[昔] 2020年9月7日 八王子市の私立こども園で4歳男児が給食のピオーネ（直径約3㎝）を喉に詰まらせて死亡、市は事故防止指針を通知していたが、職員には必要な情報が伝わらず

2021年3月31日16時1分に読売新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

東京都八王子市の認定こども園で２０２０年９月、男児（４）が給食で出されたブドウを喉に詰まらせ死亡した事故を受け、市が設置した重大事故検証部会は３０日、検証報告書を公表し、事故原因として国や市が作成した事故防止指針が園の職員側に十分伝わっていなかったことなどを挙げた。

報告書では、指針は市から園側に通知されていたとした上で、園側の対応について「通知類の情報量が多いためか、詳細を点検し、必要な情報を抽出する作業が行われなかった」と指摘。

給食施設を持たない幼稚園が認定こども園に移行した際に、給食業務を外部委託業者に依存してしまっていたことも背景にあるとした。

また、男児は喉の既往症があったものの、新型コロナウイルス感染症の影響で手術が延期されていた。

のみ込みにくかった可能性があるが、職員による男児の体調チェックが不十分だった可能性にも触れた。

報告書を受け、市は対応策に
〈１〉市内の全教育・保育施設を対象とした危機管理
　　　マニュアルを策定する
〈２〉幼児教育・保育センターの施設職員を対象とした
　　　研修を一括管理する
などを掲げた。

報告書によると、事故当日、男児は給食で出された直径３センチ程度のブドウ（ピオーネ）を喉に詰まらせ、体調の急変に気づいた職員らが除去、救急措置を試み、到着した救急隊員も措置を施し、病院に搬送したが死亡した。
窒息死とみられる。

国が１６年に公表した保育施設などの事故防止指針では、ブドウやサクランボは窒息につながりやすいとして、給食での提供を避けるよう求めている。

https://www.yomiuri.co.jp/national/20210331-OYT1T50101/

 

3月30日17時0分に朝日新聞からは、市は通知することで周知されたと考えていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

東京都八王子市の私立認定こども園で昨年9月、男児（当時4）が給食のブドウ（直径約3センチ）をのどに詰まらせて死亡した事故で、市は30日、有識者による事故検証報告書を公表した。

国のガイドラインが現場で周知されず、給食も外部業者任せだったなどと指摘した。

報告書はA4判で13ページ。
事故があった園や給食の委託業者へのヒアリングなどを基にまとめた。

それによると、園には国の食品事故防止のガイドラインなどが市から通知されていたが、職員や給食の委託業者、栄養士に内容を周知していなかった。

市は通知することで周知されたと考え、研修などをしていなかった。

ガイドラインには、吸い込みによる危険がある食品の事例として、ブドウやプチトマトなどが挙げられていた。

市作成の危機管理マニュアルは公設公営施設向けで、認定こども園や幼稚園、民間保育所などには共有されていなかった。

また、園は献立作りや食育の啓発などを外部業者に任せて、給食会議や検食をせず、業者に依存していたと指摘した。

市は今後、200以上ある市内全ての保育施設などに新たなマニュアルを配り、研修を実施。

毎年9月を「事故防止月間」とし、啓発にも取り組むという。

https://www.asahi.com/articles/ASP3Z5HH3P3ZUTIL01Z.html　

 

4月5日8時0分にYAHOOニュースからは、本ブログでもしばしば登場いただいている山中医師の解説的寄稿文？が下記趣旨でネット配信されていた。

・・・・・

通知量が多いなら、たとえば「給食での使用を避ける食材」を大きな一枚の絵入りポスターにして、園の給食室や保育士の控室、委託業者の調理室などに貼る、小さいポスターも作成して保護者に毎年配布する、といった方法をとればよい。

危機管理マニュアルは、数ページのわかりやすい冊子にして、公立・私立を問わず、毎年改定してすべての教育・保育施設に配布すればよい。

報告書には「幼稚園型認定こども園における給食に関しては、立ち入り調査の権限が市にはなく、指導監査の基準がない」と記載されている。

補助金の有無による対応の差なのかもしれないが、子どもには差はないのだから、すべて同じ対応が必要なのではないか。

すべての教育・保育施設に対して指導監査する権限を行政に付与するよう、条例を整備する必要がある。

これまで、教育・保育管理下での死亡例の検証報告書は何編も出されているが、それによって何かが変わり、予防効果があったという報告は見当たらない。

検証報告書を見ると、思いつくことのすべてを列記して、「○○すべきである」と指摘することが委員会の役割と考えられているようである。
今回の報告書も同じである。

報告書の提出先は死亡例が発生した自治体で、他の地域や国全体のことは考えられていない。

検証委員会は、報告書で指摘すれば、保育関係者や行政の担当部署は、「指摘されたことに対処する」と思い込んでいるようであるが、保育士も行政官も毎年異動し、指摘したことが実現することは極めて少ない。

検証報告書の提言が実施されたか検証することが不可欠である。

・・・・・

できない理由を受け入れるのではなく、予防につながる具体的な提案を示すのが検証委員会の本来の役割であろう。

・・・・・

https://news.yahoo.co.jp/byline/yamanakatatsuhiro/20210405-00230820/　

 

※事故当時の報道は下記参照。

（2020年9月8日20時59分　YAHOOニュース；共同通信）

東京都八王子市の私立幼稚園で7日、4歳の男児が給食で食べたブドウを喉に詰まらせ死亡したことが8日、警視庁高尾署への取材で分かった。

窒息死とみられ、同庁は幼稚園関係者に事情を聴くなどして、業務上過失致死容疑を視野に、当時の状況を調べている。 　

高尾署や八王子市によると、7日午後1時半ごろ、男児は給食で出された直径約3センチのブドウ「ピオーネ」を食べていた際、苦しそうな表情で急に立ち上がった。

職員が吐き出させようとしたが出てこず、119番。

男児は搬送先の病院で間もなく死亡した。 　

給食では3粒出され、男児の喉からは皮がむかれた状態の1粒が病院で見つかった。

https://news.yahoo.co.jp/articles/3f848f309172f6fdcb22828c71949619223ee78e

 

（2020年9月8日16時49分　時事ドットコム）

７日午後１時半ごろ、給食中の男児が苦しそうにしているのを幼稚園の職員が見つけ、通報した。

男児は搬送先の病院で、間もなく死亡が確認された。
同署などによると、ブドウは直径約３センチで、丸ごと１粒が男児の喉から見つかった。

当時、男児を含む２５人の園児が一緒に給食を食べており、職員２人が監督していたという。

同署は業務上過失致死容疑も視野に、園の管理体制が適切だったか調べる。

https://www.jiji.com/jc/article?k=2020090800777&g=soc

 

（ブログ者コメント）

〇文書配布イコール周知ではない・・・そんな事例の一つとして紹介する。

〇豆やグミなどを誤嚥した事例については、本ブログでも過去に何件か、対策と共に紹介している。

 

 

 

 

2021/04/06 (Tue) 【食の安全】　毒・異物・ｱﾚﾙｷﾞｰ等 Comment(0)