［昔］ 2017年9月 山形市の病院で手術後、貧血対策などのため本人の血をフィルターを通して輸血したところ、取説に違反し目が粗かったため手術時の骨粉が肺の毛細血管に詰まって死亡

2018年10月18日7時48分に山形新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

山形市の山形済生病院で２０１７年９月、手術を受けた市内の５０代女性が術後に急死したのは、医師らが輸血の際に注意義務を怠り、肺の毛細血管を詰まらせたことが原因だとして、遺族が山形署に業務上過失致死容疑で担当医師を刑事告訴したことが１７日、関係者への取材で分かった。

同署は受理し、近く、当事者から事情を聴く方針。

関係者の話を総合すると、女性は脊髄（背骨）の黄色靱帯が骨のように固まり神経などを圧迫する病気を患い、１７年９月に同病院で手術を受けた。

 

手術は６時間ほどで終了し、成功したが、その日のうちに容体が急変して、死亡が確認された。

死因が判然としないため、病院が病理解剖を行った結果、微細な骨が肺の毛細血管に詰まったことによる「急性肺塞栓症」を起こして亡くなったことが判明。

 

女性は手術後、フィルターを通して術中に出た血液を再度、自らの体内に戻す「回収血」による輸血を受けており、この中に、手術で骨の一部を削るなどした際に出た骨のかけら（骨片）が混ざっていたとみられる。

血液を回収する装置の取扱説明書には、回収血を体内に戻す場合の注意点として、微細な骨片を取り除くことができる（目の細かい）フィルターを透過させる必要がある―などと記載があった。

 

しかし病院側は、目の粗いフィルターを通して輸血。

手術や術後のケアに携わった医師らは、こうした注意点を認識していなかったという。

関係者の話では、病院側は遺族に対し、輸血時のミスを認めている。

 

遺族は、病院側が輸血時のフィルター使用に関する注意義務を怠ったことと肺塞栓症による死亡に因果関係が認められると指摘し、医療従事者として女性が死亡する危険性があることを予測できたはずだと主張。

ずさんな管理体制による医療事故だとして、刑事責任を追及するため告訴に踏み切ったとみられる。

山形新聞の取材に対し同病院は、女性が術後に死亡したことを認めた上で、「外部の医師らを招いた医療事故調査委員会を設置して原因を調査し、今年9月上旬までに結果を遺族に伝えた」と説明。

「現在は、賠償について遺族と弁護士が協議しているが、死因などを含め、現時点で話せることはない」としている。

 

出典

『済生病院、術後の輸血ミスで死亡　山形・遺族が担当医を告訴』

http://yamagata-np.jp/news/201810/18/kj_2018101800331.php　

 

 

10月19日10時14分に読売新聞からは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

同病院などによると、女性は手術後、貧血対策などのため、手術中に出た血液をフィルターや遠心分離器に通して不純物を取り除いてから、体内に戻す処置を施されていた。

 

その際、担当医らが、本来使用すべきフィルターよりも目が粗いものを使用。

微細な骨片で肺の血管が詰まり、女性は亡くなった。

「血中の不純物が除去しきれなかった可能性がある」（同病院）という。

 

装置の取り扱い説明書には、「目の細かいものを使用する」と記載されていた。

 

出典

『輸血の際に目が粗いフィルター、女性患者死亡』

https://www.yomiuri.co.jp/national/20181019-OYT1T50048.html　

 

 

 

 

 

2018/10/25 (Thu) 【医療】　療養・健康施設等含む Comment(0)