸化塔とタンク3基のうち、酸化塔で温度や圧力が上昇するといった異常が爆発前にみられ、損傷も大きかったことから、酸化塔が爆発したと判断した。
酸化塔ではメタ・ジ・イソプロピルベンゼンを反応させ、過酸化物ハイドロパーオキサイド(HPO)を作る。


委員長によると、別のプラントのトラブルに伴い、RSプラントを緊急停止させる全停止スイッチが押され、自動停止プログラムが作動。全ての機器が正常に停止した。
自動停止すると、約220トンのHPOが内部にあった酸化塔は、反応を止めるために酸素の供給が絶たれ、温度上昇を防ぐために窒素が注入され、塔内の温度を安定化させるために撹拌が行われる。


しかし、午前0時40分ごろ、何らかの理由で運転員が全停止スイッチを解除したため、窒素の供給と撹拌が停止。結果、酸化塔内の冷却コイルより上の部分にあったHPOの温度が徐々に上昇。停止スイッチ解除から約1時間後には警報が鳴るほど温度が上がり、運転員が反応器に水を入れて冷やそうとしたが、HPO分解が進んでメタンやCOなどのガスが発生し、温度、圧力とも異常に高まって爆発に結びついたとみられるという。

委員長は「通常は解除しなくてもいい。撹拌されていれば爆発はしなかった」」との見方を示した。


調査委では今後、解除を判断した理由や爆発エネルギーの解析などを行い、事故原因のさらなる究明を進める。次回会合は7月5日に開かれる。 

出典URL
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201206130047.html
http://kyushu.yomiuri.co.jp/news/national/20120613-OYS1T00205.htm
 
 
 
(ブログ者コメント)
 
緊急停止スイッチを解除したために窒素も撹拌も止まってしまったという件、どのような理由があって、そのようなシステムにしていたのだろうか?
 
安全を確保できる状態で止まっているものを、緊急停止スイッチを解除することで停止前の状態に戻してしまう、そういったシステムにした理由がわからない。
 
緊急停止スイッチを解除しても停止時の状態は維持され、再スタートする場合は、一つずつ安全を確認しながら停止前の状態に戻していく・・・・そんなやり方をとるべきではないのだろうか?
 



(2012年8月13日 修正4 ;追記)

2012年8月7日付で中国新聞から、手動で緊急停止システムを解除した理由などが、下記趣旨でネット配信されていた。

三井化学の事故調査委員会は6日、作業員がプラントの緊急停止システムを独断で手動解除したために爆発につながったとする調査結果をまとめた。小川委員長が同日、工場で会見し、明らかにした。

事故当時、爆発したタイヤ接着剤原料レゾルシン製造プラントの酸化塔は緊急停止システムが作動。空気注入を止め、窒素によるかき混ぜと緊急冷却水による冷却が進められていた。

小川委員長によると、プラント運転担当の班長男性(58)が冷却速度が遅いと感じ、緊急冷却水よりも通常運転時の循環水の方が早く冷却できると思い込み、システムを手動解除したという。
解除のための具体的な条件はマニュアルには記載されていなかったが、必要な上司の了解を得ていなかった。事後報告もしなかったという。


小川委員長は、解除すれば、冷却に効果のある窒素によるかき混ぜも停止することを班長が失念していたと指摘。この結果、塔内の温度が部分的に上昇して過酸化物の分解が進み、内部の温度と圧力が急激に上がって爆発につながったとしている。


出典URL
http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn201208070063.html



(2012年8月23日 修正5 ;追記)

2012年8月16日19時28分にNHK山口から、同日19時34分に日テレニュース24(山口放送)から、また8月16日付の朝日新聞広島版(聞蔵)から、三井化学が事故報告書を提出したという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

三井化学は16日、事故原因と再発防止策をまとめた報告書を山口県に提出した。

報告書には、
・緊急停止の際、酸化反応塔の冷却能力を高める
・緊急停止スイッチを解除する条件や操作手順書の中にあいまいで分かりにくい表現が使われていたのを見直し、解除する場合の条件を明確にしてチェックリストを作成する
・緊急停止に関する教育訓練を徹底する
・異常に気付きやすい操作画面のあり方などを見直す
といった再発防止策が盛り込まれている。

工場長は、「化学工場に対する不信感を増大させてしまい本当に反省している。二度と事故の起きない安全な工場にしていきたい」と話していた。


出典URL
http://www.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/4064306141.html
http://news24.jp/nnn/news8702558.html



(ブログ者コメント)

三井化学HPにアクセスしたが、当該報告書は掲載されていなかった。



(2012年12月2日 修正6 ;追記)

