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                                                       本ブログでは、産業現場などで最近起きた事故、過去に起きた事故のフォロー報道などの情報を提供しています。  それは、そういった情報が皆さんの職場の安全を考える上でのヒントにでもなればと考えているからであり、また、明日は我が身と気を引き締めることで事故防止が図れるかもしれない・・・・そのように思っているからです。  本ブログは、都度の閲覧以外、ラフな事例データーベースとして使っていただくことも可能です。        一方、安全担当者は環境も担当していることが多いと思いますので、あわせて環境問題に関する情報も提供するようにしています。       (旧タイトル;産業安全と事故防止について考える)
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201524111分に西日本新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

231620分に南日本放送からも、同趣旨の記事がネット配信されていた。

 

3日午前7時20分ごろ、鹿児島市の鹿児島港桜島フェリーターミナルに着岸していた市営桜島フェリー「第十五桜島丸」の発電機用エンジンから出火、乗組員らが消火器で約30分後に消し止めたが、消火作業に当たった1人が煙を吸い込み病院に運ばれた。


市船舶局によると、市営フェリーの火災は初めて。

このフェリーは午前7時半の出港の直前だったが、車両約40台と乗客約40人は船の外に避難して無事だった。


市船舶局によると、第十五桜島丸は1995年に就航。

2日夜から鹿児島港と桜島港を往復運航していたが、直前まで異常は確認されなかったという。

発電機は船内で使う電力用で、鹿児島海保は、エンジンの潤滑油が何らかの原因で噴き出し引火した可能性があるとみている。


この火災で3便が欠航。

市船舶局の大山局長は、「ご心配をお掛けしおわびする。点検、整備を徹底し再発防止に努める」との談話を出した。

 

出典URL

http://www.nishinippon.co.jp/nnp/kagoshima/article/143469

http://www.mbc.co.jp/newsfile/mbc_news_disp.php?ibocd=2015020300007627

 

 

 

 

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2014830日付で朝日新聞新潟版(聞蔵)から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

2012年5月、新潟市中央区のフェリー乗り場に着岸していた佐渡汽船のカーフェリー内で男性(当時79)がトラックに轢かれて死亡した事故で、国の運輸委員会は29日、「佐渡汽船側が車両下方の点検を定めていなかったことが事故につながった可能性がある」とする報告書を公表した。

 

報告書によると、男性にはアルツハイマー型認知症の疑いがあり、車輌陸揚げ作業中に車輌甲板に立ち入り、トラックの下に入っていたため轢かれたと考えられるという。

 

 

 

(ブログ者コメント)

 

「車両下方の点検を定めていなかった」という部分、報告書には、以下のように記載されている。

 

A社が、単独での乗船が船舶の安全運航を損ねる者の輸送に関する対応要領(監視員の配置、付添人の要求等)及び車両の陸揚げ作業時における車両下方の点検要領を定めていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。

 

また事故の経緯が、下記趣旨で記載されていた。

 

男性は佐渡で警察に不審者として通報され、親族が新潟港で出迎える旨を申し出て、佐渡から新潟までの乗船が許可された。

船会社は、警察から男性を引き合わされた際、軽度の認知症であることを伝えられた。

船客長は、男性を職員から見えやすい客室に案内し、船員は船内巡視の際などに男性に注意していた。

しかし入港作業のため、監視を続けられなかったものと考えられる。

 

出典URL

http://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/ship/detail.php?id=4351

 

 

 

 

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第1報以降の主だった報道の、ポイントのみ抜粋転記する。

 

 

424147分 日本経済新聞)

航海士は当時、左舷方向にかじを取ることを意味する「ポート」の指示を出したが、操舵手は「反対の意味に捉えた」と供述した

http://www.nikkei.com/article/DGXNZO70334650U4A420C1CC0000/

 

4252236分 朝日新聞)

似た構造の船を調べた結果、ほとんどの救命ボートが開かなかった。船から脱出するための滑り台も正常に動かなかった

http://www.asahi.com/articles/ASG4T5RKRG4TUHBI01D.html?iref=com_rnavi_arank_nr03

 

43050分 朝日新聞)

