2024年9月2日 広島市のクリニックでと消毒用の次亜塩素酸ソーダ補充時に透析機器洗浄用の酢酸容器に間違って入れたため？塩素発生、7人軽症2人中等症、補充手順に誤りがあった模様

2024年9月3日5時51分にYAHOOニュース（日テレＮＥＷＳ２４）から、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

2日朝、広島市のクリニックで異臭が発生し、患者とスタッフ9人が病院に搬送されたほか、約140人が避難しました。

異臭の原因について夕方、クリニック側が説明しました。

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平和記念公園からもほど近い、広島市の中心部。

現場となったクリニックには多くの消防隊員や警察官らが駆けつけていました。

当時クリニックにいた人 ：
「『避難してください』って、非常階段を使って誘導してくれた。ちょっとにおいがあるって感じた人もいたみたい」

 隣接する病院にいた人 ：
「何事が起こったんかなと。息・のどが苦しいとかいうのは聞きました」

通報があったのは、2日午前9時半ごろ。

職員（通報） ：
「薬剤を混ぜたので、塩素のようなものが発生したかもしれない」

異臭騒ぎが起きたのは、透析治療などを行う「Nクリニック」。

患者2人、スタッフ7人が、のどの痛みなどを訴え、別の病院に入院しました。

全員意識があり、重症ではないということですが、クリニックにいた140人全員が隣接する病院に避難する事態に。

この日の夕方、クリニック側が会見を行いました。

医療法人A会　土谷理事長 :
「ご迷惑をおけしましたこと、深くお詫（わ）びをいたします」
「異臭の原因は透析装置を消毒する消毒剤の補充に誤りがあった。次亜塩素酸ナトリウムと酢酸が反応したと考えています」

消毒剤を補充する際に「次亜塩素酸ナトリウム」と「酢酸」が混ざり、「塩素ガス」が発生した可能性があるといいます。

吸うと息苦しくなるなどの中毒症状が引き起こされることもある「塩素ガス」。

消防の調査で、塩素に近いものが現場で検知されたことも明らかに。

Ｑ.2種類の液を混ぜて消毒するのは普段と違う？

Ｎクリニック　森石院長 ：
「間違えて混入してはいけない。手順を間違えたんだろうと考えています。
近い場所にはあるが、明らかに容器は違うと確認している」

補充作業は普段から1人で行っていて、2日は10年以上勤務しているスタッフ1人が担当。

そのスタッフも入院したといいます。

化学物質に詳しい専門家は…

長岡技術科学大学　斎藤秀俊教授 ：
「量を少し間違えた程度で、反応が一気に進むようなものではない。（次亜塩素酸ナトリウムに）酢酸を大量に入れてしまったのかなと推測できる」

また、「塩素ガス」の発生は家庭内でも起こりうるため、注意が必要だと指摘します。

斎藤教授 ：
「例えば次亜塩素酸ナトリウム、 漂白剤なんかの容器には『混ぜるな危険』というふうに、でかく書いてあるんですね。絶対に混ぜて使わないというのが、家庭内の事故を防止するための1番のやり方」

（9月2日放送『news zero』より）

https://news.yahoo.co.jp/articles/04849cde83bfd0aeff3ff2c62b079cd01a6422c4　

 

9月2日17時23分にＦＮＮ　ＰＲＩＭＥ（テレビ新広島）からは、酢酸は透析機器の洗浄に使うものだったなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

市の保健所によりますと、クリニックでは透析治療を行っていて、透析機器の洗浄に使う酢酸と消毒に使う次亜塩素酸を誤って混ぜたということです。

https://www.fnn.jp/articles/-/752830　　　

 

9月2日19時54分に日本経済新聞からは、消毒剤の補充の手順に誤りがあった、9人のうち2人は中等症、建物内で塩素が検出されたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

記者会見を開いた医療法人の土谷理事長は、「透析装置を消毒する消毒剤の補充の手順に誤りがあった」と説明。

酢酸と次亜塩素酸ナトリウムが混ざり、ガスが発生したとした。

9人のうち、透析を受けに来た患者2人を含む7人が軽症、補充をしていた職員ら2人が中等症という。当

時、クリニックにいた計約140人が全員避難。

透析を受けられなくなった患者の一部も病院で処置を受け、経過観察のため入院した。

消防は建物内で塩素ガスを検出。

広島県警はクリニック内を現場検証し、詳しい原因や経緯を調べる。

〔共同〕

https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUE023AH0S4A900C2000000/