2012年11月28日3時0分に朝日新聞から、同社がプラント再建を断念したという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

三井化学は27日、今年4月に社員1人が死亡する爆発事故が起きた岩国大竹工場で、大きな被害を受けたレゾルシン(タイヤの接着剤の原料)の製造設備の再建を断念したことを明らかにした。
同社はレゾルシンの世界生産の1割弱、年7600tを作っていたが、事業から撤退する。

事故から半年間、レゾルシンが生産できない間に、顧客が他のメーカーから供給を受けるようになり、製造設備を再建しても需要が見込めないと判断した。
レゾルシン設備以外の工場の大部分は、すでに7月に運転を再開している。


出典URL
http://www.asahi.com/business/intro/TKY201211270901.html?id1=2&id2=cabcbbci




(2013年1月31日 修正7 ;追記)

 

20131231937分にNHK山口から、最終報告書が公表されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

会社が設置した事故調査委員会は、23日、最終報告書を公表した。


これまでの調査で、事故はほかのプラントで起きたトラブルに伴い爆発したプラントを緊急停止させる作業が行われている最中に、現場の責任者が手動で停止のスイッチを解除した「判断ミス」によって引き起こされたと結論づけている。


その上で最終報告書は、緊急停止の際の手順やリスクの評価が見直されてこなかったことや、プラントが設計された当初の技術が確実に伝承されてこなかったことなどが根本的な原因だと指摘している。

そして、プラントの変更に伴ってリスクを再評価することや、管理者が交代する時に申し送りを徹底し、人材育成にも力を入れていくことなどの対策を求めている。


一方、三井化学では去年10月から岩国大竹工場に、「安全再構築プロジェクトチーム」を立ち上げ、事故の再発を防ぐための改善を進めている。

 

出典URL

http://www3.nhk.or.jp/lnews/yamaguchi/4064890791.html?t=1358986670604

 

 

以下は、三井化学HPに掲載されている報告書。

 

http://jp.mitsuichem.com/release/2013/pdf/130123_02.pdf

 

 

 

(ブログ者コメント)

 

□報告書中、事故の経緯などが下記趣旨で記されている。

 

・反応器下部の冷却コイルで冷やされた液が反応器内部を循環し、液全体が冷却されるシステムになっていた。

・循環は、反応用と撹拌用の2種類のエアーによって行われ、反応器の中央部が上昇流、器壁側が下降流となっていた。

・そのような状況下、インターロック作動により、下記状態となった。

*エアー供給は停止され、同じラインから窒素が供給された。

*コイル冷却水は、循環水から緊急冷却水に切り替わった。

・その後、反応器液相下部温度の下がり方が遅いため、コイル冷却水を再び循環水に切り替えることにし、切り替えのためにインターロックを解除した。

・解除によりコイル冷却水は切り替わったが、窒素供給も停止し、結果、液の撹拌が止まった。

・液相下部温度は下がり続けたが、撹拌停止により、液相上部温度は上昇し始めた。

・液相上部温度ハイアラームが発報したが、温度が上昇しているのは気相部だと思い込み、反応器上部から水を注入した。

・しかし、それでも温度が下がらないことで撹拌停止に気付き、エアーを通入しようと対応している時に反応器が破裂した。

・対策としては、下記などを実施する。

ハード面)冷却コイルを液相全体に設置。

ソフト面)緊急停止の安全設計を確認し、マニュアルや設備に反映させる。

・また上記内容以外、事故の深層原因として、「リスクアセスメントの不足」、「技術伝承の不足」、「規則、ルールの軽視」などにも言及している。

 

 

□ブログ者は、なぜインターロックを解除すると窒素が停止するシステムになっていたのか、その理由がわからなかった。

その点、今回の報告書には以下の記載(30/47、35/47ページ)があるものの、理由に関する記述はなかった。

 

インターロックを解除すると窒素が停止することが、マニュアルにも教育資料にも記載されていなかった。

撹拌の重要性の認識が低かったため、インターロックを解除すると、窒素が停止することを知ってはいたが、その時は気付かなかった。

対策としては、インターロックが解除されても窒素が自動で停止せず、撹拌が維持されるシステムに変更する。

 

□ちなみに、上記の「撹拌の重要性の認識が低かったため・・・」という件だが、主語がないために、誰の認識が低かったのか分からない。

今回は、過去の報道などからおおよその推定はできるが、一般論で言えば主語がなければ、実効ある再発防止策に結びつかない恐れがある。

事故報告書に原因を記載する場合は、主語を明確にすることが大切だ。

 

 

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魚田慎二
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自己紹介:
化学関係の工場で約20年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。

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