○復原力を保つため、検査機関は、船を安定させる「バラスト水」を改修前の約2倍の2030トン積み、貨物量を2437トンから987トンに減らすことを義務づけた。

○田村・海難事故解析センター長は「船の重心が51cmも上がると、復原力に極めて大きな影響が出る」と話す。船は通常、船底にバラスト水を積んで重心を下げている。「上に重い貨物を積み、バラスト水を排出すれば、さらに重心が上がり、頭が重いふらふらの船になる。出港時から、いつ転覆してもおかしくない状態だっただろう」と指摘する。

http://digital.asahi.com/articles/DA3S11111606.html?iref=comkiji_txt_end_s_kjid_DA3S11111606

 

52日 毎日新聞東京版)

1等航海士は、4月15日夜の荷積みの際、「積み過ぎだ」と指摘したが、会社に無視されたと供述している。

他の関係者も、過積載の問題を何回も指摘したが、会社に無視されてきたと供述している。
http://mainichi.jp/shimen/news/20140502ddm002030061000c.html

 

531552分 msn産経ニュース)

乗員らが、救助船に乗り移る直前に作業服を着替えていたことが分かった。一般の乗客を装う目的だった疑いが強い。船長は下着姿で救助船に飛び移ったが、ズボンをわざわざ脱ぎ捨てた疑いがある。

乗員らは沈没前に計7回、運航会社の幹部らと連絡を取り合ったが、乗客退避の話は一度も出なかった。

http://sankei.jp.msn.com/world/news/140503/kor14050315520007-n1.htm

 

551018分 msn産経ニュース)

○甲板にはカプセルに入った救命いかだが備えられ、正常なら、カプセルを海に落とせば中からいかだが飛び出し、甲板に付いたまま水没すれば固定器具が自動的に外れ、いかだが海面に浮き上がる仕組み。

しかし、沈没直後に浮かんだいかだはなかった。
救助活動を行った韓国海洋警察の警察官は、甲板からカプセルを海に落とそうとしたが、固定器具がさび付き、手で外せなかったとメディアに証言。
この警察官は2つのいかだを足で海に蹴落としたが、うち1つは開かなかった。

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/140505/dst14050510180009-n1.htm

 

552348分 msn産経ニュース)

○過積載を隠すため、船のバランスを保つ重しとしてタンクに入れる海水「バラスト水」を安全基準の4分の1強しか積まずに航行していたことが分かった。

○航海前に義務付けられている船舶の安全点検を行わないまま、全ての項目に「良好」と記載した点検報告書を出発地の仁川港の運航管理室に提出していた。

乗員は虚偽の報告書を「慣例的に」作成していたとも供述しており、安全確認がないままの航行が常態化していた疑いが強まっている。

http://sankei.jp.msn.com/world/news/140505/kor14050523480005-n1.htm

 

5886分 読売新聞)

○セ号は事故当時、最大積載量987トンに対し、4倍近い3788トンの貨物や車両を積んでいた。

過積載は昨年3月の仁川済州島航路就航以来、常態化していた。4月16日の事故当日までに241回(片道)運航したうち、約6割の139回で確認された。

http://www.yomiuri.co.jp/world/20140507-OYT1T50136.html

 

510945分 msn産経ニュース)

客室乗務員が沈没直前に無線で「乗客をどうすればいいのか」と操舵室に指示をあおいだのに、操舵室にいた乗員から無視されていたことが分かった。
沈没直前に客室乗務員は乗客の退避が必要だと感じ、繰り返し操舵室に指示を求めていたとみられる。

操舵手は客室乗務員の声が無線機から聞こえていたが何の措置も取られなかったと供述した。客室乗務員も返答はなかったと話している。

http://sankei.jp.msn.com/world/news/140510/kor14051009450004-n1.htm

 

5112242分 msn産経ニュース)

○ことし2月に救命いかだの安全点検を行った整備会社が、実際には全く検査せず、いかだの状態は「良好」とする書類を作成、政府から管理を委託された業界団体に提出していたことが分かった。
救命いかだは、船が建造された20年前に取り付けられ、交換されず使用。固定器具がさびていた上、船体を塗り直した塗料で甲板にくっついて使えなかったとみられている。

