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                                                       本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。  それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。  本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。        一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。       (旧タイトル;産業安全と事故防止について考える)
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2022313152分にYAHOOニュース(千葉日報)から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

千葉市で昨年10月、救急搬送中の投薬を誤ったため患者が一時、心肺停止状態になった事故で、千葉市消防局は11日、救急救命士の知識不足や医師の不適切な対応が原因とする第三者委員会の報告書を発表した。  

同局によると、昨年10月、食物アレルギーによるアナフィラキシーを起こした若葉区の10代女性を救急車で搬送中、20代男性救急救命士が本来は使用が認められていない心停止患者用の薬剤「アドレナリン」を誤投与。

女性は致死的な不整脈を起こし、一時、心肺停止状態となった。  

事故を受け、市は救急救命の専門家ら外部有識者で第三者委員会を設置し、事故原因を調査。

報告書によると、男性救急救命士は、アナフィラキシー症状を緩和する薬剤「エピペン」がない場合、応急処置としてアドレナリンを投与できると誤認していた。

さらに、報告を受けていた市消防局指令センターの常駐医師も搬送先の医師からの指示だと思い込み、不審に思ったがそのまま放置したことが事故につながったと結論づけた。  

同局は、常駐医師と救急隊の通信をモニタリングする専任職員の配置も検討するなどして再発防止を図るとした。

誤投与された女性は既に退院。

同救急救命士は救急車の乗務を外れているという。

https://news.yahoo.co.jp/articles/74509416264ead0e450f2f205437a4ae814e772f

 

317日付で毎日新聞千葉版からは、救命士と搬送先医師間の会話が主語省略や音声不明瞭で情報が正確に伝わっていなかったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

202110月に食物アレルギーでアナフィラキシー症状を起こした10代女性を救急搬送する際、アドレナリン剤の誤投与により女性が一時心停止の重体に陥った事故で、千葉市は11日、救急救命士と医師の知識不足や理解不足、コミュニケーションエラーを指摘する第三者委員会による調査・検証報告書を公表した。

報告書は、

▽救急救命士の資格を持っていなかった救急隊長のリーダー
 シップの欠如
▽誤投与した救急救命士のアドレナリンに関する知識不足
▽指令センター常駐医師は搬送先の医師が処置を指示した
 ものと都合良く解釈した

ことなどを指摘した。

また、救急救命士と搬送先の医師の間では、主語を省略した会話が音声不明瞭な通話によって交わされ、情報が正確に伝わらず、それぞれが疑問や違和感を持ちながら誰もチェックできていなかったという。

対策として、研修の強化やマニュアル・手順の修正を提言した。

https://mainichi.jp/articles/20220317/ddl/k12/040/192000c

 

(ブログ者コメント)

千葉市が11日に公表したという報告書を探してみたが、見つからなかった。

 

 

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自己紹介:
化学関係の工場で約20年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。

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