 

 

9月2日17時54分にＮＨＫ広島からは、４階の機械室で臨床工学技士が消毒液補充作業をしていたなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

このクリニックは透析治療などを専門に行っていて、警察によりますと、建物の４階でクリニックのスタッフが透析の機械を消毒する薬品を誤って混ぜ、有毒なガスが発生したとみられるということです。

・・・

理事長らによりますと、透析治療を行っている４階の機械室で、臨床工学技士が透析機械の消毒液を補充する作業を行っていたということです。
https://www3.nhk.or.jp/hiroshima-news/20240902/4000026876.html　

 

9月3日18時0分にYAHOOニュース（テレビ新広島）からは、酸性の薬剤は透析液中のカルシウムが配管に付着したのを除去、塩素系の薬剤は患者の血から出たタンパク質が付着したのを溶かすために使用している、塩素ガス発生抑制剤メーカーでは今回の事故を受け問い合わせが急増しているなど、下記趣旨の記事がネット配信されていた。

・・・

取材班は広島市内にある透析クリニックを訪ねました。

Ｑ：こちらの部屋はどういった部屋？

【どい腎臓内科透析クリニック・里　臨床工学技士】
「水道水を処理して綺麗な水をつくって透析液にかえる部屋」

その部屋の中に少し距離を離して置かれているのが「酸性」の液体と「塩素系」の液体です。

【里 臨床工学技士】
「（それぞれ別々に）タンクから吸い上げられて２００倍程度に希釈して透析装置に流れていく」

実は、透析クリニックにとって酸性と塩素系の液体は、洗浄や消毒などのために”欠かせないもの”だといいます。

【里 臨床工学技士】
「酸性の薬剤は透析液にカルシウムが入っているので、配管に蓄積したカルシウムを除去するために使用している。塩素系のほうはタンパク質汚れに強いので、配管に患者様の血液から出たたんぱく質などが付着するので溶かすために塩素系の薬剤を使用している」

そして１日およそ２リットルほど使用し、週に１回程度補充をしますが、こちらのクリニックでは常に２人体制で行っています。

「補充をします。酸性タイプです」
「酸性タイプです」

換気扇の作動確認や防護服、メガネなどを装着し、声を掛け合いながら進める作業…。

【野川アナ】
「箱に入った液体をタンクに詰め替えています」

そして、詰め替え終わり蓋を閉めた後も…。

「液漏れありません」

【野川アナ】
「こぼれた液体がないかということも、二人で声を掛け合って確認をしました」

万が一混ざってしまった際の対応について聞いてみると…。

【里 臨床工学技士】
「すぐに排水する。施設の外に中和槽がありますので、薬剤が中和されて無毒化されて排出される」

【野川アナ】
「中和槽がこの病院の外にあるこちらで中和されて下水に流されるということです」

透析に”欠かせない”だけに、その危険性を理解し対策を講じた取り扱いが重要となる２つの液体。

これは実際に「塩素ガス」の発生を再現した映像です。

塩素ガスは猛毒で発生させないことが第一ですが、万が一発生してしまった際に、その発生を速やかに停止させる「抑制剤」の製造メーカーでは、今回の事故を受けて、全国の病院などからこれまでにないほど問い合わせが急増しているということです。

（スタジオ）

補充という作業は決して難しいものではなく、”慣れ”や”不注意”によるヒューマンエラーをいかに防ぐかが大切だと現場の方々はおっしゃっていましたが、ヒューマンエラーのほかに怖いというのが地震だということなんです。

きょう伺ったクリニックでは、万が一強い揺れが来た時に、少しでもタンクからこぼれるリスクを減らすため、固定ではなくキャスターをタンクの下につけているということでした。

また、補充の仕方についても、何か業界で統一したガイドラインなどがあるわけではないそうで、今後、今回のことを受けて業界団体などが動き出すのかどうなのか、といったところも気になるところです。

https://news.yahoo.co.jp/articles/60f725f53698ec7dec6f823ea647cf5de1c03eff

 

（ブログ者コメント）

理事長から「補充の手順に誤りがあった」と説明された件、マニュアルが間違っていたということだろうか？
それともマニュアル通りに行わなかったということだろうか？
調べた範囲では、その点に言及した報道は見つからなかった。

 

 

 

2024/09/11 (Wed) 【混触】　薬品廃棄時・次亜ｿｰﾀﾞ等 Comment(0)