船長らは、いかだが使えないことを認識し、発覚を恐れて乗客に退避を命じなかった可能性がある。
 
http://sankei.jp.msn.com/world/news/140511/kor14051122420005-n1.htm

 

 

 

(2014年10月9日 修正1 ;追記)

 

2014107日付の毎日新聞朝刊紙面に、下記趣旨の記事が掲載されていた。

 

韓国検察当局は6日、沈没事故の捜査結果をまとめ、計399人を立件し、うち154人を逮捕したと発表した。

立件されたのは、船長ら乗組員のほか、救助に当たった海洋警察、船の運航会社、船の等級格付け会社など多岐に及ぶ関係者。

 

事故原因については、船の無理な増築や過積載に操舵手のミスが重なったと確認。

事故海域を管轄していた珍島海上交通管制センターの職員も規定通り勤務していなかった上、交信日誌を捏造、監視カメラの録画を削除していた。

 

海洋警察救助艇の船長に対しても、「乗客に対する下船案内、誘導措置を取るべきなのに、何の措置も取らなかったと批判。

事故当日の4月16日の業務日誌には、マイクで下船放送を行い救助艇乗組員に客船内進入を指示したかのように虚偽を記述していたことも明らかにした。

 

 

 

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423144分 時事通信)

積載貨物量が、傾いた場合の復原力が維持される基準の約2倍だったとみられることが22日、分かった。急旋回が直接の事故原因とみられているが、過積載によって、傾斜すると極めて危険な状態なまま航行していた可能性がある。

「復原性」は、船が傾きに持ちこたえ、元の姿勢に戻れる能力。韓国の船舶等級格付け会社は、セウォル号が日本から売却され、改修がほぼ終わった13年1月に、検査を実施した。事故当時の積載貨物量は約2000トンと推定されているが、検査では、復原力を維持するための上限は987トンと評価されていた。

http://www.jiji.com/jc/c?g=int_30&k=2014042200885

 

423823分 中央日報日本語版)

真っ先に脱出した船員は無線機を持っていた。合同捜査本部は、この無線機を通じて船員同士が状況を共有しながら脱出を図ったことについて捜査している。

http://japanese.joins.com/article/507/184507.html?servcode=400&sectcode=430

 

4231530分 中央日報日本語版)

セウォル号では甲板上のコンテナをきちんと固縛していなかった。コンテナの下の穴に「ラッシングバー」を掛けて甲板に固定するべきだが、船会社はこれを一部のみ確保している。下のコンテナと上のコンテナを固定する装備の「コーン(固定ピン)」もなかった。
 
荷物を積む順序と配置も問題だった。重量を区分せず船積みした。船舶は荷物の重さを計算し、左右の均衡を保たなければならない。そうしなければ片方に傾く。航海士は「貨物のため出港前に船が傾けば便法を動員した」と語った。貨物の船積み状態や安全を点検する1等航海士が平衡水をあらかじめ調節する方法を通じてだ。
 
平衡水は運航中に潮流などで船が傾く場合、均衡を保つために、船舶の下部左右のタンクにためておく水だ。この航海士は「平衡水をあらかじめ調節すれば、緊急時にきちんと対応できない」と述べた。

http://japanese.joins.com/article/539/184539.html

 

4231940分 J-CASTニュース)

 セウォル号の最大積載量は3794トン。運行会社によると、事故当時は合計3608トンの車両と貨物を積んでいた。
見た目の積載量は100トンほど少ないが、報告外の貨物やコンテナが積み込まれていたことが判明しており、通常の「3倍」もオーバーしていたとの報道もある。積み荷は出港間際まで運び込まれていたとされ、しっかり固定しないまま港を出てしまったとされる。

○船長は1年の契約社員で年収は他社の6070%。「船舶職」と呼ばれる船長や航海士、操舵手、機関士らは15人中9人が契約社員だった。

http://www.j-cast.com/2014/04/23203042.html

 

4232327分 読売新聞)

乗客乗員476人のうち死者は157人、145人が行方不明。

同社が今月1日付で作成した「修理申請書」に、操舵機の電源部分などの不具合が記載されていたが、実際には修理しなかった。

http://www.yomiuri.co.jp/world/20140423-OYT1T50200.html?from=ycont_top_txt

 

