［昔の事例の顛末］ 2014年12月 埼玉県熊谷市の特養で薬服用のため名前を読み上げたところ別人がハイと答えたため飲ませて副作用で死亡、この事例を含め県に８件報告せず

2015年7月4日11時41分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

7月4日8時41分にＮＨＫ首都圏ＮＥＷＳ　ＷＥＢから、7月4日付で埼玉新聞からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

埼玉県熊谷市の特別養護老人ホーム「Ｉ」で昨年１２月、男性介護職員（４８）が、入所していた熊谷市の女性（当時８８）に誤って別の入所者用の薬を飲ませた後、女性が嘔吐し、誤嚥性肺炎で亡くなったことが４日、県などへの取材で分かった。

施設も取材に対し、事実関係を認めている。

 

県福祉監査課などによると、昨年１２月１９日の朝食の際、前日入所した女性に血圧降下剤などを服用させるところ、男性介護職員が誤って別の入所者のパーキンソン病治療薬を飲ませたという。

女性は１時間余り後に嘔吐し、病院に運ばれたが、同月２２日に亡くなった。

 

入所者が食事をする部屋で、この職員が薬が入った袋に書かれた別の入所者の名前を読み上げたが、死亡した女性が「はい」と答えたため本人だと思い、そのまま飲ませたという。

女性は認知症を患い意思決定ができない状態で、高血圧のため血圧降下剤などを服用する予定だった。

顔と名前の確認が不十分だったとみられる。

 

医師の診断の結果、服用した薬は直接的な死因ではないが、薬の副作用による嘔吐が原因で肺炎を起こした可能性があるという。

 

女性の遺族から通報を受けた県は１月２８日、施設の調査に入り、翌月２６日に文書で再発防止を指導した。

施設からは、薬を飲ませる際の本人確認のマニュアルを見直したという報告があったという。

 

県警は、業務上過失致死容疑で捜査している。

男性職員はホームヘルパー２級の資格を持っていた。事故後、体調不良を訴え退職した。

 

出典ＵＲＬ

http://www.asahi.com/articles/ASH74336BH74UTNB003.html

http://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20150704/3084621.html　

http://www.saitama-np.co.jp/news/2015/07/05/02.html

 

 

7月4日14時36分に読売新聞からは、省令で定められている県への報告がなかったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

施設の担当者が、厚生労働省令などで定められている県への報告をせずに放置していたことがわかった。

 

県や施設などによると、事故が発生した場合、施設の男性ゼネラルマネジャー（ＧＭ）が県への報告書を作成することになっていたが、作成せずに放置していた。

 

県が事故を把握したのは、女性が死亡してから約１か月後の１月１６日。施設側の対応を不審に思った女性の遺族からの通報で発覚した。

このＧＭは県の聞き取りに、「役所に報告するのが怖くなった」と話した。

 

施設責任者の岡部施設長（女性、６５歳）は読売新聞の取材に、「職員に任せっきりにしてしまった落ち度は認める。ただ、施設ぐるみで隠そうとしたわけではない」と説明している。

 

出典ＵＲＬ

http://www.yomiuri.co.jp/national/20150704-OYT1T50079.html?from=ycont_top_txt

 

 

7月5日付で毎日新聞からは、今回のミスを含め８件、報告が必要なのに報告していなかったという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

同施設では、これを含めて県への報告が必要な事故が計８件起きていたが、いずれも報告していなかった。

「Ｉ」の岡部施設長らが４日に記者会見して明らかにした。

事故を隠すために報告しなかったと認めたうえで、謝罪した。

岡部施設長らによると、昨年３月２１日には、いなりずしを食べた男性入所者（８４）が喉につまらせ、１カ月後に誤嚥性肺炎で死亡した。

男性には食べやすいちらしずしを提供することになっていたが、調理を担当する職員らのミスが原因で、他の入所者と同じいなりずしを提供してしまったという。

「Ｉ」では、この他に昨年４〜１２月の間、

・入所者が転倒して腰の骨を折る

・入所者が入浴中に意識を失い救急搬送される

・職員が入所者に誤った量の薬を飲ませる

・入所者が喉に食事を詰まらせて肺炎になる

など、厚生労働省令に基づく県への報告が必要な事故が６件起きていたが、死亡事例２件をあわせた計８件を報告していなかった。

「Ｉ」は２０１２年４月に開所。入所者９０人とショートステイ１０人の計１００人が利用し、職員は約７０人。社会福祉法人「Ｉ会」が運営している。

岡部施設長は会見で「利用者を心配させる事態を招き、心からおわび申し上げます」と話した。

 

出典ＵＲＬ

http://mainichi.jp/shimen/news/20150705ddm041040140000c.html

 

 

7月8日19時55分に読売新聞からは、事故後に作成したマニュアルが職員に周知されていなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

同施設が作成した「事故防止マニュアル」には薬や食事の誤配防止の項目がなく、内容も介護職員に周知されていなかったことが８日、施設関係者への取材でわかった。

 

今年１月に事故が発覚し、県の指導を受けて、施設側は４月にマニュアルの内容を改めた。

厚労省などによると、老人福祉施設では、省令や県条例で事故防止に関するマニュアルの作成と介護職員への周知徹底が義務づけられている。

薬の誤配防止について、２０１３年３月に国が作成したガイドラインでは、配る際や服用時など「最低３回は本人のものか確認するといった基本事項を徹底すべき」だとしている。

また、食事についても、誤嚥のリスクの高い入所者をリストアップし、複数の職員が連携して誤嚥を防止するよう指示している。

 

しかし、施設が１３年４月に作成したマニュアルには、薬や食事の誤配防止について、入所者の「名前を呼んで渡す」としているだけで、複数回のチェックや連携など具体的な防止策の記述がなかった。

さらに、マニュアル内容は介護職員約４０人に周知されておらず、書類が各階の職員室２か所に保管されていただけだった。

 

出典ＵＲＬ

http://www.yomiuri.co.jp/national/20150708-OYT1T50133.html

 

 

 

 

2015/07/11 (Sat) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)