424022分 msn産経ニュース)

船長をはじめ、操船を担当する全船員が団体で操舵室や機関室に集まり、乗客より先に脱出した。

http://sankei.jp.msn.com/world/news/140424/kor14042400220001-n1.htm

 

 

 

(ブログ者コメント)

 

○外国の事故は、原則、本ブログの掲載対象外だが、この事例には数多くの教訓が含まれているので、掲載した。

 

○日ごと新しい情報が報道されているが、ひとまず現時点までの情報を掲載する。

 

○事故が起きる理由、メカニズムがドミノ理論で説明されることがあるが、今回の事故も、その理論で説明できるような気がする。

もし説明できるとすれば、どのドミノを取り除くのが最も容易かつ効果的だったのか?

ブログ者は、その点を考え中だ。

 

 

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情報が多すぎるため、主だった報道のポイントのみ抜粋転記する。

 

 

417112分 朝日新聞)

○韓国の旅客船セウル号(6825トン)が16日朝、珍島付近で沈没した。

○霧のため3時間遅れて出発。急いでいたとの指摘もある。

http://www.asahi.com/articles/ASG4J3525G4JUHBI00M.html

 

4171131分 msn産経ニュース)

○船は平成6年6月から24年9月まで鹿児島や沖縄を結ぶ定期船として航行していた。

○24年10月に韓国に売却され、整備後、25年3月から韓国で就航した。

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/140417/dst14041711310006-n1.htm

 

4181455分 毎日新聞)

○船は事故直前に直角に近い異常な角度で進路を右に変えていた。急激な針路変更によって積み荷が崩れ、船のバランスが崩れたことが事故につながった可能性がある。

○船は日本から購入後、3階から5階の一部が増設された。建造時より重心が高くなっており、バランスを失いやすくなっていた可能性がある。

乗員から適切な避難指示がなかったとの指摘が多い。救出された乗客の多くは「その場でじっとしているように」と放送があったと話している。

○乗客の多くが行方不明になる一方で、乗員は過半数が救出された。船長(60)が下船命令を下さないまま脱出していた疑いがある。

http://mainichi.jp/select/news/20140418k0000m030148000c.html

 

4191138分 読売新聞)

船長は、乗客に客室にとどまるよう船内放送した理由について、「潮の流れが速く、水温も低い。救助船も来ておらず、周囲に漁船や協力船もいなかった」と述べた。

○操舵手は、船が横転直前に急旋回した理由について、「私が失敗した部分もあるが、いつもより随分速くかじが回った」と語った。

○3等航海士は、「ほとんど全速力で航行したまま、方向を転換した。操舵装置がぐるっと回り、船がバランスを失い、統制不能状態に陥った」と供述した。当時の船の速度は19ノット(時速約35km)だった。

http://www.yomiuri.co.jp/world/20140419-OYT1T50071.html

 

420831分 読売新聞)

逮捕された3等航海士の女は、現場航路を初めて操船した。

○現場付近の操船は通常、1等航海士らが担当しているが、出発が霧の影響で遅れたため乗員の勤務時間がずれ、3等航海士が操船した。

http://www.yomiuri.co.jp/world/20140419-OYT1T50136.html

 

4201810分 朝鮮日報)

出航前報告書では一般貨物657トン、車150台を積載したとなっていたが、事故後の発表資料によると、貨物は1157トン、車は180台だった。

また、船首に10個余りのコンテナが積まれたことが、沈没当時の映像で確認された。

会社は運航管理規定に基づき、10日ごとに消火訓練、人命救助などの海上安全訓練を実施しなければならないが、ほとんど履行していなかった。

http://www.chosunonline.com/site/data/html_dir/2014/04/20/2014042001565.html

 

4212229分 msn産経ニュース)

現場は韓国でも有数の潮流の速い海域で、その難所を経験1年余りという3等航海士が操船していた。「未熟な操船技術」が急旋回に至った可能性が高い。

http://sankei.jp.msn.com/world/news/140421/kor14042122290014-n1.htm

 

42250分 朝日新聞)

○乗員29人のうち運航に直接携わる船長や航海士ら「船舶職」の15人は全員救助された。

http://digital.asahi.com/articles/DA3S11097463.html?iref=comkiji_txt_end_s_kjid_DA3S11097463

 

4221749分 中央日報日本語版)

当時現場でセウォル号が沈んでいく間、海洋警察の艦艇・ヘリコプターだけでなく、大小の船が出動し、救助態勢に入っていた。セウォル号の船長(69)が乗客にすぐに「船から離れろ」とさえ伝えていれば、多くの生命を救うことができたということだ。

http://japanese.joins.com/article/502/184502.html?servcode=400&sectcode=430&cloc=jp|article|ranking_news

 

4222133分 読売新聞)

船舶自動識別装置(AIS)の記録によると、によるとセ号は約45度右に針路を変えた後、弧を描くように船体を横にしながら北上していた。

○客室の増改築の結果、重心が51センチ上がって復原力が大幅に低下していた。

○1等航海士らは「船自体の復原力が余りにもなかった」「船が傾いた直後、復原を試みたが(船体を安定させる重りの)バラスト水の装置が作動しなかった」と述べた。

http://www.yomiuri.co.jp/world/20140422-OYT1T50165.html

 

 

 

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2013725日付で朝日新聞新潟全県版(聞蔵)から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

24日午前0時40分ごろ、新潟西港に停泊中の佐渡汽船のカーフェリーおけさ丸(5862トン)から「船内のタンクに移送中の廃油があふれた」との通報が海保にあった。

 

数10~100ℓ程度の油が港内に流れたとみられ、同社は午前6時すぎから4隻の作業船などを出し、午後3時すぎに回収を終えた。

 

海保などによると、23日午後10時20分ごろ、船内の廃油を陸揚げするため、乗組員が船外に運べる円筒形の排出油タンク(4800ℓ)にポンプで油を移していた。

乗組員がタンクを離れて約1時間20分後に戻ると、タンクから油があふれ、船の排水口から海へ流れていた。

 

油は、おけさ丸が泊まっていた万代島フェリーターミナルから信濃川河口付近まで、約3kmの間に流れた。

 

 

 

 

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20134231831分にMBC NEWSから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

21日、桜島フェリーが桜島港の岸壁に衝突した事故で鹿児島市船舶局は、ブレーキの役割を果たすプロペラのモーターにつながる配線が溶けていたためプロペラが動かなかったことが事故の原因であると発表した。

 

この事故は、21日午前7時頃桜島フェリーの「桜島丸」がブレーキの役割を果たすプロペラが作動せず桜島港の岸壁に衝突したもの。
「桜島丸」は、ディーゼル発電機でプロペラのモーターを動かしており、鹿児島市船舶局はモーターの回転を制御するインバーターのボルトの締め付けが不足していたため火花が発生して熱を持ち、配線が溶けていたと23日発表した。

 

桜島丸は2011年3月の就航以来12回に渡って今回の事故の原因となったインバーターでトラブルを示すアラームが誤って鳴っていたことから、先週、メーカーがインバーターを交換した。
しかし、作業の際にインバーターと変圧器をつなぐ配線のボルトの締め付けが不足したものとみられている。

 

インバーターの交換作業を行った大洋電機の金森取締役は「今回の事故は人為的なミスであり原因究明をしてチェック体制を強化したい」とコメントしている。

 

鹿児島市船舶局では、配線を修理した後試運転などを経て、桜島丸の運航を再開する方針。

出典URL

http://www.mbc.co.jp/newsfile/mbc_news_disp.php?ibocd=00243029_20130423


また424日付で毎日新聞鹿児島版から、若干ニュアンスの異なる下記趣旨の記事がネット配信されていた。

市によると、メーカーが今月15、16日、桜島丸のモーターの回転数を制御するインバーター内の部品を交換した。
その際、固定ボルトの締め付けが足りず、そこから過熱。発電機からモーターやプロペラに電力を供給する配線を溶かして断線させたらしい。

桜島丸は11年3月、市が初導入した電気推進船。
今後、市は部品交換の際、職員を立ち会わせるなどして、再発防止に努める方針。

出典URL

http://mainichi.jp/area/kagoshima/news/20130424ddlk46040557000c.html





(2014年3月18日 修正1 ;追記)

 

2014314日付で朝日新聞鹿児島全県版(聞蔵)から、船長が書類送検されたという、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

鹿児島海上保安部は13日、船長の男性を業務上過失往来危険の疑いで書類送検した。

 

船長は、プロペラに異変を感じながら出港して事故を起こし、業務上の注意義務を怠った疑いがある。

「運航ダイヤを優先させてしまった」と、容疑を認めているという。

 

 

 

 

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2013年1月21日22時52分にNHK札幌から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

 

21日午後7時半すぎ、函館港で、青森に向かう青函フェリー「あさかぜ21」に燃料を給油している最中に燃料の重油が漏れて海に流れたと、フェリーの乗組員から海保に通報があった。
海保によると、漏れた重油は、海面にタテおよそ100m、ヨコおよそ50mにわたって広がっているという。


重油は、燃料タンクの空気を逃がす管から漏れていて、海保では、決められた量より多く燃料を入れ過ぎたのが原因ではないかとみている。


いまのところ漁業などへの影響は見られないというが、現場ではオイルフェンスを張って重油が広がるのを防ぐとともに、回収作業が進められている。
この影響で青函フェリーは、函館と青森を結ぶ1往復2便が欠航になった。
    
        

出典URL
http://www3.nhk.or.jp/sapporo-news/20130121/7ff25ab2ec69f0aec52f4041f3da3aef.html

 

 

一方、1月22日11時9分にmsn産経ニュースからは、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

 

バルブの操作ミスが原因とみられる。

 

 

出典URL

http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/130122/dst13012211090002-n1.htm

 

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2012年11月11日20時32分に朝日新聞から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
11日午後2時15分ごろ、苫小牧市の苫小牧西港フェリーターミナルで、停泊中のフェリーの貨物室で下船する車を誘導していたフェリー会社社員の男性(59)が背後からバックしてきたトレーラーに轢かれた。男性は全身を強く打ち、まもなく死亡した。

警察などによると、トレーラーは運転席のある車両と貨物を載せる車両とをつなげる作業をしていたが、運転席のある車両が男性をはねたという。
警察が事故原因を調べている。


出典URL
http://www.asahi.com/national/update/1111/TKY201211110313.html
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20116181841分に読売新聞から、19132分にmsn産経ニュースから、下記趣旨の記事がネット配信されていた。
 
18日午前9時10分頃、高松市沖の瀬戸内海で、フェリーに乗船していたトラック運転手の男性(42)が海に転落した。
男性は持っていた携帯で118番通報し、海保から連絡を受けたフェリーが現場に戻り、約20分後に救助した。
携帯は防水型で、男性は低体温症で病院に搬送されたが、命に別条はないという。
海保の発表によると、男性は船酔いでもどしそうになり甲板に出て身を乗り出していて、誤って手すり(高さ1・2m)を越えて約5m下の海に転落。直後に携帯で「泳げず、救命胴衣もない。携帯もいつまで通話できるか分からない」と救助を要請したという。
フェリーが現場に戻った時、男性は何とか浮いている状態だった。
海保は「海面で体を動かさず、冷静に対応したのが幸いした。防水型の携帯を持っていたことも功を奏した」としている。
 
 
(ブログ者コメント)
 
□この男性、よくぞ「118番」を知っていたものだ。なぜ知っていたのか?そこが知りたい。
□19日17時半すぎのテレビ朝日のニュースで、この事故を取り上げていたが、「携帯は防水ではありませんでしたが・・・」と言っていた。
救助したフェリー乗組員へのインタビュー映像も流れていたので、しっかり取材してる筈。はて、どちらが正であろうか?
テレ朝からは、19日0時6分に以下の記事がネット配信されていたが、そこには「防水」とも「防水でない」とも書かれていない。



 
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魚田慎二
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自己紹介:
化学関係の工場で約20年、安全基準の制定、安全活動の推進、事故原因の究明と再発防止策立案などを担当しました。
その間、ずっと奥歯に挟まっていたのは、他社の事故情報がほとんど耳に入ってこなかったことです。
そこで退職を機に、有り余る時間を有効に使うべく、全国各地でどのような事故が起きているか本ブログで情報提供することにしました。
また同時に、安全に関する最近の情報なども提供することにしました。

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